日本脑卒中治疗指南

《日本脑卒中治疗指南》－康复部分 《日本脑卒中治疗指南》－康复部分 《日本脑卒中治疗指南》是日本脑卒中学会2001年基于循证医学观念，以实证为基础，结合日本和国外研究文献编写完成的，由两大部分组成，第一部分为脑卒中康复，包括脑卒中康复的流程、康复的体制、评价、预后预测、急性期的康复、恢复期的康复、维持期的康复及患者和家属指导等。第二部分为主要障碍和问题点的康复，包括：运动功能障碍的康复、步行障碍的康复、上肢功能障碍的康复、痉挛的康复、偏瘫肩的康复、中枢性疼痛的治疗、吞咽障碍的康复、排尿障碍的康复、言语障碍的康复、认知障碍的康复、骨质疏松症的应对和抑郁状态的应对等。“指南”中采用证据水平分类和推荐分级方式来指导康复工作（表1、表2）。 表1 脑卒中的证据水平分类（2001） 表2 脑卒中的推荐分级（2001） 证据水平 证据内容 推荐分级 推荐内容 Ia RCT的系统评价 A 强烈建议采用 Ib RCT B 建议采用 Ⅱa 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 良好的非随机化对照研究 Cl 可以考虑采用，但没有科学依据 Ⅱb 设计良好的准实验研究 C2 没有科学依据，不建议采用 Ⅲ 设计良好的非实验描述性研究 D 建议不采用 Ⅳ 专家的报告、意见、经验 1脑卒中康复 1.1脑卒中康复的流程 推荐 从发病开始、一直过渡到急性期、恢复期、维持期，建议进行连贯流程的康复（Cl）。 证据 一般来说，脑卒中的康复流程分为急性期、恢复期、维持期。急性期的康复由发病后从床旁开始，预防废用综合征，早期开始运动再学习，以早期自我照料为最大目标。恢复期的康复，提高坐位耐久性，可以开始在训练室进行训练，以促进最大的功能恢复为训练目标。维持期的康复，以尽可能长期地维持已获得的功能为训练目标。 1.2康复的体制 推荐 强力推荐卒中单元、脑卒中康复单元等组织化的方式，希望组成康复团队进行集中的康复工作（A）。 证据 脑卒中患者进入卒中单元、脑卒中康复单元，进行包括多方面康复在内的专业治疗后比住传统病房的患者出院时的功能恢复好，1年后的死亡率、护理依赖程度和再住院率低，家庭复归率高（Ia）。这个结果与患者的年龄、性别、脑卒中的严重程度无关，也与卒中单元组织形式的不同无关。 1.3评价 推荐 （1）在康复过程中，对脑卒中患者的病情、并发症、功能障碍、ADL能力低下和社会不利的影响应尽可能用 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化的方法来评价（B）。 （2）推荐使用以下经过信度、效度验证，并且广泛使用的评价方法（B）。 ①运动功能障碍 Brunnstrom分级、Motricity指数。 ②痉挛 改良Ashworth量表。 ③功能障碍的总体评价 Fugl-Meyer Assessment、Stroke Impairment Assessment Set （SIAS）、脑卒中重症度（JSS）、NIH卒中量表、Canadian神经量表。 ④ADL Functional Independence Measure（FIM）、Barthel指数。 证据 收集了1998～2000年在与康复有关的主要期刊上刊登的原著论文中使用的评价方法，其评价方法被使用的次数：FIM 46次、Barthel指数41次、Brunnstrom分级28次、Ashworth量表16次、Mini-Mental State Examination 14次（Ⅲ）。