对中国模式的护理专科化发展之路的探讨

21中国护理管理 2007年8月15日 第7卷 第8期 中国护理管理 特别策划·香港“护理新动向”国际会议专题 Special Planning Chinese Nursing Management 2007年6月在香港举行的“护理 新动向国际学术会议”上，新加坡的 Premarani Kannusamy博士、美国的 Rosemary Goodyear博士、英国的 Anna Boon女士以高级临床护理为主 题，分别介绍了各自的工作和经验。 在聆听这些演讲和阅读其文稿的时 候，感到其中有许多经验值得学习 和借鉴，同时，也感到由于各国各地 区的社会背景和卫生服务体系不同， 因而“高级临床护理”的发展情形各 异。如何从中国的国情、中国社会对 护理服务的需求出发，有选择地学 习和借鉴，探索中国模式的护理专 科化/高级临床护理发展之路，是我 们必须思考的问题。 1 根据各国的卫生服务需求发展高 级临床护理 高级临床护理是相对于普通的、 常规的临床护理工作而言，是对传 统的护理工作范畴的拓展和延伸。 在此需要说明两点，一是关于“临 床”的概念：广义的“临床”泛指所 有的为服务对象提供直接医疗护理 服务的场所，包括医院、诊所、养护 机构、社区、家庭、工厂、学校等[1]; 二是关于“护理工作范畴”的概念： 由于各国临床医务人员的分工不同， 特别是医生和护士的工作内容差异 很大，因此各国护理工作的范畴缺 乏可比性，提示拓展和延伸护理工 作范畴必须考虑各国卫生服务系统 的特点和社会需求。国际护士会 （International Council of Nurses，ICN） 认为，高级临床护士（advanced practice nurse，APN）的实践范畴和 特点取决于他（她）获得执业资格并 从事执业活动的国家或地区的需要。 Goodyear开设APN管理的诊所 （APN-Managed Clinic），Boon开设 APN管理的“当日门诊”，均是护理 专业对当地卫生服务需求的积极回 应。 护理工作范畴的拓展和延伸是 否成功，至少与几个因素密切相关： 一是应重视做好普通的、常规的临 床护理工作，这是开展高级临床护 对中国模式的护理专科化发展之路的探讨 ◆尤黎明 基金项目：美国中华医学基金会资助项目（98-692） 作者单位：中山大学护理学院，510089 广东省广州市 [摘 要] 文章结合在香港“护理新动向国际学术会议”以高级临床护理为主题 的3个演讲，对如何从中国的社会需求出发，有选择地学习和借鉴国外的经验，探 索中国模式的护理专科化/高级临床护理发展之路提出几点思考：①从各国的卫生 服务系统的特点和社会需求出发，把握高级临床护理的发展方向，并认识这一发展 过程的长期性。②根据我国卫生保健专业人才的构成和卫生服务系统的特点，建议 我国高级临床护理的发展应以临床护理专科化为主。③在专科护士教育中，充分认 识办学主体、课程内涵的重要性，以保证人才培养的质量，促进专科护理事业健康 发展。 [关键词] 高级临床护理；护理专科化；专科护士 A discussion on the development of advanced nursing practice in China: Special- ization in nursing / YOU Liming // School of Nursing, Sun Yat-sen University, Guangzhou, 510089, China/// Chinese Nursing Management-2007, 7(8): 21-23 [Abstract] Based on a discussion on the development of advanced nursing prac- tice in foreign countries, the author propose that there are something to learn from other countries, while the development of advanced nursing practice in China should con- sider the composition of healthcare personnel in China, the characteristics of the healthcare system and the healthcare needs of the society. Among the advanced nursing roles, currently in China, the priority should be given to the promotion of professionalization and specialization in nursing practice. It is important to ensure the quality of the educa- tional programs for clinical nurse specialist. [Key words] advanced nursing practice, specialization in nursing, clinical nurse specialist 尤黎明：中山大学护理学院院长、教授， 护理学硕士，毕业于澳大利亚巴腊德大 学，硕士生导师。