第三节_下肢骨折

null下 肢 骨 折下 肢 骨 折湖北省黄冈卫生学校 李艳生《骨伤科学》第五章第三节null下肢骨的构成髌骨胫骨腓骨距骨中跗骨足跖趾骨股骨干 长 肌 肉 丰 厚null下肢功能：负重，行走条件：良好稳定性双下肢等长下肢骨折治疗问题 成角畸形（影响承重）肢体短缩（跛行） 要求良好的对位对线目录目录1.股骨颈骨折 2.股骨转子间骨折 3 .股骨干骨折 4 .股骨髁间骨折 5 .髌骨骨折 6 .胫骨髁骨折7 .胫腓骨干骨折 8 .踝部骨折 9 .距骨骨折 10 .跟骨骨折 11 .跖骨骨折 12 .趾骨骨折 1. 股骨颈骨折 1. 股骨颈骨折教学目的教学目的了解：股骨颈骨折的药物治疗 熟悉：股骨颈解剖特点 掌握：股骨颈骨折的病因病机、诊断要点、复位手法及固定方法。 null 部位：松质骨与密质骨交界 占全身骨折3.6% 多见60岁以上老人，女＞男 近年发病率有所上升股骨颈骨折解剖特点解剖特点1. 髋关节的组成与功能 髋关节是人体关节中最稳定的球窝关节。由股骨头和髋臼组成。髋臼深而大，能容纳整个股骨头，使之不易脱出。 股骨头呈球形，朝向上、内、前方。其主要功能是负重和维持相当大范围的运动，因此髋关节的特点是稳定、有力、灵活。解剖特点解剖特点1. 髋关节的组成与功能 髋关节的稳定除了依靠关节的骨形特点外，其关节囊和韧带的附着也起着重要作用。它的关节囊很坚固，起于髋臼的边缘，前面止于大小粗隆间，后面止于股骨颈中下三分之一交界处，因此股骨颈前面全部在关节内，后面仅有三分之二在关节内。 因此股骨颈骨折的患者临床体征即局部肿胀、皮下瘀血不明显。 解剖特点解剖特点2. 颈干角与前倾角 股骨颈和股骨干之间形成一个角度，叫做颈干角，又叫内倾角，其正常范围在110°～140°之间。颈干角随年龄的增加而减少，儿童平均为151°，成年男性为132°，女性为127°。 颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。髋内翻对患者的日常生活有很大影响，临床治疗中应注意。 null解剖特点解剖特点2. 颈干角与前倾角 股骨颈的中轴线与股骨内、外髁中点间的连线形成一个角度，叫前倾角，又叫扭转角，正常值在12°～15°，该角度在手术过程中有指导意义。　　null股骨颈骨折认识二个角颈干角：股骨颈与股骨干之 间的内倾角。 正常值：110º~140º 前倾角：颈中轴线与股骨两髁中点连线所成夹角。 正常值：12~15º解剖特点解剖特点3. 股骨头和颈的血液供应 主要有三个途径： 　　来自关节囊的小动脉：关节囊小动脉主要来源于旋股内动脉、旋股外动脉、臀下动脉和闭孔动脉的吻合部到关节囊附近，分为骺外动脉、上干骺端动脉和下干骺端动脉进入股骨颈，供应股骨颈和大部分股骨头的血运。 　　来自股骨干滋养动脉：滋养动脉仅达股骨颈基底部，供应基底部的血运。 　　来自圆韧带的细小动脉：该小动脉供血量非常有限，仅能供应股骨头内下部的血运。 股骨头和颈的血液供应股骨头和颈的血液供应null股骨颈骨折认识股骨头血供的三个途径 关节囊小动脉 （营养颈、大部分头） 股骨干滋养动脉 （从基底部） 圆韧带动脉（营养头下小部分）病因病理病因病理一、病因 股骨颈骨折多见于老年人，女性略多于男性，青壮年人较少见。 主要是由于股骨颈细小，又处于松质骨与密质骨交界处，负重量大，加之老年人骨质疏松，因此即使很轻微的外力，如平地滑倒，髋部着地，或患肢突然扭转都可引起骨折的发生。典型的受伤姿势是平地滑倒，髋关节旋转内收，臀部先着地。 青壮年或儿童多由车祸、高处坠下等强大暴力致伤。 二、病理 　　股骨颈骨折分型方法很多，为临床使用方便，介绍如下几种分型方法：二、病理 　　股骨颈骨折分型方法很多，为临床使用方便，介绍如下几种分型方法：1. 按骨折部位分型 　　头下型：骨折线位于头颈交界处。 　　经颈型：又叫颈中型，即骨折线在股骨颈中段。 　　基底型：骨折位于股骨颈基底部，在关节囊之外，因未损伤头颈的主要营养血管，因此骨折愈合较快。 　　头下型与经颈型统称为囊内骨折。null股骨颈骨折骨折病理分型 按骨折线部位分头下型骨折颈中型骨折基底部骨折血供破坏大，骨折难愈合，预后差血供破坏少，骨折易愈合，预后好病理分型病理分型2. 按骨折端之间的关系分型 　　外展型：骨折两端之间呈外展关系。颈干角增大，骨折端嵌插稳定，骨折愈合率高。特点：多在头下部，移位少，Linton＜30°，或呈嵌插。 　　内收型：骨折断端完全错位，常需手术治疗，骨折愈合率低。特点：Linton＞50°，移位明显，血运破坏严重，骨折愈合率低，股骨头缺血性坏死率高。 null股骨颈骨折骨折病理分型 按骨折线走向外展型内收型移位少，骨折稳定， 血运破坏少，愈合率高移位大，骨折不稳定， 血运破坏大，愈合率低病理分型病理分型3. 按骨折线走行分型 　　根据骨折线与股骨干纵轴线的垂直线所成角度（林顿氏角Linton）可分为： Ⅰ型： Linton ＜30°，最稳定； Ⅱ型： Linton 在30°～50°之间为，较稳定； Ⅲ型：Linton ＞50°，最不稳定。 （在临床应用此方法时，由于股骨头颈的移位、旋转，往往骨折线不易测定，故可在复位后测量）。 按骨折线走行分型按骨折线走行分型诊断要点诊断要点根据外伤史及其临床主要 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现，患肢屈曲、内收、外旋、短缩畸形，腹股沟中点压痛、纵轴叩击痛，髋关节功能丧失，一般能作出诊断。 1. 症状：伤后髋部疼痛，即不能站立行走，髋关节功能丧失。但部分不完全骨折或骨折后有嵌插患者，仍可短时站立或跛行，或骑自行车，在检查时应加以注意。 诊断要点诊断要点2. 体征： 囊内骨折（头下、颈中型）因有关节囊包裹，局部血液供应较差，其外为厚层肌肉，故肿胀瘀斑不明显。囊外骨折（基底型）则肿胀明显或伴有瘀斑。 有移位的骨折可见患肢缩短、外旋、内收、屈曲畸形（髋膝关节轻度屈曲），囊内 骨折因受关节囊的约束，外旋角度较小。