报告了与功能障碍有关评价方法：Brunnstrom分级的预测效度（Ⅲ），Motricity指数、FMA、改良Ashworth量表和JSS的信度（Ⅲ），NIH卒中量表、Canadian神经量表和SIAS的信度和效度（Ⅱb）。在ADL的评价方法上报告了Barthel指数和FIM有较好的信度和效度（Ia-Ⅲ），特别是对FlM的效度在1l个Meta 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 中得到了证明（Ia）。其他脑卒中评价方法有并发症指数（Ⅱb、Ⅲ ）、躯干控制检查（Ⅲ）、Craig Handicap and Reporting Technique（CHART）（Ⅲ）等。 1.4预后预测 推荐 根据患者的特点、并发的疾患、初期的功能障碍、ADL能力和社会背景等，可以提前预测功能的预后、住院天数和转归，再依据此预测制订和实施高效的康复 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 （B级）。 证据 根据患者的特点、并发的疾患、初期的功能障碍、ADL动作和社会背景等资料，在一定程度上可以预测出日常生活活动能力、住院天数和出院后的去向（Ⅱb-Ⅳ）。但是使用以往 己被标准化的评价方法的研究很少（Ⅲ ），而且用于个体预测的精度并不高。因此对于个体患者预后的预测，应该考虑到各自的情况（IV）。初期ADL低下、重度瘫痪、高龄、半侧忽视、平衡障碍和并发的疾患是导致功能预后不良、住院天数延长和家庭回归率低的因素（Ⅱb），但并未明确各个因素影响的程度。 1.5急性期的康复 推荐 （1）为了预防出现废用综合症、提高早期ADL能力和回归社会，强烈建议在充分风险管理的前提下，从急性期就开始进行积极的康复（A级）。其内容包括早期坐起、站立、使用矫形器进行早期步行训练、吞咽训练和自我照料训练等。 （2）在急性期康复中，建议对意识、血压、脉搏、心电图、呼吸状态、神经学体征有无恶化等进行监控，并在医生监视下慎重地实施康复（B级）。 （3）在急性期康复中，要注意有无高血糖、营养不良、痉挛发作、中枢性高热、深静脉血栓形成、血压波动、心律不齐、心功能不全、吞咽困难、瘫痪侧关节炎、压疮、消化道出血、泌尿系感染等并发症（B级）。 （4）建议对全身状态不良、不能从坐位开始训练的患者，也要在卧位进行关节活动范围的训练，良肢位的摆放和保持、体位变换（B级）。 证据 从发病到开始康复的间隔越长，废用性肌萎缩越显著（Ⅱb）。发病后2周以内不能独立步行者在最初2周内其肌萎缩呈进行性加重（其中全介助组的大腿萎缩20％，小腿16％，训练后步行组的大腿萎缩11％，小腿5％），全介助组8周时会降低到入院时的60％～70％，训练后能步行的患者组恢复到了入院时的程度（Ⅱa）。早期离床可以预防深静脉血栓形成、压疮、关节挛缩、吸入性肺炎等因长期卧床而引起的并发症（Ⅳ）。 对于中等程度以上的功能障碍者，随着离床时间的延长，尽早每日进行较多的训练，可使脑卒中发病3个月以后的功能障碍和ADL动作得到改善（Ia、Ib）。在脑卒中病房进行早期作业治疗、ADL动作训练的患者比住普通病房的患者ADL动作自理程度和社会回归率高，设施需求率和死亡率低（la）。对于康复从何时开始和使用何种方法，虽然没有统一的证据，但对于尽早坐起的必要性的认识是一致的（IV）。对于早期开始康复训练的效果和风险问题，有以下的报告。发病后7天以内由坐位开始训练组与8～10日由坐位开始训练组相比较，从早期由坐位开始训练组到出院时达到的ADL动作的水平来看，其住院时间缩短（Ib）。