15 利尿药

null利尿药*利尿药(Diuretics) 第15章 利尿药和脱水药 第一节 利尿药*第15章 利尿药和脱水药 第一节 利尿药 利尿药 肾脏功能 使排Na+、Cl-、H2O ，尿量  消除水肿。 心 水肿 肝 肾 疾病 水、钠潴留 C间液 内分泌 null按效能和作用部位分为五类*按效能和作用部位分为五类二 利尿药作用的生理基础*二 利尿药作用的生理基础 尿的生成 肾小球滤过 过程包括 肾小管、集合管的重吸收 肾小管、集合管的分泌 利尿药主要是影响肾小管的重吸收功能 达到利尿作用的。 如图所示： null*1.肾小球的滤过 正常人原尿约180L/日，而终尿约1.5L/日。仅有1%排出体外。 2.肾小管、集合管的重吸收—利尿药作用强度与此部位有密切关系 null*1）近曲小管： 成分：可重吸收85%NaHCO3、40%NaCl以及葡萄糖、氨基酸等。60%的水被重吸收以维持近曲小管的等渗。 交换方式：Na+-K+-ATP泵（基侧质膜）和H+-Na+交换子（顶质膜）。 步骤：细胞内的H2CO3被碳酸酐酶催化水解成H+和HCO-→ H+用于H+/Na+交换→ 管腔中的Na+被重吸收入细胞→ 水被重吸收。 nullnull*2）髓袢降支和升支细段 透水不透钠 3）髓袢升支粗段髓质部和皮质部 透钠不透水 此段有二种功能 稀释功能 浓缩功能 null*成分：重吸收35%的NaCl，以及Ca2+和Mg2+。 交换方式：Na+-K+-2Cl-同向转运子（管腔膜）和Na+-K+ ATP泵（基侧质膜） 步骤：管腔膜的Na+-K+-2Cl-同向转运子把Na+、K+、2Cl-由管腔转运到细胞内→基侧质膜的Na+-K+ ATP泵把胞内的Na+转运到髓质间质，伴随Na+的重吸收，Mg2+和Ca2+也被重吸收到髓质间质 尿液稀释，而且重吸收的Na+与尿素一起维持髓质高渗→尿液流经集合管时，在ADH调节下，水被重吸收 尿液浓缩。 nullnull* 4)远曲小管： 透钠不透水 成分：约10%的NaCl被重吸收，分泌NH4+ 。 交换方式：Na+-K+ ATP泵（基侧质膜）及Na+-Cl-同向转运子（管腔膜）。 步骤：NaCl由Na+-Cl-同向转运子由管腔运送到细胞内→通过Na+-K+ ATP泵主动转运到细胞间质。由于这段相对不通透水→尿液进一步稀释。 null*5）集合管 成分：2-5%NaCl被重吸收。分泌K+、H+。 交换方式：K+通道和Na+通道（顶质膜，管腔膜）， Na+-K+ ATP酶（基侧质膜） 步骤：醛固酮与胞浆R形成复合物→ K+和Na+通道活性↑ →K+分泌入管腔，Na+重吸收进入细胞内（排钾保钠）→ Na+-K+ ATP酶将细胞内Na+ 转运进入血液循环。 三、常用利尿药 （一）袢利尿药（高效能利尿药）*三、常用利尿药 （一）袢利尿药（高效能利尿药）呋塞米（速尿、呋苯胺酸）、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼 利尿作用特点：迅速、强大、维持时间短null*抑制髓袢升支粗段的管腔膜侧的Na+-K+-2Cl-同向转运子→ NaCl重吸收↓→原尿中的Na+、Cl-浓度↑→肾脏对尿的稀释功能和集合管的浓缩功能↓→水的重吸收↓→利尿，也可使Ca2+、Mg2+排出增加 利尿→肾素和醛固酮分泌↑→Na+-K+交换，使K+排出增加。 扩张肾血管：可降低肾血管阻力，增加肾血流量和改变肾皮内血流分布。（一）药理作用及作用机制null*null*（二）用途： 1、严重水肿 其它利尿药无效的水肿。 2、急性肺水肿和脑水肿，特适合合并心衰者 1）扩张小A 外周阻力 回心血量 消除肺水肿 2）利尿 血容量 血液浓缩→渗透压↑ 消除脑水肿 3、高血钾、高血钙症：呋塞米+iv.生理盐水 null*4、防治急慢性肾功能衰竭 药物作用 扩张血管 利尿 肾皮质血流量 冲洗阻塞的肾小管 防止肾小管萎缩和坏死 5、加速药物排泄 用于某些药物（巴比妥类、水杨酸类等）急性中毒。 呋塞米+10%葡萄糖溶液。 6、高钙血症null**1、水、电解质紊乱 可出现低血容量、低血Na+、低血K+、低血Mg2+、高血氨、低血Cl-性碱血症。 防治：补钾或加服留钾利尿药。 *2、耳毒性 机理：药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而损伤耳蜗管基底膜毛细胞。 速尿—听力下降可恢复 利尿酸—听力下降不可逆 ！临床不应与链霉素合用。（三）不良反应null*3、高尿酸血症，诱发痛风。 4、胃肠道反应：恶心、呕吐 5、其他：WBC、PLT减少，过敏反应等。 （二）噻嗪类利尿药 （中效利尿药）*（二）噻嗪类利尿药 （中效利尿药）利尿作用从弱到强的顺序依次为： 氯噻嗪 < 氢氯噻嗪null*（一）药理作用、作用机制与用途： 1、利尿作用： 特点：温和持久。 增加尿量及尿中的Na+、Cl-、K+和HCO3-排出。 减少Ca2+排出。null作用机理: 1) 抑制远曲小管近端管腔膜侧的Na+-Cl-同向转运子→抑制Na+和Cl-的重吸收→ 抑制水的重吸收→ 利尿。 2）抑制碳酸酐酶作用→H+分泌↓→K+-Na+交换↑ → 使k+排出↑,HCO3-排出↑ 。 null*临床应用： 各型水肿，对心性水肿有良效，为轻、中度心性水肿的首选利尿药。 高血压病：是重要的抗高血压药物，也作为基础降压药。 特发性高钙尿症和肾结石。 null*null*2、抗利尿作用： 机理：排钠增加，降低血钠，使口渴感减轻，饮水减少，尿量减少。 应用：肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。 null*（二）不良反应及防治： 1、电解质紊乱： 如低血K+、低血钠、低血镁、低氯性碱血症。 可出现全身无力，腹胀，心律失常---缺钾。 应补K+或通过合用保钾利尿药来防治。 2、高尿酸血症 诱发痛风 3、代谢变化 降低糖耐量，导致高血糖和高脂血症（甘油三酯、LDL，HDL↓）。 4、过敏 皮炎、粒细胞减少、血小板减少等 （三）保钾利尿药*（三）保钾利尿药1、螺内酯（spironolactone，安体舒通） 化构与醛固酮相似，系人工合成的醛固酮拮抗剂。 作用特点：较弱、缓慢、持久。 药理作用和作用机制：竟争远曲小管远端和集合管醛固酮受体→抑制K+和Na+通道活性→减少K+分泌入管腔和Na+重吸收进入细胞内→增加水的排出→利尿作用。null*其作用强度决定于醛固酮对肾脏影响程度。正如： 阿狄森氏症 实验动物肾上腺切除 无醛固酮分泌 给予药物后无利尿作用 但当水肿患者伴有高醛固酮血症时利尿作用较显著。null* 应用： 醛固酮增高的顽固性水肿，如肝硬化腹水和肾性水肿。常与噻嗪类合用，即可增强利尿作用，又可预防低血K+。 充血性心力衰竭 不良反应： 较少见，但因类似激素作用，可引起激素样反应。如女性面部多毛，男性乳腺发育等。 长期应用可引起高血K+，故高血K+者禁用。null*2、氨苯喋啶、阿米洛利--利尿作用与醛固酮无关 药理作用和作用机理：直接抑制远曲小管远端和集合管K+通道和Na+通道→ Na+-K+交换↓ →利尿。 作用特点：起效快、维持时间短、作用弱。 对切除肾上腺的动物仍有利尿作用 临床应用：常与排K+利尿药合用治疗顽固水肿，增强疗效，防止低血K+。null*null*3、乙酰唑胺（acetazolamide) 药理作用及作用机制： 乙酰唑胺抑制近曲小管碳酸酐酶→ H+生成↓ → H+-Na+交换↓ → Na+重吸收↓ →水的重吸收↓ →利尿（弱） 应用：主要用于青光眼，可使房水生成减少，降低眼内压。null*第2节 渗透性利尿药（脱水药）*第2节 渗透性利尿药（脱水药）1、提高血液的渗透压---发挥组织脱水作用。 2、提高尿液的渗透压---利尿作用。利尿作用不强，临床主要用于脑水肿，青光眼以及预防急性肾衰等。 代表药物：甘露醇（mannitol） null*药理作用： 1）脱水，iv.20%(高渗)后，使血浆渗透压 →组织水吸回血液 脱水 脑内压 眼内压 应用：治疗脑水肿、降低颅内压安全而有效地首选药物。也可用于青光眼急性发作和病人术前应用以降低眼内压。null* 使原尿渗透压 近曲小管水重吸收 2）利尿 间接抑制Na+-K+-2Cl-同向转运子→抑制NaCl重吸收→降低髓质高渗区的渗透压→使集合管对水重吸收 应用：由于利尿作用可使肾小管得以充盈，防止肾小管坏死，故可预防急性肾功能衰竭的发生。null*不良反应： 少见，注射过快可引起一过性头痛、眩晕、畏寒和视力模糊。 因可增加循环血量而增加心脏负荷。 慢性心功能不全者、活动性颅内出血者禁用。null*null*null*本章学习要点 1.了解尿液是如何形成的，肾脏对尿液的浓缩和稀释过程，利尿药的分类； 2.熟悉各类利尿药的作用部位、作用机制及不良反应； 3.掌握呋塞米、噻嗪类、螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利及甘露醇的作用、作用原理、临床应用及不良反应。 思考题*思考题试述利尿药的分类和作用部位，各类的代表药。 利尿药的作用强弱与其作用部位有何关系？ 利尿药对电解质的排泄有何影响？ 试述呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯的作用机理、临床应用及不良反应。 简述脱水药的临床应用及不良反应。预 习预 习抗高血压药 抗心绞痛药及抗动脉粥样硬化药