真性红细胞增多症早期误诊心脑疾病6例分析

均使用同一材质 T 管, T 管拔除前常规行胆道造影、T 管夹闭 实验均证实无梗阻, 符合拔管条件。 1. 2　临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现　本组拔除 T 管后, 均在 30～ 60 m in 内出现右 上腹绞痛, 接着出现右中下腹部烧灼样疼痛, 很快弥漫至全腹。 患者呈痛苦面容, 强迫屈肢或侧卧。腹腔穿刺抽到胆汁被确诊。 1. 3　治疗情况　本组先试图从原 T 管口插入导尿管做引流, 但是仅有 2 例成功, 经保守治疗痊愈, 其余 5 例均开腹手术。术 中探查见 2 例胆漏发生在窦道腹壁交界处, 2 例窦道破裂, 均行 局部腹腔引流, 另 1 例发生在窦道胆管处, 行胆总管内重置 T 管引流。 2　结果 本组均痊愈出院。 3　讨论 3. 1　胆漏发生的原因　 (1) T 管窦道形成缺陷是最常见的原 因。T 管窦道并非全由 T 管周围的肠管、大网膜等组织包裹形 成, 还因异物刺激而引起的一种增生性炎症、异物肉芽肿、胶原 纤维增生, 最后才形成纤维化窦道。多种因素可造成窦道形成 不牢靠。文献报道使用包括硅胶管在内的对腹腔组织刺激性小 的 T 管, 管周肉芽窦道形成时间长且脆弱[123 ]。年老体弱伴有慢 性病的患者, 也对窦道的形成有很大的影响。回顾本组病例, 均 采用硅胶材质的 T 管而患者不仅年龄大且均伴有慢性病, 窦道 形成不佳, 以致发生胆漏。(2)胆总管愈合不良。术中过分游离、 暴露胆总管以及缝合过紧, 使用过粗的 T 管, 都可影响胆管血 供致胆道切口愈合不牢靠。本组中 1 例胆漏发生在窦道胆管交 界处, 分析原因是由于术中过分游离胆总管所至, 应引起注意。 (3) 拔管操作粗暴也是发生胆漏较常见的原因。很多人对此认 识不足, 拔管时使用暴力造成窦道及窦道和胆管、腹壁交界处 破裂。我们体会在拔管同时按压 T 管周围的皮肤, 使 T 管在拔 出腹壁时不对腹壁产生牵拉力, 明显减少窦道和胆管、腹壁交 界处的断裂, 降低胆漏的发生。 (4)有些医生喜欢用又粗又硬的 T 管, 虽然支撑效果好, 但增加了拔管时窦道破裂发生胆漏的 概率。(5) T 管的修剪不妥也可以使窦道涨破。临床体会横臂剪 去一半, 短臂留 1. 5～ 2. 5 cm 剪三角小窝, 可以使 T 管很容易 拔出。 (6)常规拔管时间一般为 2 周, 但有些学者认为拔管时间 以 3～ 4 周较为适宜, 认为 2 周拔管窦道形成时间短, 胆漏的发 生率高。但王学志[4 ]通过统计后认为, 延长拔管时间并未减少 胆漏的发生率, 若有合并症者应考虑适当延长。 3. 2　治疗　胆漏发病急需紧急处理, 措施不当可造成严重后 果。多家医院曾报导因胆漏治疗不当致死亡的病例, 应引起高 度重视。发生胆漏后, 首先应采用的方法是沿窦道置入导尿管 引流, 如能顺利插入并充分引流, 常能达到满意疗效, 避免 2 次 开腹手术。但此方法成功率较低, 本组中仅有 2 例成功。部分患 者腹膜炎局限, 可采用B 超引导下穿刺引流也有治愈的可能。 但对于腹膜炎重, 范围广且体弱伴慢性病者, 不宜过分依赖上 述两种方法, 应积极采用剖腹探查手术, 控制腹腔感染, 并解决 发生胆漏的病因。本组 5 例采用了手术方法, 均取得了满意的 疗效。 3. 3　预防　 (1) 首先充分了解胆漏发生的原因, 对此病有深刻 的认识, 采取相应的措施预防胆漏的发生。 (2) 积极治疗并发 症, 促进窦道的形成。 (3) 拔管前常规经 T 管作胆道逆行造影, 显示胆道无梗阻, 无渗漏, 同时符合其他的拔管指征再拔管。