发病当日入院的脑出血和脑梗死患者，当日即开始坐位、立位、步行训练组与安静卧床3日以上组比较，早期开始训练者比发病后7日开始训练者躯干功能好，而其后的功能预后也好，复发风险没有增加（Ⅱa）。在急性期容易出现高血糖（Ⅱb）、营养不良（Ⅲ）、痉挛发作（Ⅱb）、中枢性高热（Ia）、深静脉血栓形成（Ib）、血压波动（Ⅱb）、心律不齐、心功能不全、吞咽困难（Ⅲ）、瘫痪侧关节炎（Ⅲ）、消化道出血（Ⅲ）、压疮和泌尿系感染（Ⅱb）等并发症，并会影响生命及功能预后。 2主要障碍和问题点的康复 2.1运动功能障碍的康复 推荐 （1）对于脑卒中后遗症的运动障碍，强烈建议不要等待自然恢复，而要迸行康复活动（A级）。 （2）为了增进功能障碍和能力下降的恢复，希望增加康复的份量并进行强化（B级）。 （3）可以使用神经易化技术，但是没有这些方法比传统的康复方法更有效的证据（Cl）。 （4）功能性电刺激有增强上下肢肌力、步行能力、改善上肢运动功能和减少肩关节半脱位的作用，所以建议在通常的训练中增加这些治疗（B级）。 证据 对于以功能恢复为目标的康复效果，通过对1960～1990年30年间的36篇论文进行Meta分析，结果表明强化康复治疗，对ADL动作等有治疗效果，回归家庭的比率提高（Ia）。根据对9个随机对照研究的Meta分析，显示由于增加了训练强度，使ADL及运动功能障碍获得显著改善（Ia）。根据对7个随机对照研究的Meta分析表明，由于增加了训练强度，减少了死亡和症状加重的比率，其中康复介入组的功能障碍和ADL能力在中期评价时都有改善，但是最终评价时并无差别（Ib）。有关上肢训练强度的随机对照研究，对于不同功能水平的患者，虽每周增加2h的上肢训练强度，但运动功能和ADL并没有变化。对于功能障碍较轻的患者不同的训练量与障碍的改善有直接的联系（Ib）。每日增加30min上肢训练可以改善偏瘫侧手指运动功能，每日增加30min的下肢训练可以改善步行和ADL（Ib）。Bobath法治疗从30min增加到60min，经过6周及6个月观察，其粗大运动、平衡能力在各组患者之间并没有区别（Ib）。训练时间增加1.5倍，对部分ADL能力的改善有较大效果（Ib）。对运动能力和ADL进行强化训练，在1年后效果没有区别（Ib）。神经易化技术与传统的康复方法（以肌力增强、关节活动度训练、动作训练为主）用ADL及步行能力作为比较的标准，验证它们之间差别的随机对照文献有3篇。Bobath法和PNF法与传统的康复方法之间比较没有差别（Ib）。神经易化技术（Bobath、Rood）训练组和传统康复训练组之间比较没有差别（Ib）。在传统的康复方法中再增加PNF法和Brunnstrom法并没有差别（Ib）。以Brunnstrom法为基础的训练与神经发育（Davis）为基础的训练，在5周间相互交替进行训练，其步行及手功能等均未见明显差异（Ib）。MRP法和Bobath法相比较，接受MRP法的患者比接受Bobath法的患者住院时间短，运动功能和Barthel指数的改善较大（lb）。没有关于神经易化技术对运动质量改善的报告。神经肌肉电刺激可以改善脑卒中偏瘫患者的上肢运动功能（手指肌力、动作能力、ADL），对肩关节进行电刺激可以减少半脱位（Ia-Ib）。功能电刺激和常规训练相结合可以改善步行能力（Ib）。 2.2步行障碍的康复 推荐 （1）为了改善步行能力，特别建议加大下肢的起立－坐下训练和步行训练（A级）。 （2）对于脑卒中偏瘫伴足内翻的患者，为了改善步行能力建议穿着短下肢矫形器（AFO）（B级）。 （3）当因痉挛造成的足内翻影响步行和日常生活时，建议用苯酚阻滞胫神经或小腿足底屈肌运动点（B级）。 （4）由于痉挛而致尖足及异常步行时，可以做肌健移行手术，但没有充分的科学根据（C1）。 （5）使用肌电和关节角度的生物反馈治疗，可以改善步行（B级）。 （6）慢性脑卒中伴有足下垂的患者，建议使用功能性电刺激（functional electrical stimulation，FES），但治疗效果保持时间短（B级）。 （7）对于脑卒中患者的平板步行训练，即使在平板上能够步行的患者，因其能在一定程度上改善步行能力，故仍推荐此训练（B级）。 （8）推荐减重平板步行训练应用于步行障碍的康复（Cl）。 证据 起立一坐下训练和步行训练等下肢训练，每周5次，每次45min的训练比每次I5min的训练，在20周时改善步行能力的效果更好（Ib）。使用有支柱的矫形器能使步行时有良好 的动态平衡能力、偏瘫侧下肢站立时间延长，促进步行的对称性，增加患侧下肢的稳定性。使用有支柱的矫形器虽然使患侧胫前肌的活动减少，但增加了股四头肌的活动（Ⅱb）。使用有关节的短下肢矫形器者比不使用矫形器者显著改善了功能性移动能力，并改善了步频和步行速度（Ib）。偏瘫患者穿着短下肢矫形器能增加步行速度，减少能量消耗（Ⅲ）。对由于痉挛而致尖足内翻的患者，用7％的苯酚做胫神经阻滞后，在Ashworth分级和肌电图上显现出痉挛改善的效果（Ⅱb）。有一个例报告，对内翻的患者，在胫骨后肌和拇趾伸肌的运动点作苯酚阻滞，收到了足部运动改善的效果（Ⅲ）。有报告指出因痉挛而致尖足及异常步行时，拇趾长屈肌健移行手术较胫前肌移行术有效（Ⅲ）。肌电生物反馈疗法可以改善步行，特别是有改善踝背屈的效果（Ⅰa），同样也有改善膝反张的效果（Ⅰb）。特别是肌电生物反馈疗法与FES相配合的效果更好。另外，对此也有认为没有治疗效果的报告（Ib）。此外也有关节角度的生物反馈疗法比肌电生物反馈疗法效果好的报告（Ⅰb）。在脑卒中的慢性期，对足下垂的患者刺激腓总神经，有改善步行的作用（Ⅰb）。同时多通道的FES也有改善步行的效果（Ⅰb）。功能性电刺激与肌电生物反馈疗法相结合效果更显著（Ⅰb）。然而有否定功能性电刺激停止后继续保持效果的报告（Ⅰb）。需中等程度介助而步行的脑卒中患者，在常规康复训练附加3周的有扶手平板训练与相同时间平地步行训练的患者相比较部分步行参数和腓肠肌活动方面有改善（Ⅰb）。减重平板训练与基于Bobath法训练和非减重平板训练相比较，明显改善了步行速度和步行能力（Ⅰb－Ⅱb）。但是也有减重平板训练与平地步行训练和通过长下肢矫形器的介助步行训练相比较在步行速度的改善上没有明显差异的报告（Ⅰb）。 2.3上肢功能障碍的康复 推荐 （1）对于瘫痪上肢，有许多康复的项目，强烈建议实行积极反复练习的程序，并促进瘫痪上肢在日常生活中的使用（A级）。 （2）对中等瘫痪程度的肌肉，特别是为了增强腕背屈肌力，推荐用电刺激（B级）。 证据 对于中等瘫痪程度的患者，通过限制非瘫痪侧上肢的强制使用运动疗法 （constraint induced movement therapy），包括许多项目（任务指向如拧螺钉、拾硬币、移动物体等）的积极训练程序（1b），使得瘫痪侧上肢功能得到了改善。即便是较重的瘫痪，如果尽可能完成抗重力水平的运动，通过两手不断反复迸行各种活动，也可获得上肢功能的改善（Ⅱb）。对腕关节能主动背屈的患者，使用通常能诱发肌收缩的电刺激及运动点的电刺激能增强肌力（Ib）。 