全国高等医学教育学会 护理教育分会副理事长、卫生部护理专 业教材评审委员会副主任委员、教育部 高等学校护理学专业教学指导委员会委 员。卫生部规划教材《内科护理学》（本 科）第三版、第四版主编，《内科护理学》 （专科）第一版主编。近年来以第一作者 在国内外学术期刊发 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 论文20多篇。主 持的教学改革课题“创建4年制护理专业 本科教育新模式”于2004年获广东省教 学成果奖二等奖。 22 Chinese Nursing Management Vol.7, No. 8 Aug.15, 2007 中国护理管理 Special Planning 特别策划·香港“护理新动向”国际会议专题Chinese Nursing Management 理的基础；二是护士的教育准备和 实际临床能力，是否达到开展高级 临床护理工作的要求；三是APN的 工作范畴、角色作用是否明确，且这 些角色作用确实是服务对象需要的、 得到社会认可的；四是这些工作应 得到医院管理者和医护工作伙伴的 认可和支持。目前，各国都在进行着 各种探索或尝试。Boon认为，护士 有能力扩展其服务范畴，但护理专 业至今尚未决定应该发展到多远。 Boon和Kannusamy均认为，对APN 角色的发展方向需要明确的领导和 指引。以上因素提示，要获得成功， 就一定要找准发展方向，要付出艰 辛努力，并且需要相当长的时间和 一个循序渐进的过程。 2 根据各国的卫生服务需求发展 APN的角色 在美国，APN包括4类高级临床 护理岗位：注册麻醉护士、注册助产 士、专科护士（clinical nurse specialist，CNS）和开业护士（nurse practitioner，NP）。香港地区在理顺、 简化护理职称系列的过程中，把所 有的注册护士划分为APN和普通注 册护士两个职称层次，所以其A P N 涵盖所有的高级临床护理岗位和护 理管理岗位。Kannusamy介绍的新加 坡A P N的定位与美国有相同之处， 即只设临床护理岗位，不涉及管理 岗位；与美国也有不同之处，就是新 加坡不区分专科护士和开业护士， 其APN兼有专科护士和开业护士的 角色作用。Goodyear和Boon介绍的 她们作为APN的工作，是作为开业 护士开设并管理诊所的经历和体会。 这些诊所的共同点是护士独立或半 独立执业，从事相当于我国基层医 生的工作。 关于“开业护士运动”的背景， Boon指出，开业护士源自1965年的 美国科罗拉多大学，为了解决当时 存在的医疗资源分布不平等问题。 Goodyear指出，早期的开业护士是 在享受不到卫生保健服务的病人所 居住的地方工作，或者说是在农村 或城镇拥挤的贫民区工作。显而易 见，需要开业护士的原因是缺少从 事初级卫生保健的医生。美国有近 300万名护士，仅70多万名医生。据 美国的研究，医疗领域的一个特点 是“供给诱导需求”，亦即医生多了， 医疗服务量就增加，医疗成本就上 升。为了控制医疗成本，美国政府控 制每年全国医学院的招生数，控制 每年能够拿到医生执照的人数。虽 然Boon指出，“一些护士认为开业护 士有假冒医生的嫌疑”，早期的开业 护士其实是为了解决某些地区基层 医生不足的问题。使用开业护士比 医生的成本要低。 英国的医疗体制主要是国家医 疗服务：政府办医院，医务人员是政 府公务员，向民众提供基本上是免 费的医疗服务。但是，全科医生诊所 是私人开业，与国家医疗服务之间 仅是契约关系，受雇于全科医生的 诊所护士也并非政府公务员。英国 医疗体制的一大弊病是等候时间长， 慢性病预约就诊可能要等几周甚至 更长时间。因此，Boon作为开业护 士开设的“当日门诊”，承担了部分 原来是医生做的工作，减轻了全科 医生的负担，使更多需要当日诊治 的病人能够得到这一服务。在Boon 的文中，描述了诊所护士和开业护 士的工作。其中，开设“当日门诊”、 诊治病人是APN（开业护士）的工作 范畴，而普通的诊所护士不是APN。 反观我国的情况，①我国的医生 总数为200多万，护士为140多万，医 护比倒置。②我国有一个多层次的 医学教育体系，医学院校有3年制大 专、5年制本科、7年制硕士、8年制 博士等不同层次教育，培养的医生 除了向专科医生发展外，有大量医 师或助理医师在从事基层卫生服务 工作。当然，我国基层卫生服务亟待 改善，需要增加投入，需要建立吸引 卫生专业人才并留住人才的 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 ， 需要提高服务水准，需要完善不同 级别医院之间的转诊制度，但这与 美国等其他国家缺少这一层次的医 生的情况不同。③在我国，护士行医 没有相应的法律保护，涉及合法性 问题[1]。 高级临床护理的发展方向，应是 填补常规医护工作的不足或缺失之 处，与其他医务人员的工作应达到 互补而不是竞争的效果。因此，现阶 段我国高级临床护理的发展，应以 护理专科化为主。目前，我国在危重 症、造口护理、手术室护理等领域的 专科化发展较快。并且，正如卫生部 医政司护理处郭燕红处长在“护理 新动向”国际学术会议上指出的：计 划根据临床专科护理领域的工作需 要，在重症监护、急诊急救、器官移 植、手术室护理、肿瘤病人护理等领 域培养专科护理人才。至于开设护 士门诊，在医院设立专科护理门诊 是CNS的工作方式之一，例如造口、 伤口、哮喘、糖尿病、产前及产后门 诊等专科服务[2-3]。 