有 些病例可在 T 管合窦道壁之间进行间隙造影, 对于长期低蛋白 及长期使用激素等可能窦道形成不良者, 很有参考价值。 (4)拔 管前胆道测压可有利于发现梗阻, 如残余结石, 进行胆道镜取 石, 避免因梗阻引起拔管后发生胆漏。 (5)有些学者建议对有疑 虑的患者拔出 T 管后, 当即置入一导尿管引流, 如无异常再拔 除[5 ]。此方法对年老体弱, 免疫机能低下者, 尤为适合, 增加了 安全性, 即使出现胆汁性腹膜炎, 也可作为再次手术的缓解措 施。 (6)拔管前进行胆道镜检查, 是预防胆漏非常有效的方法。 【参考文献】 [ 1 ]　李可为, 施维锦. 拔 T 管后胆漏、腹膜炎[J ]. 中国实用外科杂志, 2002, 22 (7) : 423. [ 2 ]　W instone N E, Co ller A. B illiaryi periton it is: a hazard of po lyvinyl ch lo ridde T 2tube[J ]. L ancet, 1965, 1 (4) : 843. [ 3 ]　Knne GA. Curren t p ractice of b iliary surgery [M ]. Bo ston, 1972: 324. [ 4 ]　王学志. T 管拔除后胆漏 31 例分析[J ]. 中国实用外科杂志, 1994, 14 (6) : 361. [ 5 ]　姚昌宏. 常规拔T 管所致胆汁性腹膜炎 26 例分析[J ]. 实用外科杂 志, 1992, 12 (8) : 417. 收稿日期: 2007203202; 修回日期: 2007204202　　责任编辑: 郭怀勇 真性红细胞增多症早期误诊心脑疾病 6 例分析 王璇, 崔海朋 作者单位: 北华大学附属医院血液科, 吉林 吉林 132011 【主题词】　红细胞增多症, 真性ö诊断; 心肌梗塞ö诊断; 脑疾病ö诊断; 误诊 【中图分类号】　R 555. 104　　　　　【文献标识码】　B　　　　　【文章编号】　100926647 (2007) 1122540202 　　现将我院 2002～ 2006 年以心脑血管疾病首发而误诊的真 性红细胞增多症 6 例分析如下。 1　临床资料 1. 1　一般资料　本组均符合张之南[1 ]主编《协和血液病学》的 真性红细胞增多症诊断, 并排除继发性红细胞增多症, 男 5 例, 女 1 例, 年龄 41～ 74 (平均 59)岁, 起病至确诊时间为 5 个月～ 5 a, 平均误诊时间 2. 5 a。 1. 2　首发临床症状和体征　以心前区压榨样疼痛为首发症状 1 例, 头痛、头晕、耳鸣、胸闷、顽固性高血压 1 例, 以头痛及手麻 为首发症状 2 例, 以左侧肢体活动障碍 1 例, 意识障碍 1 例。 1. 3　实验室检查　H b 最低 170 göL , 最高 230 göL ; RBC> 6. 5 0452 中国误诊学杂志 2007 年 6 月第 7 卷第 11 期　Ch in J M isdiagn, Jun 2007 V o l 7 N o. 11 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net ×1012öL , 最高达 9. 2×1012öL ; PL T 均在 300×109öL 以上, 血 细胞比容> 0. 50, 最高可达 0. 80。全部做中性粒细胞碱性磷酸 酶积分测定均高于 100 分, 最高为 320 分。全部骨髓像检查: 骨 髓红系、粒系、巨核系细胞增生明显活跃, 尤以红系增生为主。 1. 