而囊外骨折则外旋角度较大。 诊断要点诊断要点3. 特殊检查：腹股沟附近有压痛和纵轴叩击痛，并可摸到股骨大粗隆上移，髋关节的任何方向的被动或主动活动均能引起局部疼痛加剧，有时疼痛沿大腿内侧向膝部放射。 4. X线检查：可摄髋关节正位片，即可明确诊断，了解骨折部位，类型和移位情况。对于X线片未见明显骨折而临床表现明显者应按骨折处理，可摄健侧X线片对比，或1至2周后复查X线片，若有骨折则骨折断端骨质吸收即可见到骨折线。null股骨颈骨折诊断要点 髋部疼痛 髋关节功能丧失 畸形 X线照片治疗方法治疗方法当股骨颈骨折后，髋关节的功能活动（负重、运动）就要减弱或丧失。因此在治疗时应注重恢复它的负重和运动功能，尤以负重为主（即恢复稳定性）。 对于股骨颈骨折应按骨折的时间、类型，患者的全身情况等决定治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 新鲜无移位或嵌插型骨折不需处理，但患肢应制动。移位骨折应尽早给予复位和固定。陈旧性骨折可采用三翼钉内固定改变负重力线的截骨术，以促进骨折愈合或改善其功能。儿童股骨颈骨折复位后采用钢针或螺纹钉内固定。整复方法整复方法对于新鲜无移位的骨折，一般不需要特殊处理，病人可卧床休息，患肢保持在外展中立位（即下肢外展30°～40°，足尖向上，膝关节屈曲15°），可在患足穿“丁”字鞋，同时要做到“三不”：不盘腿，不侧卧，不负重。6周～8周可架双拐不负重行走，以后每1月～2月复查X线片一次，骨折坚固愈合，股骨头无缺血坏死现象时，可弃拐负重行走，一般约需4月～6月。 整复方法整复方法对于有移位的骨折，整复时，患者取仰卧位，一助手固定骨盆，术者一手扶其小腿，一手握其腘窝（或用肘勾住腘窝），使膝髋屈曲90°向下牵引，以矫正短缩畸形；然后将髋内旋、外展以矫正成角畸形，并使骨折面紧密接触，复位后伸直下肢，可作手掌试验。如患肢外旋畸形消失，表示已复位。 为了减少软组织的损伤，保护股骨头血运，近年来临床上已多用持续牵引复位法，如骨牵引、皮肤牵引等。若经牵引后仍不能完全复位，可配合手法整复剩余的轻度移位。nullnull股骨颈骨折治疗方法（1）传统疗法手法整复 皮肤牵引 骨牵引配合中药穿丁字鞋固定方法固定方法无移位或嵌插骨折可用丁字鞋，或轻重量皮肤牵引6~8周。 移位骨折可选用持续牵引，或三翼钉内固定固定，并保持患肢于外展中立或稍内旋位。 持续牵引需较长的卧床时间，内固定可早期离床活动，提高了骨折愈合率，从而减少因长期卧床而发生的并发症。null股骨颈骨折治疗方法（2）手术疗法三翼钉加压螺丝钉多根克氏针带血管植骨人工髋关节练功活动 练功活动 卧床期间应加强全身锻炼，鼓励患者做深呼吸和主动按胸咳嗽排痰，给臀部垫气圈或泡沫海绵垫，以预防长期卧床之并发症的发生。 同时应积极进行患肢股四头肌的舒缩活动、踝关节和屈伸足趾功能锻炼，以防止肌肉萎缩、关节僵硬的发生。 6~8周骨折稳定后可在床上逐渐练习髋、膝关节屈伸活动。 解除固定后可开始扶拐不负重下床活动直到骨折愈合。药物治疗药物治疗按骨折三期辨证用药。 老年患者出现并发症时要细心观察，不能麻痹大意，强调整体观念，对老年患者应把保存生命放在首位。 null股骨颈骨折治疗上的二大难题 股骨头缺血性坏死（占20~40%） 骨折不愈合率高 并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖 尿病 ……骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中 风、肾炎、泌 感、褥疮……等）2、股骨转子间骨折2、股骨转子间骨折（股骨粗隆间骨折）教学目的教学目的了解：股骨粗隆间骨折的固定方法、药物治疗 熟悉：股骨粗隆间骨折的分型 掌握：股骨粗隆间骨折的鉴别诊断要点、复位手法。基本概述基本概述股骨转子间骨折又叫股骨粗隆间骨折。 相对于股骨颈骨折者少见。 多见于老年人，平均年龄要比股骨颈骨折的患者大5～6岁。 股骨转子间部位血液供应丰富，因此很少发生骨折不愈合或缺血性坏死，其预后远较股骨颈骨折为佳。null致密纵行骨板 颈干承重结构 血运丰富股骨转子间骨折病因病理病因病理发病机理与股骨颈骨折大致相同。 骨折分型：根据骨折线的方向和位置临床上可分三型： 顺转子间骨折：骨折线自大粗隆顶点的上方或稍下方开始，斜向内下方走行，到达小粗隆的上方，骨折线的走行方向大致与粗隆间线或粗隆间嵴平行。小粗隆或保持完整或成为游离骨片，但股骨上端内侧骨支柱仍保持完整，因此髋内翻不严重，远端因下肢重量而轻度外旋。 若小粗隆为游离骨块且股骨内侧骨支柱破碎则为顺粗隆粉碎型，该型髋内翻严重，远端明显上移外旋。 骨折分型骨折分型顺转子间型反转子间型转子下型病因病理病因病理反转子间骨折：骨折线自大粗隆下方斜向内上方走行，到达小粗隆上方，骨折线的走行方向与粗隆间线大致垂直。骨折近端因外展肌及外旋肌的收缩而外展、外旋，远端因内收肌与髂腰肌的牵拉而向内、向上移位。 转子下骨折：骨折线经过大小粗隆的下方，为横型、斜型、锯齿型或粉碎型，骨折近端可屈曲、外展、外旋移位，远端向内并外旋移位。诊断要点诊断要点1. 患者多为老年人，有髋部外伤史。 2. 髋部疼痛、肿胀明显，有瘀斑。 3. 髋关节功能活动丧失，如拒绝活动患肢、不能站立或行走。 4. 患肢明显短缩且外旋、内收畸形。 5. X线检查可明确骨折部位与类型。 　null股骨转子间骨折骨折X线片治疗方法治疗方法无移位的骨折可采用“丁字鞋”制动，使患肢保持在外展中立位。在卧床期间患者可随时坐起，但要注意“三不”：不盘腿，不侧卧，不负重；六周后可架双拐下地练习行走，待骨折愈合后，患肢才能负重。 有移位的骨折应以纠正髋内翻及短肢畸形为主。移位不多的稳定性骨折可行皮肤牵引治疗，牵引重量为3～5公斤，患肢放在外展中立位，足尖向上，6周后去掉皮牵引，不负重下地活动，骨折愈合后开始负重。