2.4痉挛的康复 推荐 （1）对偏瘫患者的痉挛，推荐使用丹曲林钠（sodium dantrolene）、替托尼定（tizanidine）、巴氯芬（baclofen）、安定（diazepam）（B级）。对痉挛很重者可考虑鞘内注射巴氯芬（baclofen）（B级）。 （2）对于因痉挛限制了关节活动范围者，可考虑在运动点或神经处用苯酚或乙醇阻滞治疗（B级）或用肉毒毒素疗法（B级）。 （3）对痉挛建议实施高频度的经皮电刺激（transcutaneous electrical nerve stimuIation, TENS）（B级）。 （4）对慢性偏瘫患者的痉挛，可考虑进行平板步行训练，不过没有充分的科学根据（Cl级）。 （5）对慢性偏瘫患者的痉挛，可作牵张及关节活动范围训练，不过没有充分的科学根据（C1级）。 （6）瘫痪侧上肢的痉挛，穿着将痉挛肌肉保持在伸长位置的矫形器或配有FES的矫形器也可能有效，不过没有充分的科学根据（Cl级）。 （7）可以考虑对痉挛肌肉进行冷却或温热治疗，不过没有充分的科学根据（CI级）。 证据 治疗痉挛的药物替托尼定（tizanidine）、巴氯芬（Baclofen）、安定（diazepam）具有相同的效果，也比以往使用的药物副作用小（Ia），同时丹曲林钠（sodium dantrolene）对偏瘫痉挛有效（Ib—Ia）。对于脑卒中严重痉挛者，鞘内注射巴氯芬较为有效，长期使用也有持续的效果（Ib）。用苯酚作神经阻滞，改善了关节活动范围及Ashworth痉挛评分，6个月仍能显现其效果（Ⅲ）。用乙醇作神经阻滞，可改善Ashworth痉挛评分及关节活动范围，6个月后仍能显现其效果（Ⅲ）。对上肢的痉挛，在前臂、腕部及手指肌群的神经末梢处注射肉毒毒素，能减轻上肢的痉挛，增加关节活动范围并有效地减少日常生活上的护理量（Ib）。对下肢的痉挛，在小腿肌群的神经末梢处注射肉毒毒素，能有效减轻下肢的痉挛（Ib）。建议用肌电图定位神经末梢进行注射。由于TENS所用刺激频率及评价时间点的不同，对效果的判定是有差异的。从短期效果来说，对前臂腕屈肌给予神经肌肉刺激（45Hz，l0min），能明显降低被动运动的抵抗阻力（Ib）。从数周后的治疗效果判定，在腓骨小头部位进行腓神经刺激 （88Hz、15次、60min），2周后痉挛得到明显抑制（Ⅱa）。从长期效果来看，低频率TENS（1.7Hz、60min、5天/周），三年间评价，并未显现对痉挛有特别的抑制效果（Ib）。用100Hz的高频率的TENS刺激8周后评价，对痉挛有明显改善（1b）。以改善运动功能为目的有氧训练（步行训练、自行车训练）和下肢肌力增强训练，并没有使肌紧张恶化（Ⅰb）。平板步行训练，在增强膝关节屈肌肌力的同时，也降低了被动运动时膝关节屈肌的抵抗阻力（Ⅲ）。进行持续牵张，连续的关节被动运动，可使肌紧张得以抑制（Ⅲ）。有在瘫痪侧上肢穿着动力性弹力夹板（有弹性的塑料手套形矫形器）3小时，改善了手指关节痉挛的报道（Ⅲ）。配有功能性电刺激（FES）的矫形器，可改善瘫痪侧上肢的痉挛，也有利于随意运动功能的恢复（Ⅲ）。对小腿三头肌冷却20min，可降低跟腱反射及踝阵挛，反复主动运动使小腿三头肌的肌肉活动性增大，但主动运动对活动范围的改善效果较小（Ⅲ）。温热疗法，有可能缓和安静时瘫痪侧上肢的肌紧张（Ⅲ）。 2.5偏瘫肩的康复 推荐 （1）为了改善瘫痪侧肩关节的活动范围和半脱位，推荐用FES，不过没有长时间的持续效果（B级）。 （2）对于肩痛，采取固定、吊带、生物反馈的办法来解决疼痛、活动范围受限、半脱位和上肢功能障碍的作法并没有有效的证据，故不予推荐（C2级）。 （3）为了减轻瘫痪侧肩痛和改善半脱位，推荐使用电针（electroacupuncture）治疗（B级）。 （4）对瘫痪侧肩痛，用关节内注射类固醇的办法，没有有效改善功能的科学依据，故不予推荐（C2级）。 （5）对于肩手综合征的疼痛，推荐口服小剂量皮质类固醇（B级）。 证据 可以通过FES来改善肩关节活动范围和半脱位（Ia-Ib），但治疗效果不能长期保持（Ib）。而用固定（Ib）、吊带（Ib）、生物反馈（Ib）来解决疼痛、活动范围受限、半脱位和上肢功能的方法都没有疗效。少数的研究指出电针疗法，有减轻疼痛、改善半脱位的效果（Ib）。对肩痛进行每周3次类固醇关节内注射的随机对照研究，并没有得到由减轻疼痛而带来的功能改善（lb）。对于肩手综合征的疼痛，口服小剂量皮质类固醇有效（Ⅱa）。 2.6吞咽障碍的康复 推荐 （1）脑卒中患者开始进食的时候，首先应在床边进行摄食吞咽功能的筛查评价，判断开始经口进食时期是否适当，建议确立好摄食的程序（Cl级）。床边的筛查包括反复咽唾沫及饮水试验，简便而有用（B级）。经筛查怀疑有吞咽障碍的患者，建议进行吞咽造影及在内窥镜下吞咽功能的评价等详细检查，以确立摄食程序，减少因误咽而引起肺炎等风险（C1 级）。 （2）在摄食开始时，由语言治疗师等来评价并积极管理是重要的（C1级），建议对患者给予适当的讲解和指导（B级）。 （3）当患者严重吞咽障碍而经口进食困难时，强烈建议采取经皮内窥镜下胃造瘘术 （percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG），其在预后、安全性及营养管理方面均优于经鼻饲管营养（A级）。 （4）间歇的口腔导管营养比经鼻饲管持续营养管理，可期望改善吞咽功能，故予推荐（B级）。 （5）颈部电刺激有改善吞咽功能的效果，可以考虑（C1级）。 （6）对咽部进行冷却刺激，都没有证实对吞咽功能有短期或长期的改善效果，故不予推荐（C2级）。 （7）对有上食管括约肌松弛障碍者，可考虑用球形导管（balloon katheten）作间歇的空气扩张法，但没有充分的科学依据（C1级）。 证据 经床边吞咽障碍的评价而建立摄食 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ，能减少肺炎的发病率（Ⅲ）。作反复唾液吞咽试验，能检出吞咽造影上的误咽，敏感度达0.98（Ⅱb）。用饮水试验推断吞咽障碍的程度，开始进食计划，比没有进行吞咽评定，能减少肺炎的发生（Ⅱa）。经咽下造影及内窥镜咽下功能评价而进行摄食的康复程序，可减少肺炎的发病率（Ⅲ），通常语言治疗师作为治疗小组的一员参与吞咽障碍的治疗，并能更好地指导吞咽障碍、更好地把握患者的营养及脱水状况，可以减少呼吸方面的物理治疗（Ⅱa）。一方面，通过吞咽造影，对患者及家属进行吞咽障碍情况的教育，同样可以减轻呼吸合并症的发生（Ⅰb），PEG比经鼻饲管持续营养管理的死亡率及治疗中止率低，同时患者的营养情况、前臂的周径和白蛋白值均保持良好（Ⅰa）。间歇的口腔导管比经鼻饲管持续营养管理能更好地改善吞咽功能（Ⅱb），用颈部电刺激比咽喉冷却刺激有更好的改善效果（Ⅱa）。冷刺激1周与没有冷刺激1周比较，吞咽功能并没有明显差异，冷刺激1个月后对吞咽功能也没有看出影响 （Ⅱa）。有报告显示对食管上端括约肌的松弛障碍用球形导管（balloon katheten）作间歇的空气扩张法，能有效地减轻自觉症状、改善了吞咽动态变化，增加了经口摄食量（Ⅲ）。 