在培养和使用CNS中，应处理好 CNS和护士群体的关系。就专科护理 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 项目而言，除了 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 的CNS培 训项目，也有时间长短不一的各类 培训班。后者以知识的普及和更新 为目的，毕竟提高专科护理水平不 仅是CNS的事，需要护士群体业务 23中国护理管理 2007年8月15日 第7卷 第8期 中国护理管理 特别策划·香港“护理新动向”国际会议专题 Special Planning Chinese Nursing Management 能力的普遍提高。就CNS的岗位设 置而言，一间医院的一个专科领域 可能只设1～2个CNS，但一个专科 领域要发展，不能仅靠个别CNS。因 此，CNS应起业务骨干的作用，保持 自身在该专科领域的领先地位，同 时要带动、帮助其他护士提高业务 能力，促进临床护理服务专门化和 专业化水平的整体提高。 3 探索中国模式的CNS教育 Goodyear报道，美国在20世纪 60年代对APN的教育要求是注册护 士毕业后的专科证书课程，80年代 要求有硕士学位，现在则在探讨是 否需要接受博士层次教育。对受教 育程度的要求越来越高，反映了卫 生保健科学的发展，病人健康需求 的复杂性和APN执业范围的不断扩 大。Boon报道，英国目前已有几所 大学可提供获得皇家护理学院认证、 专门培养开业护士的学士与硕士课 程，对开业护士技能的要求也不断 提高。国际护士会建议把硕士学位 作为APN的学历要求。Kannusamy 报道，新加坡采用了国际护士会这 一建议，要求所有的APN应具有硕 士学位并通过资格认证。以上事例 提示，美国、英国对APN的学历要 求有一个逐步提高的历史发展过程； 至于新加坡对APN的学历要求，也 结合笔者对其他国家或地区情况的 了解，则反映了一些护士队伍人数 较少的国家或地区的特点，它们对 护士的学历层次提高较易提出并实 现划一的要求。 我国护士达140多万人，且这支 队伍的整体学历层次还比较低。笔 者曾建议，对我国CNS课程的层次 要求应逐步提高，理由是：第一，课 程要求应与我国高等护理教育的发 展同步。现阶段，我国护理研究生教 育规模不大，故应允许CNS课程既 可以是为期数个月至一年的专科证 书课程，也可以是研究生课程或硕 士学位课程。第二，应考虑我国现行 的学位制度这一现实。虽然，在研究 生课程的课程设置中，专科证书课 程可以是其中的一个模块，但根据 现行的学位制度，即使完成全部研 究生课程的学习，获得了研究生课 程结业证书，也只有部分学生能通 过规定的考试，符合规定的若干条 件，申请硕士学位。因此，现阶段要 求CNS课程都达到硕士学位课程是 有难度的[1]。 中山大学与香港大学、香港造口 造瘘诊疗师协会联合举办的造口治 疗师学校是专科证书课程，已成功 培养出一批得到服务对象、社会、医 院管理者和医护工作伙伴认可的专 科护理人才[4]。2006年，中山大学与 香港大学和香港玛丽医院合作，举 办ICU、肿瘤专科护理研究生课程进 修班。其中，共同核心课程模块由中 山大学负责，专科护理课程模块由 香港大学提供，专科护理临床实习 由香港玛丽医院负责。我们感到，提 高CNS的学历和学位虽然重要，但 不必把这种重要性绝对化。或者说， 硕士学位课程是一个教育层次的概 念，并非达到这个层次就能够（或才 能够）达到培养CNS的要求。合格 的办学机构，规范办学，保证CNS课 程内涵的质量更具重要性。Goodyear 认为，A P N的教育必须在国家教育 系统内计划，课程设置严谨并得到 国家或国际权威机构的认可，必须 有合格的师资和临床带教老师。 据调查，对于我国CNS准入的学 历要求，7 1 %被调查者认为应为大 专，25%认为应为本科[4]。根据我国 护士队伍学历结构的现状，如果把 C N S培养人选的学历要求定位于本 科及以上，则很难同时满足“具有丰 富的专科临床工作经验”的条件，而 这一条件对于成功培养CNS是至关 重要的。因此，对于CNS的学历要 求，在现阶段似可放宽到大专及以 上，但必须要求具有相应专科的工 作经验，允许先完成专科证书课程， 取得CNS执业资格，同时要求3～4 年内完成高一级的学习，亦即获得 本科、硕士学历（学位）或研究生课 程结业[1]。 临床护理专科化发展是衡量护 理专业化水平的重要标志。有作者 认为，只有当护理人员不再需要讨 论通科和专科化的议题及公众不再 对护理是否专业有疑问时，护理才 是真正的专业[4]。探索中国模式的护 理专科化发展之路任重而道远，有 赖于护理教育和临床护理工作者的 共同努力。培养专科护理人才在我 国刚刚起步，必须根据办学条件，成 熟一个办一个。不宜一拥而上，在短 期内全面铺开和推广。只有保证人 才培养的质量，才能使专科护理事 业健康发展，使这一新生事物逐步 得到同道和社会公众的认同。 参考文献 尤黎明.对专科护士岗位定位及学历要求的思 考.中国护理管理,2005,5(5):5 尤黎明,覃惠英,万德森,等.造口治疗师学校 办学实践与思考.中国护理管理,2006,6(12): 19 陈磊石.香港地区护理专业发展管理.中国护 理管理,2006,6(12):12 李秀华,高敏,郭敬霞,等.专科护士发展需求 与现状研究.中国护理管理,2005,5(5):8 [收稿日期：2007-07-20] （编辑：崔怀志） 1 2 3 4