null治疗方法移位较多的不稳定骨折，如果患者身体健康，可采用股骨髁上或胫骨结节骨牵引，牵引重量一般为体重的1/7～1/6，同时患肢外展中立位，定期拍床头X线片，观察外展角度，调整牵引重量，8周～10周后可解除牵引，不负重下地活动，骨折愈合后开始负重。 治疗方法nullnull股骨转子间骨折手术治疗优点 早期下床负重 功能恢复快 减少并发症缺点 手术创伤、麻醉风险 感 染预 后预 后从整体看，患者均为高龄老人，长期卧床易发生危及生命的各项并发症，因此死亡率较高。故老年患者出现并发症时要细心观察，不能麻痹大意，强调整体观念，对老年患者应把保存生命放在首位。 从骨折局部来看，预后较好。因为粗隆部血运良好，骨折不愈合者较少，也很少发生股骨头缺血性坏死，但是不稳定性骨折，易发生髋内翻畸形，以致患肢短缩，大粗隆上移，臀肌松弛跛行。但患者多为高龄老人，体力劳动不多，轻度髋内翻对患者日常生活影响不大。3、股骨干骨折3、股骨干骨折教学目的教学目的了解：股骨干骨折的移位特点、现场急救要点 熟悉：股骨干骨折的早期并发症－失血性休克 掌握：股骨干骨折的复位手法及固定方法、陈旧性骨折及畸形愈合处理方法。 基本概述基本概述股骨干骨折：股骨粗隆下到股骨髁上之间的骨折。 约占全身骨折的6%。男性多于女性，约为2.8:1，青壮年及儿童为多，且以10岁以下儿童最多见。null股骨干解剖特点 骨皮质坚固、厚（承受较大的应力） 肌肉附着点多（收缩移位，易生长） 血管丰富（易损伤A、V、N）股骨干股骨干骨折解剖特点解剖特点股骨是人体中最长的管状骨，骨干由厚而坚强的圆柱形皮质骨构成。 骨干表面光滑，后方有一粗线，为肌肉附着处，在手术切开时用作对位的标志。骨干的髓腔略呈圆形，上中1/3的内径大体均匀一致，有利于髓内钉的固定。 股骨干有轻度向前向外突出的弧度，这样有利于股四头肌发挥其伸膝作用，整复骨折时应尽可能保持此弧度。 解剖特点解剖特点解剖特点解剖特点股骨干周围有三组丰厚的肌肉包围，伸肌群（股四头肌）最大，由股神经支配；屈肌群次之，由坐骨神经支配；内收肌群最小，由闭孔神经支配。 由于肌群太厚，股骨干的直径较小，单纯外固定不可能保持骨折整复后的位置。所以除不全骨折外，手法复位、夹板固定后应加用牵引治疗。解剖特点解剖特点在股骨干周围的肌群中，伸屈肌群互相拮抗保持平衡，但却没有足以与内收肌群相对抗的外展肌群（仅为臀中、小肌，位于臀部附着在大粗隆上，不足以与内收肌拮抗），所以骨折远端有内收移位的倾向。当骨折对位后，又经常有向外侧凸出成角的倾向，因此在骨折治疗中，要注意纠正和防止这种倾向。 解剖特点解剖特点内收肌群收缩所引起的杠杆作用非常大，甚至在切开复位行内固定术后还要根据情况加用石膏裤或皮肤牵引，否则钢板可以弯曲甚至折断，螺丝钉则可能被拔出。 股动、静脉从腹股沟韧带下方出来以后，先在股鞘中，然后在内收肌管中下行，与股骨干相距较远，且有肌肉相隔，因此在上、中1/3骨折时，不易伤及股动、静脉。当股动、静脉穿过内收肌管，转至腘窝部时，即走行在下1/3的后方，因此当下1/3骨折，断端向后成角时，很容易伤及股动、静脉。 病因病理病因病理股骨干骨折多由直接或间接暴力引起。如高处坠落，车祸或重物打击等暴力形式。 直接暴力引起的多为横断或粉碎骨折，间接暴力引起的多为斜形或螺旋形骨折，儿童则可能为不全或青枝骨折。 一般健康人的股骨干比较坚强，非强大暴力不易造成骨折，因此，骨折断端移位明显，软组织损伤也比较明显，成人股骨干骨折后，内出血多的可达500～1500毫升，加之疼痛剧烈，故早期可出现休克现象。股骨干下1/3骨折还有损伤腘动、静脉的危险。股骨干骨折多发生于中段，除不全骨折或青枝骨折外，均为不稳定性骨折。null股骨干骨折病因病理直接暴力（打击、挤压）：横断、粉碎骨折 间接暴力（扭转、杠杆）：斜形、螺旋形骨折儿童受伤：青枝骨折病因病理病因病理骨折断端因受暴力作用，肌肉收缩及下肢本身的重力和搬运的影响，可以发生各种不同的典型移位。 1.股骨干上1/3骨折： 　　骨折近段——由于髂腰肌、臀中、小肌及外旋肌的牵拉而产生屈曲、外展、外旋移位。 　　骨折远端——由于内收肌群的牵拉而向后、上、内移位。 病因病理病因病理2.股骨干中1/3骨折：两骨折端除有重叠外，移位无规律，因暴力方向而异。若骨折断端尚有接触而无重叠时，因内收肌群牵拉而向外成角。 3.股骨干下1/3骨折：因膝关节囊及腓肠肌牵拉，骨折远端往往向后倾斜，有损伤腘动、静脉及坐骨神经的危险。 null股骨干骨折移位情况上1/3骨折中1/3骨折下1/3骨折诊断要点诊断要点1. 症状：局部肿胀、疼痛、压痛、功能活动丧失。 2. 体征：患肢短缩、成角及旋转畸形，有骨擦音、异常活动，纵轴叩击痛阳性。 3. 并发症：有末梢血运障碍者应考虑为血管神经损伤。 4. X线片可明确骨折的类型及移位的方向。 null股骨干骨折诊断要点 大腿肿胀、疼痛 下肢功能丧失 畸形（缩短、旋转、成角） 异常活动 X线照片null股骨干骨折并 发 症 失血性休克 ： 肢体肌肉丰厚的部位受压迫时间过长，解除压迫后，肢体迅速出现以肿胀、肌红旦白尿，高钾血症为特征的急性肾功能衰竭。多见于地震、塌方、战伤。股骨干骨折内出血较多，可达 500~1000ml，甚至更多。可合 并创伤性休克。 挤压综合征：并 发 症并 发 症脂肪栓塞综合征：有严重创伤，特别是长管骨骨折后，以进行性低氧血症，皮下、内脏出血、意识障碍为特征的综合征。发病率1%。 1、机械学说——游离的脂肪滴进入血流，阻塞毛细血管。 2、化学学说——应激反应使肺脂酶活力增高，水解脂肪，聚积于肺。治疗方法治疗方法股骨干骨折的治疗应开始于急救处理阶段。因下肢重而长，杠杆作用大，如果不适当的搬运和扭动能引起更多的软组织损伤。现场严禁给伤员脱鞋、脱裤或作不必要的检查。 最简单的方法是将患肢与健肢用布条或绷带绑在一起，急送医院。如有合适的木板可在患肢的内外侧各放一木板，内侧抵住会阴部，外侧超过骨盆平面，用布条捆绑住，固定时仍不要脱鞋、脱裤。有一人应抓住患踝略加牵引。 