2.7排尿障碍的康复 推荐 在脑卒中患者中并发排尿障碍的频率较高，是阻碍康复的因素，故建议进行排尿方式观察、残余尿量测定和尿动力学的检查，以充分地评价（B级），建议根据病情状况进行药物等治疗（Cl级）。 证据 因脑卒中出现的排尿障碍与患者ADL能力低下的水平关系密切、是回归家庭的阻碍因素。有尿失禁的脑卒中患者，其ADL水平低和出院回家率低。在脑卒中康复病房进行治疗，可减轻排尿障碍（Ib-Ⅱb）。排尿障碍的评价包括排尿方式的观察、残余尿量测定和尿动力学的检查等（Ⅲ）。针对排尿障碍的治疗，患者教育、生物反馈疗法均有效（Ⅲ）。治疗排尿障碍的有效药物有抑制逼尿肌收缩的药物（抗胆碱能药、平滑肌松弛药等）和增强尿道阻力的药物（三环类抗抑郁药等），还有增强逼尿肌收缩的药物（促胆碱能药）和减弱尿道阻力的药物。同时，前列腺切除的策略对下部尿路通过障碍有效（Ⅲ）。 2.8语言障碍的康复 推荐 （1）以改善因构音障碍造成的交流障碍为目的的训练，虽然没有充分的科学依据，但仍建议进行（1级）。 （2）对失语症应作系统的评价（B级）。希望用标准失语症检查法（SLTA）或WAR失语症检查法进行评价（B级）。对失语症建议进行专门的康复治疗，但没有充分的科学依据（C级）。 （3）作为治疗失语症的药物，己确认吡拉西坦（piracetam）有效，故建议可使用（B级）。 证据 对构音障碍方面的训练效果，还没有明确的证据（Ⅲ）。失语症在脑卒中发病后二周之内就会显现出明显的改善（Ⅱb）。大约到12个月时，在急性期所见到的失语，能改善40％ （Ⅱb），轻度的失语症在发病后2周之内、中度的失语症可在 6周之内、重度的失语 证据 对构音障碍方面的训练效果，还没有明确的证据（Ⅲ）。失语症在脑卒中发病后二周之内就会显现出明显的改善（Ⅱb）。大约到12个月时，在急性期所见到的失语，能改善40％ （Ⅱb），轻度的失语症在发病后2周之内、中度的失语症可在 6周之内、重度的失语症在10周之内恢复最快（Ⅱb）。要客观地判断是自然恢复还是治疗的效果，选用适当的评价方法是很重要的（Ⅲ）。在日本，SLTA和WAB失语症检查法最为常用，据报道前者所得的综合评价结果与交流能力之间高度相关（Ⅲ），而WAB失语检查法的信度与效度也完全被认定（Ⅱa），在将失语症患者随机分成治疗组与非治疗组的对照研究中，进行语言治疗与否对于失语症的恢复没有影响（Ⅰa-Ib），而有的报告认为语言治疗对失语症的恢复有效果（1b）。另外，比较了听力语言治疗师的训练与志愿服务者所做的训练，认为语言治疗师训练的效果较好（Ia）、（Ⅰb），但也有报告认为没有差别（Ⅰb）。集体训练与单独训练方式对失语症的恢复也没有差别（Ib）。用药物治疗失语症已证实有疗效的只有吡拉西坦（piracetam）一种药物（Ia）、（Ib）。 2.9认知障碍的康复 推荐 （1）对失语、失用、失读、失认、半侧空间忽略、注意力不集中、记忆障碍、智能障碍和情绪行为障碍（包括抑郁状态），建议进行客观的评价（B级）。对半侧空间忽略的检查，应该作二等分线检查、删除检查、立方体临摹、画图、行动注意障碍检查（Cl级），与此同时在日常生活动作（ADL）上的评价也很重要（Cl级）。 （2）对认知障碍的康复，有针对受损功能的恢复训练和代偿训练，而这两种训练都要以适合实际生活的需要为目标（B级）。 （3）对记忆障碍者，建议进行程序化的记忆学习（运动学习）（B级）。 （4）对于半侧空间忽略，在运动时对空间忽略者给予视觉线索（关注忽略侧的训练）（B级）、建议带三棱镜（C1级）。 （5）对注意障碍，可以考虑通过计算机特异的注意力和注意程序训练，但没有充分的科学根据（Cl级）。 （6）对脑损伤的患者，建议包括康复在内的多学科治疗（B级）。 证据 对于认知康复训练的效果，有肯定的报告（能达到适应实际生活的需要）（Ib-IV），也有否定的报告（Ⅰa-Ⅱb），见解不一致。对于记忆障碍的认知康复效果还没有充分的根据（Ia），但程序化的记忆不容易损伤，所以学习操作程序的记忆（即运动学习）或没有失败的学习，认为很有效果（Ⅱa），用BIT检查注意力障碍的再现性、检查者间的信度高，适合于半侧空间忽略的检查，对于半侧空间忽略的检查，用二等分线检查、删除检查、立方体临摹、画图等方法有效（Ⅲ）。对半侧空间忽略也提倡过各种训练方法，其有效性如何各自报告结果有显著的不同（lV）、没有证据表明有很有效的方法（Ia）。带上三棱镜的患者组，用计算机进行评价4周后有改善，而Barthel指数评分未见改善（Ⅱb）。但是对于视觉空间忽略，有报告指出在运动训练中给予视觉线索（关注忽略侧的训练）有效，Barthel指数评分显现效果。总之，对半侧空间忽略康复的效果从功能损害的标准来看是有效果的，而从能力损害的标准来看是不明的（lb-Ⅱb）。关于脑外伤患者注意力障碍训练和治疗效果的论文较多。其中有报告指出用计算机作特殊的注意力训练（Ib）和注意程序训练（attention process training）（Ⅱb）有效。有报告指出脑外伤患者通过多学科参与的康复是有效的（Ib）。 2.10 骨质疏松症的对策 推荐 （1）瘫痪侧容易发生的骨质疏松症（骨萎缩）的预防及治疗，建议用α-烃基维生素（alpha-hydroxyvitamin D3）与钙制剂、四烯甲萘醌（Menatetrenone）、异丙黄酮（lpriflavone）、烃乙基磷酸钠（Etidronate）（B级）。 （2）为预防因跌倒而造成的骨折，建议采取调整环境等防止跌倒的策略（B级）。 证据 在脑卒中偏瘫患者中，瘫痪侧比非瘫痪侧、瘫痪侧的上肢比下肢容易发生骨质疏松症（骨萎缩）（Ⅱb-Ⅲ）。骨质疏松症的程度与病程（病程越长越严重）、瘫痪程度（程度越严重越重）、移动能力（不能步行者严重）和性别（女性较男性严重）有关（Ⅱb-Ⅲ）。瘫痪侧因跌倒而容易发生骨折，特别是股骨颈处的骨折较多（Ⅱb-Ⅲ）。另外脑卒中患者跌倒的频率很高（14％～39％）（Ⅲ）。对瘫痪侧的骨质疏松症（骨萎缩）的预防和治疗与通常的骨质疏松症相同，用α-烃基维生素与钙制剂、四烯甲萘醌、异丙黄酮、烃乙基磷酸钠均有效，有减轻骨折风险的可能性（lb-Ⅱa）。 2.11抑郁状态的对策 推荐 （1）因为脑卒中后的抑郁会阻碍日常生活动作（ADL）的改善，故建议进行全面的评价和治疗（B级）。 （2）对于抑郁状态，建议服用抗抑郁药物（B级）。 证据 在初次评价中，约1/3的脑卒中患者表现出抑郁倾向，其中2/3在7～8个月后持续存在抑郁倾向（Ⅲ）。另有报道发病4个月后23％的患者表现出抑郁，男性中的56％、女性中的30％在12个月后仍遗有抑郁（Ⅱb）。多数文献报道认为脑损伤侧和损伤部位在抑郁出现的频度上没有明显的差异（Ⅲ）。在发病后3个月～1年，抑郁患者的ADL低于没有抑郁的患者（Ⅱb-Ⅲ），6个月后的相关程度最高（Ⅱb）。与安慰剂治疗组相比较，盐酸去甲替林（nortriptyline）治疗组6周后的病态哭、笑症状消失，抑郁得到改善（Ib-Ⅱa）。与安慰剂治疗组相比较，盐酸氯哌三唑酮（Trazodone）治疗组在Zung抑郁量表得分和Barthel指数得分上均有改善（Ib）。对脑卒中发病后3个月内的患者出现的抑郁，服用选择性5-烃色胺再摄取抑制剂盐酸氟西汀后，无明确的副作用而且抑郁得到了明显改善（Ib）。