null股骨干骨折初处理： 现场急救，要用最有效、简捷方法固定骨折后送医院（下肢长、重、干力大，易加重损伤、骨折移位）优先处理并发症（休克、挤压综合征）治疗方法治疗方法目前常用的方法： 手法复位、夹板固定配合持续牵引 持续牵引复位加夹板固定 切开复位和内固定整复方法整复方法手法复位适用于横断、斜形骨折，骨折碎片不多者。 患者仰卧位，一助手固定骨盆，另一助手用双手握小腿上段，顺势拔伸，并徐徐将患肢屈髋90°，屈膝90°，沿股骨纵轴方向用力牵引，矫正重叠移位后，再按骨折不同部位分别采用以下手法。 null股骨干骨折手法整复要点： 固定骨盆，双手握小腿，屈髋90º，屈膝90º，沿纵轴用力，纠正重叠移位 整复方法整复方法 1、上1/3骨折：将患肢外展，并略加外旋，然后由助手握近端向后挤按，术者握住远端由后向前端提。 2、中1/3骨折：将患肢外展，同时以手自断端的外侧向内挤压，然后以双手在断端前后、内外夹挤。 3、下1/3骨折：在维持牵引下，膝关节徐徐屈曲，并以紧挤在腘窝内的双手作支点将骨折远端向近端推送。null股骨干骨折手法整复null整复方法整复方法若股骨干骨折重叠移位较多，手法牵引未能完全矫正时，可用折顶的手法； 若斜行、螺旋骨折呈背向移位者，可用回旋手法矫正； 若侧方移位较多，可用端提捺正的手法进行矫正。固定方法固定方法儿童股骨干骨折：由于儿童生长能力强，塑形能力大，其生长速度也较成人快，故在治疗过程中主要纠正和防止成角和旋转两种畸形即可。其治疗方法与成人略有不同。 1、竹帘固定法：对于无移位或移位不多的新生儿产伤骨折，仅将患肢用竹帘固定2周～3周即可，或用软纸板固定。移位较大或成角大的可略加牵引，复位后再行竹帘固定。 固定方法固定方法2、悬吊皮牵引：适用于3岁以下儿童。可用粘膏四条分别贴在两下肢内、外侧，长度应达大腿根部，患、健两侧同时牵引，两腿同时垂直上吊，其重量以患儿臀部稍离床为度，健侧应稍重于患侧。牵引数日待疼痛消失后患儿开始在床上转动，为了防止骨折断端向外成角，可使患儿面向健侧躺卧，牵引时间约为3周，后期改用木板外固定2周～3周。 3、水平皮牵引：又叫鲁色尔氏牵引（Russell），适用于4岁～8岁的患儿，牵引重量为2公斤～3公斤，时间为4周左右。悬吊皮肤牵引悬吊皮肤牵引固定方法固定方法成人股骨干骨折 骨牵引：股骨髁上牵引——适用于股骨干中1/3及远端向后移位的下1/3骨折。胫骨结节骨牵引——适用于上1/3及远端向前移位的下1/3骨折。 固定后上1/3骨折应置于屈髋外展位；中1/3骨折应置于外展中立位；下1/3骨折应置于屈髋屈膝中立位。 手法整复、骨牵引、夹板固定：适用于横断骨折。此法复位满意，愈合快，功能恢复好null股骨干骨折骨牵引：适用不稳定骨折（斜形、粉碎）功能锻炼功能锻炼较大儿童、成人患者的练功活动应从复位第2天开始，先练习股四头肌收缩及踝关节、跖趾关节屈伸活动。如小腿出现肿胀可适当配合按摩。功能锻炼功能锻炼从第3周起用健足蹬床，以两手扶床练习抬臀，使身体离开床面，以达到使髋、膝关节开始活动的目的。功能锻炼功能锻炼第5周开始则可两手提杆，健足踩在床上支撑、收腹、抬臀，臀部完全离床，使身体、大腿与小腿成一平线，以加大髋、膝关节活动范围。功能锻炼功能锻炼拍摄X线片证实骨折端无移位，可从第7周开始扶床架练习站立。功能锻炼功能锻炼解除牵引后对上1/3骨折加用外展夹板以防止内收成角，在床上活动1周后即可扶双拐下地作患肢不负重的步行锻炼。经X线片证实骨折端稳定，有连续骨痂时，或改用单拐，之后1周～2周后方可弃拐步行。X线检查若骨折无异常变化，且愈合较好，方可解除外固定。null股骨干骨折手术治疗 手法整复未成功 开放性骨折 合并A、V、N损伤—— 适应症 多段骨折 陈旧性骨折、畸形愈合null股骨干骨折手术方式外支架髓内针钢板螺丝钉4、股骨髁间骨折4、股骨髁间骨折（股骨髁上骨折）教学目的教学目的了解：股骨髁上、髁间骨折骨折的药物治疗 熟悉：股骨髁上、髁间骨折解剖特点 掌握：股骨髁上、髁间骨折的病因病机、诊断要点、复位手法及固定方法。null发生在腓肠肌起点上2~4cm的范围的骨折 多发于青壮年 直接暴力 骨折易损伤A股骨髁上骨折概 述解剖特点解剖特点股骨下端向侧后方膨大成内髁和外髁，呈凸状，其间为髁间窝。因股骨下端干骺端松质骨和髁间窝骨质结构脆弱，故容易骨折。 内髁上方有突起的内收肌结节，是内收肌的止点，内外髁侧面有内外侧副韧带，骨折时可合并其损伤。股骨下端前方有股四头肌，后方有腘绳肌群和腓肠肌内外侧头附着处，外侧为阔筋膜张肌移行的髂胫束，内侧为内收肌群。加上暴力的作用，容易发生骨折多向移位。 股骨下端临近腘窝内有腘A、V和坐骨N、腓N通过，故损伤严重时可受到骨折端刺伤或挤压。解剖特点解剖特点病因病理病因病理直接暴力和间接暴力均可造成股骨髁上骨折。 直接暴力多见于高速撞击伤，常造成股骨髁部粉碎骨折或开放性骨折。 间接暴力多见于高处坠落，通过足部或膝部，暴力作用于股骨髁上而致骨折。 股骨髁上骨折可分为屈曲和伸直两型，一般以屈曲型多见。股骨髁上骨折骨折分型骨折分型1．屈曲型：骨折远段因受腓肠肌的牵拉和关节囊的紧缩而向后移位，骨折线多由后上斜向前下方，呈斜形骨折或横断骨折，此型易造成腘动脉、静脉、神经损伤。 2．伸直型：骨折线从前上斜向后下，远段向前移位。股骨髁上骨折null分 型屈曲型伸直型股骨髁上骨折诊断要点诊断要点外伤史。 症状：膝部肿胀、疼痛、压痛。 体征：关节内积血，功能活动障碍，可扪及骨擦音及异常活动。由于骨折类型不同，可有各种畸形。 X线正侧位片可以显示骨折的类型及移位的方向。 检查时应注意防止膝关节过伸而造成血管神经损伤。（足背A搏动减弱或消失，皮肤感觉、温度等）股骨髁上骨折治疗方法治疗方法青枝骨折或无移位骨折，抽吸净膝关节内积血，用夹板（前、后、内、外四块）超膝关节固定，或石膏托固定4—6周。 有移位的骨折：骨牵引后只要稍配合手法即可复位，整复时要注意保护窝神经血管，用力不宜过猛；复位困难者，可加大牵引重量后再整复。复位后加夹板固定。（骨牵引┼复位┼夹板固定） ⑴ 屈曲型——股骨髁部冰钳或细钢钉牵引 ⑵ 伸直型——胫骨结节牵引null股骨髁上、髁间骨折牵引方法null股骨髁间骨折整复方法功能锻炼功能锻炼骨折固定后即可作股四头肌收缩及踝、趾关节屈伸活动。第二周行膝关节自动屈伸活动。4~6周后，可参照股骨下1/3骨折方法锻炼。解除牵引后，膝关节可在超关节带轴夹板固定下进行，先作扶拐下地不负重行走，直到X线片显示骨性愈合，才可负重行走。null股骨髁间骨折 在股骨髁上骨折的基础上，残余暴力继续作用于骨折部，将股骨髁劈成二块，成“T”或“Y”型骨折骨折移位严重属关节内骨折后遗症明显发生在股骨两髁之间的骨折，又称股骨双髁骨折。为关节内骨折。null股骨髁间骨折治疗方法 抽吸关节瘀血 骨牵引（维持关节间隙） 切开复位内固定：使关节面平滑， 防止创伤关节炎诊断要点、病因病理类股骨髁上骨折。治疗上应达到良好的对位，关节面光滑平整，防止创伤性关节炎。null股骨髁间骨折手术方式5、髌骨骨折5、髌骨骨折教学目的教学目的了解：髌骨骨折的手术治疗 熟悉：髌骨骨折病因病机 掌握：髌骨骨折的诊断要点、治疗要求。 解剖特点解剖特点髌骨是人体中最大的籽骨，能起到保护膝关节，增强股四头肌的力量，伸直膝关节最后10°～15°的滑车的作用。 髌骨倒呈三角形，底边在上，尖在下，后面是软骨关节面。 股四头肌肌腱连接髌骨上部，并跨过其前面，移行为髌韧带止于胫骨结节。nullnull髌骨伸膝作用增强肌力保护膝关节髌骨骨折病因病理病因病理髌骨骨折多见于成年人和老年人，儿童极少见。 髌骨骨折可由直接暴力或间接暴力引起。 直接暴力多因外力直接冲击髌骨，如踢伤、撞伤、跪倒在地，骨折多为粉碎型。股四头肌和髌骨两侧的腱膜和关节囊一般保持完整，对伸膝功能影响较小。 间接暴力及由股四头肌强力收缩可导致牵拉性损伤。当膝关节于半屈曲位时，髌骨与股骨滑车顶点密切接触成为支点，股四头肌骤然收缩，髌骨即发生骨折，多伴有髌旁两侧的腱膜和关节囊的破裂。如不正确的治疗，可影响伸膝功能。null骨折类型骨折类型1. 髌骨骨裂：可为纵形、横形或髌骨下极骨折。 2. 横形骨折：在髌骨中部或下极，由于股四头肌猛烈收缩与肌张力，使近端骨片向上移位，分离可达1.5厘米以上。 3. 粉碎骨折：多由直接暴力造成。骨折线呈星状放射，骨折片为三块以上。null髌骨骨折骨折类型诊断要点诊断要点根据受伤史、临床表现和X线检查即可作出诊断。 1. 伤后膝部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮肤擦伤。 2. 骨折有分离移位时，可以摸到凹下呈沟状的骨折断端，可有骨擦音或异常活动。 3. 膝关节X线侧、轴位片可以明确骨折的类型和移位情况。 治疗方法治疗方法治疗髌骨骨折时，要求恢复伸膝装置的功能，并保持关节面的完整与光滑，防止创伤性关节炎的发生。因此对于髌骨骨折可根据不同情况进行治疗。 1. 对无移位或移位不多的骨折：由于其关节面仍保持完整光滑，筋膜扩张部及关节囊亦未损伤，因此可采用抱膝圈固定即可。即在患肢后侧用单夹板固定膝关节于伸直位。null治疗方法治疗方法2. 对两骨折端分离2厘米以上的骨折：可分别在两骨折片水平方向闭合钻入细骨圆针，针的两端均露在皮肤外，手法复位后把两支细骨圆针互相靠紧，捆扎橡皮筋予以固定，至临床愈合后拔针，也可采用切开复位与钢丝内固定。 3. 对于粉碎骨折：对于难以整复及内固定的上、下极粉碎骨折可作髌骨切除术，术后固定膝关节于伸直位4周～5周。治疗方法治疗方法4. 切开复位内固定术：适用于骨折分离移位的骨折。可予以10号双丝线行荷包缝合。 5. 髌骨部分切除术：适用于髌骨中段以下的骨折，上端完整，下端粉碎，无法整复或无法内固定的病人。 6. 髌骨全部切除术：对既不能整复又不能采用部分切除术的严重粉碎骨折，尤其对老年人可行全部切除术。 功能锻炼功能锻炼凡髌骨骨折固定期间，应逐步加强股四头肌舒缩活动及踝、趾关节屈伸活动。 固定二周后开始膝关节被动屈伸，活动范围开始时不要超过15度，第四周起，可让患者扶双拐不负重下地步行1~2周，再改为单拐。 解除外固定后，加强膝关节屈伸锻炼，活动范围逐渐加大，以感到不疼痛为宜。可配合中药熏洗。药物治疗药物治疗按骨折用药原则辨证治疗。骨折早期由于瘀肿明显，应重用活血、祛瘀、消肿的药物。中期应采用接骨、续筋、通利关节的药物，后期应着重服用补肝肾、壮筋骨的药物。 null髌骨骨折治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑 恢复膝关节屈伸功能。 无移位：抽吸瘀血，伸直位外固定 有移位：手术内固定 尽早练习股四头肌 药物配合：中药熏洗，通利关节6、胫骨髁骨折6、胫骨髁骨折（胫骨平台骨折）教学目的教学目的了解：胫骨平台骨折的病因病理 熟悉：胫骨平台骨折的诊断要点（包括各种合并损伤） 掌握：胫骨平台骨折的辨证治疗要点。 null 胫骨上端扩大部分 垂直传达暴力 多见青壮年 关节破坏严重胫骨平台骨折null胫骨平台骨折病理分型骨折特点：关节面不平整，破坏严重，骨折不稳定伴有关节结构（韧带、半月板）损伤null胫骨平台骨折手术治疗为主 尽早练习膝关节 中后期配合中药熏洗练功要求 解剖对位7、胫腓骨干骨折7、胫腓骨干骨折教学目的教学目的了解：胫腓骨干骨折的病因病理 熟悉：胫腓骨干骨折的诊断要点（包括各种合并损伤、小腿筋膜间室综合征） 掌握：胫腓骨干骨折的辨证治疗要点。 基本概述基本概述胫腓骨干骨折是指胫骨结节、腓骨小头以下及胫腓骨远端内、外踝以上的骨折。 为长管状骨骨折中最常见的骨折之一。10岁以下儿童尤为多见，其中儿童胫骨干单骨折最多，双骨折次之，腓骨干单骨折最少。 成人则以胫腓骨干双骨折最多见。解剖特点解剖特点胫骨上端以平台顶住股骨下端的内外二髁，构成膝关节。胫骨下端内侧骨皮质突出成为内踝，与腓骨下端所形成的外踝共同构成踝穴，在距骨体上方组成负载全身体重的踝关节。 正常人踝关节与膝关节是在同一平行轴上活动。故在治疗胫腓骨骨折时必须防止成角和旋转移位，以保持二关节轴的平行一致，以免日后发生创伤性关节炎。解剖特点解剖特点null胫腓骨干骨折认识“膝——踝关节轴”的意义生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎解剖特点解剖特点胫骨干为三棱形管状皮质骨，由前、内、外三嵴将胫骨干分成内、外、后三面。内、外侧面被鲜明的前嵴分隔，此嵴的上端为胫骨结节。胫骨嵴前突并向外弯曲，下行到下1/3则消失而与胫骨干混合，故胫骨下1/3横截面略成方形，胫骨干并非完全垂直，在上端向内凸，中、下部向外凸，从而形成胫骨的生理弧度，胫骨前缘易摸到，内缘亦能摸出全长，因此胫骨结节与胫骨嵴是良好的骨性标志。在整复时应注意该标志及生理弧度。 胫骨干中下1/3交界处，是三棱形与四方形骨干的移行部，较细弱，为骨折好发部位。null下1/3中1/3上1/3胫骨解剖特点横截面----上1/3为“三角形” 下1/3为“四方形”胫骨薄弱点-----交界处中下1/3下1/3处-----皮包骨（表浅） 易开放性骨折胫腓骨干骨折解剖特点解剖特点胫骨的营养血管，是由胫骨干上1/3的后外侧穿入，在密质骨内下行一较长距离而后进入髓腔，所以胫骨干中段以下发生骨折往往因局部血液供应不良，易发生迟缓愈合或不愈合。 null胫腓骨干骨折胫骨的血供情况滋养A解剖特点解剖特点小腿肌肉主要在胫骨的外侧及后侧，伤后因肿胀消退易引起骨折移位，腘动脉在进入比目鱼肌的腱弓后分为胫前、后动脉，此二动脉在胫骨上端紧贴胫骨下行，因此上端骨折移位有时易损伤血管而引起缺血性肌挛缩，胫骨内侧面表浅，仅有皮肤覆盖，故发生骨折易成开放性骨折。解剖特点解剖特点腓骨四周有肌肉保护，虽不负重但有支持胫骨的作用。腓骨单骨折较少，骨折后移位亦不大，愈合也多无困难，腓骨上3/4因被肌肉包裹故不易摸到。腓骨下1/4以至外踝均位于皮下，易于暴露。当植骨术须用皮质骨时，常取材于腓骨下端。在外踝上5厘米处切取腓骨不会影响踝关节的功能。 胫腓骨之间有一骨间膜，其走行方向由胫骨上端斜向下外至腓骨。 null认识小腿肌肉筋膜分区的意义互不相通深筋膜包裹 当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N----肌间隙综合征胫腓骨干骨折病因病理病因病理直接暴力、间接暴力均可造成胫腓骨干骨折。 直接暴力：多为来自外侧或前外侧的暴力，骨折多为横断、短斜面，亦可是粉碎型，骨折线在同一平面上，软组织损伤较严重。 间接暴力：由高处坠落，扭伤或平地滑倒所致。骨折多为斜形或螺旋型骨折，特点是腓骨骨折线较胫骨骨折线为高，软组织损伤少。null胫腓骨干骨折分型直接暴力：重物挤压、打击 骨折特点：横形、短斜形、粉碎形；胫腓骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性骨折null胫腓骨干骨折分型间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒 骨锋刺破皮肤可致开放性骨折骨折特点 斜形，螺旋形 骨折不在同一平面（胫骨低，腓骨高） 软组织损伤轻；病因病理病因病理由于暴力的方向，小腿本身的重量及肌肉的收缩，可使两骨折段重叠、成角或旋转畸形。 来自外侧的暴力可使骨折断端向内成角。 小腿的重量可使骨折断端向后侧成角。 足的重量可使骨折远端向外旋转。 肌肉收缩可使骨折断端重叠。 诊断要点诊断要点伤后患肢局部肿胀、疼痛、压痛、纵轴叩击痛及功能活动丧失，可有骨擦音和异常活动。 有移位者，可有肢体缩短、成角及足外旋畸形。 小儿青枝骨折或裂纹骨折临床症状轻，但患儿伤肢可拒绝走路及站立。 X线片可明确骨折类型、部位及移位方向。null胫腓骨干骨折诊断要点 小腿肿胀，疼痛，功能丧失 畸形：旋转、成角、缩短 检查：骨擦音、异常活动 X线照片： 并发症null胫腓骨骨折骨折X线片诊断要点null胫腓骨干骨折并发症 腘A损伤（上1/3骨折）——足背A、血运、局部肿胀 腓总神经损伤（腓骨颈骨折）——垂足、足背感觉迟钝 肌间隙综合征（严重挤压伤骨折）——肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背A搏动消失创伤性休克——严重开放性骨折诊断要点治疗方法治疗方法胫腓骨骨折的治疗原则主要是恢复小腿的长度和负重功能，因此应重点处理胫骨骨折。对骨折端的成角和旋转移位，应予完全矫正，以避免影响膝踝关节的负重功能和发生关节劳损。除儿童不太强调恢复患肢与对侧等长外，成人应注意恢复患肢与对侧肢体的长度及生理弧度。 临床上绝大多数病例可采用手法整复和夹板外固定治疗。 治疗方法治疗方法无移位骨折，用石膏或夹板外固定3~4周后扶双拐不负重下地行走，8~10周去除外固定。 有移位的稳定性骨折可用手法整复外固定。有移位的不稳定骨折同时配合跟骨牵引，或选用固定器固定。 手法整复失败或不宜手法的，行手术治疗。整复手法整复手法拔伸牵引：矫正重叠及成角畸形。患者平卧，膝关节屈曲20°～30°，一助手用肘关节套住患者腘窝时，另一助手握住足部，沿胫骨长轴作拔伸牵引3分钟～5分钟，以矫正重叠及成角畸形。 端提：以矫正前后侧移位。在维持牵引下，近端牵引的助手将近端向后按压，术者两手四指端提远端向前，使之对位。 整复手法整复手法分骨挤按：经上述手法复位后即可达到对位。对有些骨折远端向外侧残余移位，可用分骨挤按的手法整复。 摇摆触碰：术者两手握住骨折端，在维持牵引下，远端助手徐徐前后摇摆骨折远端，或术者向内外作轻轻摇摆，使骨折端紧密相接。 对位满意后可采用适当的外固定。nullnull胫腓骨干骨折治疗（手法1）要点： 对抗牵引纠正缩短移位null胫腓骨干骨折治疗（手法2）要点：在对抗牵引下，用按搽手法，纠正侧方移位null胫腓骨干骨折治疗（手法3）要点：在对抗牵引下，用挤压手法纠正前后移位固定方法固定方法对于无移位的骨折，只需小夹板固定直至骨折愈合。 对于有移位的稳定性骨折（横断），可用手法整复后采用小夹板外固定。 对于不稳定性骨折（粉碎、斜形），手法整复后应使用夹板固定及足跟骨牵引。 对于开放性骨折，应彻底清创，尽快闭合伤口，将开放性骨折转为闭合性骨折，然后采用合适的外固定方法。 跟骨牵引跟骨牵引小夹板固定方法 小夹板固定方法 材料：夹板5块、纸压垫及分骨垫。 方法：在维持牵引下，术者两手分骨，捏住骨折部 斜面骨折：在骨折远端的前外侧（胫腓骨之间）放分骨垫，分骨垫上缘平骨折线，在骨折部位的内侧及小腿外侧的上下两端各放一纸压垫[图①]。 横断骨折达到解剖对位者，不用分骨垫[图②]。 未达到解剖对位者，一般近折段易移向内侧，可将内侧的纸压垫放在向内移位的骨折断端，分骨垫放在远段断端的前外侧，促使骨折持续复位[图③]。null小夹板固定方法 小夹板固定方法 另外根据骨折部位的不同，小夹板有不同的放置方法： 上1/3骨折：小夹板应使用超膝关节夹板固定。 中1/3骨折：膝关节下方（胫骨内髁）至内踝。 下1/3骨折：超踝关节外固定。小夹板固定方法 小夹板固定方法 功能锻炼功能锻炼患肢被固定后，用两个薄枕抬高患肢，小腿于中立位，膝关节屈曲20°～30°，每天注意调整布带的松紧度。 固定之后，即可开始作踝关节的背伸及股四头肌收缩锻炼。 稳定性骨折患者，第2周即可进行抬腿及膝关节活动，第4周开始架双拐不负重步行。 不稳定性骨折有跟骨牵引者，当X线片显示骨痂生长良好，骨折已稳定则可拆除牵引，床上继续练习1周后才可扶双拐不负重行走，此时虽不负重，但要足底放平，不要单用足尖着地，更不要悬空，以免引起骨折旋转或成角移位。8周～10周后根据X线片及临床检查，达到临床愈合 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，即可去除外固定。null胫腓骨干骨折练功活动注意事项练功期间（4周内）出现向内成角，通过盘腿姿势纠正 null胫腓骨干骨折练功活动注意事项出现向前成角，用两枕法纠正其他治疗 其他治疗 石膏托外固定：适用于儿童的青枝型、裂纹及不全骨折及患者肿胀严重或有皮肤挫伤但无移位的横断、锯齿状骨折。 手术治疗：有血管、神经损伤或严重软组织损伤者，可行切开复位内固定。一般来讲胫腓骨骨折尽量不要采用切开内固定，即使行切开内固定术，也要注意不要过多地剥离骨膜以免影响骨折端的血运。术后应以长腿石膏托外固定。 null胫腓骨干骨折手术治疗适应症 合并血管神经损伤胫骨多段骨折手法复位不成功（软组织嵌入）合并有膝关节与踝关节损伤开放性骨折null胫腓骨干骨折手术治疗手术方式 钢板螺丝钉内固定 外固定支架 安得氏钉内固定 交锁髓内针内固定优点：可达满意功能和外形缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死8、踝部骨折8、踝部骨折教学目的教学目的了解：踝部骨折的病因病理 熟悉：踝部骨折的诊断要点、骨折分类 掌握：踝部骨折的辨证治疗要点。基本概述基本概述踝关节是屈戌关节。当人体站立时，全身的重量都落在踝关节的上面，故负重最大，在日常生活中走路、跳跃等活动，主要是依靠踝关节的背伸、跖屈活动，因此在处理踝部损伤时，无论骨折脱位或韧带损伤，都须考虑踝关节的这两种功能，既要稳固的负重，又能灵便的活动，忽视一方都会影响关节的功能恢复。解剖特点解剖特点1. 骨性结构 　　踝关节是由胫腓骨下端和距骨组成。胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝；胫骨下端后缘也稍向下突出，称为后踝；腓骨下端突出部分称为外踝。外踝比内踝窄，但较长，其尖端在内踝尖端下0.5厘米，且位于内踝后约1厘米，内、外、后三踝构成踝穴，距骨位于踝穴内，距骨分体、颈、头三部分，有6个关节面。距骨体前宽后窄，上面的滑车关节面与胫骨下端的凹形关节面相接，其两侧关节面与内、外踝关节正好嵌合，距骨体下面有三个关节面，与跟骨的相应关节面对合，距骨头的关节面和舟骨构成距舟关节。 null 负重量最大 动作灵活 （跖屈、背伸、内、外翻）内踝外踝倾斜度（易内翻损伤）踝部骨折脱位解剖特点解剖特点2. 韧带 内踝韧带又称为三角韧带。呈三角形，尖朝上，底朝下，呈扇形，故比较坚强。 外侧副韧带分三束，即距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带，故较内侧副韧带薄弱。 胫腓骨下端有一坚强而有弹性的联合韧带相连，包括骨间韧带、下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、横韧带。 解剖特点解剖特点解剖特点解剖特点踝关节的背伸跖屈活动范围有70°左右。当踝关节背伸时，外踝 稍向外后侧分开，踝穴相应增宽，以容纳较宽的距骨体前部，下胫腓韧带相应紧张（胫腓二骨分开），距骨内外侧关节面与内外踝关节面紧密相贴，此时踝关节最稳定，不容易扭伤，如在背伸位受伤时，多造成骨折。 当踝关节跖屈时，距骨体较宽部分滑出踝穴，其较窄部分进入关节内，腓骨内旋、下降并向前移动，踝穴变窄，距骨与两踝关节面仍然接触，但下胫腓联合韧带变松弛，此时踝关节处于不稳定状态，易造成韧带损伤。 病因病理病因病理踝关节骨折是最常见的关节内骨折，因外力作用的方向、大小和肢体受伤时所处位置的不同，可造成不同类型的骨折。 按骨折发生的原因一般分为外旋、外翻、内翻、纵向挤压、侧方挤压、胫骨下关节面的前缘骨折、踝上骨折七型。其中外旋、外翻、内翻三型又按其损伤程度分为三度。 内翻骨折 内翻骨折 当足强力内翻位损伤时。如由高处落下，足的外缘先着地；或步行在不平的道路上，足突然内翻位损伤。 第一度骨折：单踝骨折。踝部内翻损伤最常见的是外侧副韧带断裂。有时见外踝尖撕脱骨折或齐关节面断裂，典型的内翻单踝骨折是自胫骨下端关节面与内踝根部折裂，骨折线向上、向外，几乎与胫骨下端关节面垂直。 第二度骨折：双踝骨折。由于暴力较大，使内外踝都骨折。 第三度骨折：三踝骨折合并脱位。暴力继续加大，则可见胫骨关节面后缘骨折即后踝骨折。内翻骨折 内翻骨折 一度二度三度null踝部骨折脱位内翻损伤机理受伤时，足底外缘先着地，致踝部在内翻位骨折外翻骨折外翻骨折发生于足强力外翻时。如由高处坠落，足外翻着地；或小腿外侧下方受暴力直接冲击。 第一度骨折：单踝骨折。即暴力首先作用于内侧副韧带，因为内侧副韧带坚强不易断裂，所以首先将内踝撕脱骨折，骨折线往往为横断或斜面，并与胫骨下关节面相平，骨折移位不多。 外翻骨折外翻骨折第二度骨折：双踝骨折。如果暴力继续作用，距骨体推挤外踝的内侧，使外踝在联合韧带或下方骨折，骨折多为横形或斜形。如下胫腓联合韧带发生断裂，则下胫腓联合韧带分离。骨折多发生在联合韧带以上，腓骨最薄弱的部分（外踝上5厘米～6厘米）或腓骨的中、上段。 第三度骨折：三踝骨折合并脱位。偶尔发生胫骨下端后缘骨折。null踝部骨折脱位外翻损伤机理受伤时，足底内缘先着地，致踝部在外翻位骨折外旋骨折外旋骨折发生于小腿不动、足强力外旋；或足着地不动、小腿强力内旋时。距骨体的前外侧挤压外踝的前内侧，使外踝旋转移位。由于下胫腓联合韧带的坚韧性大于外踝的骨质，因此可造成以下三度骨折： 第一度骨折：单踝骨折。即腓骨下方骨折，骨折线从侧位片可见为从前下至后上，正位片见骨折面前后重叠。 外旋骨折外旋骨折第二度骨折：双踝骨折。即暴力继续作用，则将内踝从其中部撕脱。 第三度骨折：三踝骨折并脱位。即暴力已将内侧副韧带的牵制作用消失，若此时外力继续作用，则距骨及外踝向后外侧旋转移位，可将胫骨后缘撞折，造成三踝骨折合并脱位。外旋骨折外旋骨折诊断要点诊断要点伤后局部肿胀、疼痛、畸形、功能活动障碍，可闻及骨擦音，有异常活动。 畸形：外翻位骨折见外翻畸形；内翻位骨折见内翻畸形；伴有关节脱位者畸形更明显。 X线片：正、侧位片可显示骨折脱位的程度和损伤类型。根据骨折线的走向，可分析骨折脱位发生的机理，这样有助于正确的复位和固定。null踝部骨折脱位诊断要点 踝部肿胀疼痛 踝 关节功能障碍 骨擦音 外观畸形 X线照片治疗方法治疗方法踝关节为屈戌关节，其关节面比髋、膝关节面小，但对其负重要求比较高。 治疗原则 对于闭合性骨折外翻、内翻、外旋骨折的一、二度均可采用手法整复后用夹板、纸压垫超关节固定。 闭合性的三踝骨折，后踝骨折块小于胫骨下关节面1/3时，可手法整复外固定。 治疗原则治疗原则对内翻型双、三踝骨折，只要距骨脱位复位则骨折即可复位。 外旋骨折，内踝骨折断端之间可能有软组织夹于其间，若整复不能达到解剖对位时，应及早手术切开内固定。 胫骨下关节面前缘大块骨折难以整复者，需作切开内固定。 开放骨折，清创后伤口可以缝合者可作内固定。 儿童骨折应注意有无骨骺压挤现象，若骨骺受到破坏在以后发育中可形成畸形。整复方法整复方法拔伸牵引：在适当麻醉下，病人平卧位，膝关节屈曲90°，两助手相对牵引，顺原来骨折移位方向轻轻向下牵引，内翻骨折先内翻牵引，反之一样，若无内外畸形则垂直牵引 内外旋转加翻转：外翻骨折在拔伸牵引下，远端助手要逐渐由外翻变为内翻；同时术者在踝关节上、下作对抗挤压后，在变为内翻的同时，内侧手掌在踝上，外侧手掌向内推送外踝；反之内翻骨折变外翻时，则外侧手掌在踝上，内侧手掌向外推送内踝。 整复方法整复方法整复方法整复方法左右两侧扣挤：对有下胫腓联合分离者，术者可在两踝部分反复对抗扣挤，直至下胫腓联合分离消失，距骨脱位完全矫正为止。 推胫骨向后，拉患足向前：术者一手握住小腿下端向后推，另手握住足前部向前拉，使向后脱位的距骨回到正常位置。 背伸：在推拉过程中，可将踝关节背伸到90°。整复方法整复方法null踝部骨折脱位手法整复（三踝骨折为例之一）1、对抗牵引，纠正重叠移位null踝部骨折脱位手法整复（三踝骨折为例之二）2、内翻旋转，纠正外翻畸形null踝部骨折脱位手法整复（三踝骨折为例之三）3、固定足，按压外踝，纠正外踝移位null手法整复（三踝骨折为例之四）踝部骨折脱位4、背伸足部，纠正后踝移位及距骨向后脱位固定方法固定方法材料：夹板五块，梯形垫2个，塔形垫2个。 方法：整复满意后，在内外踝的上方各放一塔形垫，两踝下方各放一梯形垫，其上、下高度与突出的两踝平面一致，使踝部上、下方纸压垫平均承担木板的压力，维持木板的平衡，以免发生倾斜或对内、外踝的压力过大，压伤踝部皮肤。功能锻炼功能锻炼术后小腿抬高，膝关节屈曲30°位，每天检查布带，加以调整。 固定之后即可开始进行足趾活动以背伸踝关节。最初1周复查2次，若未见再移位，可1周复查1次，6周～8周解除外固定，可配合骨科洗药帮助关节恢复。null踝部骨折脱位治疗中的有关问题固定：选用石膏外固定，易塑型治疗要求：形态上准确对位（适合距骨）固定要可靠牢固（适应早期练功）近年趋向：解剖对位，不得有误差选择手术治疗优点——部位浅、入路不复杂，易于固定缺点——易感染9 距骨骨折9 距骨骨折解剖特点解剖特点距骨是足弓的顶，上端与胫骨下端组成胫距关节，下连跟骨与舟状骨。 距骨有六个关节面，故全骨质几乎为软骨关节面所包围，其血液供应主要来自从距骨颈前外侧进入的足背动脉，从胫距关节和距跟骨间韧带所供的血运有限，当距骨骨折有移位或距骨脱位后容易发生缺血性坏死。 距骨表面3/5为软骨面，故发生骨折时，骨折线多经过关节面，发生创伤性关节炎的机会较多。病因病理病因病理造成距骨骨折的暴力是踝关节背伸外翻暴力和踝关节跖屈内翻暴力，其中以背伸外翻暴力多见，跖屈内翻暴力则临床少见。 踝关节背伸外翻暴力，使胫骨下端的前缘象凿子一样插入距骨颈体之间，将距骨劈成前后两段，而引起距骨颈及体部骨折，其中以颈部骨折为多见。如暴力继续作用，则合并跟距关节脱位，跟骨距骨头连同足向前上方移位。因跟腱与周围肌腱的弹性，足向后回缩，跟骨的载距突常常钩住距骨体下面之内侧结节，而使整个骨折的距骨体向外旋转，骨折面朝向外上方，甚至合并内踝骨折。病因病理病因病理踝关节跖屈内翻暴力，可引起距骨前脱位，单纯跖屈暴力可因胫骨后踝与距骨体后唇猛烈顶压而引起距骨后唇骨折。 诊断要点诊断要点伤后足踝部疼痛剧烈，肿胀明显，且可出现皮下瘀斑，患足不能站立行走，骨折明显移位者则出现畸形。 X线检查：踝关节及跗骨正、侧位X线片，可以明确骨折的类型、移位程度以及有无合并脱位。若为距骨后唇骨折，由于骨折片小