4　误诊情况　1 例以心前区压榨样疼痛为首发症状被误诊 为心肌梗死; 1 例以头痛、头晕、耳鸣、胸闷、顽固性高血压为首 发症状的被误诊为原发性高血压病; 以头痛及手麻为首发症状 2 例中, 1 例误诊为椎底动脉供血不足, 1 例诊断为腔隙性脑梗 死; 以左侧肢体活动障碍 1 例误诊为脑血栓形成并左侧肢体瘫 痪; 意识障碍 1 例误诊为脑出血。 1. 5　治疗及预后　本组分别采用溶栓、常规应用脱水剂减轻 脑水肿, 活化及营养脑细胞等相应治疗, 外加口服羟基脲 1. 0～ 3. 0 göd, 根据白细胞调整剂量, 把白细胞控制在 (4. 0～ 9. 0) × 109öL , 将羟基脲减至 250 m göd, 间断长期服用。 2　结果 本组痊愈 3 例, 恶化死亡 1 例, 2 例遗留左侧肢体瘫痪出 院。 3　讨论 3. 1　误诊原因分析　 (1) 真性红细胞增多症是慢性发展过程, 起病较隐匿, 有些患者早期可以没有任何症状, 仅于体检中被 偶然发现[2 ]。有些患者早期仅有不典型的临床表现, 常被患者 和医生忽视, 如头昏、头痛、胸闷等易被误认为老年性疾病表 现, 有些患者的多血质表现如面红、结膜充血等, 不被认为是病 态而简单的归为高血压表现, 造成误诊、漏诊。对有心脑血管栓 塞表现的中老年患者, 不能仅满足于脑血管栓塞或出血的诊 断, 应注意排除真红。 (2)一些医生对此病认识不足。被误诊患 者的首诊医生大部分非血液专业医生, 还有些是基层医院的医 师, 专业知识、业务水平的局限亦是本病认识不足的原因之一; (3) 一些医生责任心不强, 仅满足于一般治疗, 不愿仔细彻底查 找病因。 3. 2　误诊预防　对于按原发性高血压病治疗效果不佳的中老 年患者要注意排除能引起继发性高血压的疾病, 如真红等。对 面色暗红、黏膜、结膜充血发红的酒醉貌[3 ]应警惕本病。对诊断 脑血管病的中老年患者应重视检查血常规, 以便及时发现此 病。 3. 3　本病结局　真性红细胞增多症如无重要器官的出血或梗 死, 中位生存期为 18 个月[4 ] , 主要死亡原因为血栓、栓塞及出 血, 部分病例晚期可转变为白血病或骨髓纤维化, 因此, 早期诊 断、早期治疗、减少或避免其并发症的发生是治疗真性红细胞 增多症的关键。本病目前尚无根治方法, 主要是降低红细胞容 量和全血容量, 缓解临床症状, 防治并发症的发生。 【参考文献】 [ 1 ]　张之南, 单渊东. 协和血液病学[M ]. 北京: 中国协和医科大学出版 社, 2004: 3412344. [ 2 ]　祝焱, 何群. 真性红细胞增多症 30 例临床分析[J ]. 中国现代医学 杂志, 2005, 15 (7) : 1109. [ 3 ]　白洁, 邵宗红. 185 例真性红细胞增多症临床分析[J ]. 中华血液学 杂志, 2002, 23 (11) : 578. [ 4 ] 　O rland E. H emo rrhagic and th rom bo tic comp lications in po ly2 them ia vera, A clin ical study[J ]. H aem ato logica, 2002, 12 (8) : 29. 收稿日期: 2006211220; 修回日期: 2006212228　　责任编辑: 郭怀勇 糖尿病肾病并发胃癌误诊 5 例分析 孙敏娴 作者单位: 辽宁省大连市第二人民医院消化科 116011 【主题词】　糖尿病肾病ö并发症; 胃肿瘤ö诊断; 误诊 【中图分类号】　R 735. 204　　　　　【文献标识码】　B　　　　　【文章编号】　100926647 (2007) 1122541202 　　对我院 2005～ 2006 年糖尿病肾病并发胃癌误诊 5 例分析 如下。 1　临床资料 本组男 2 例, 女 3 例, 年龄 47～ 77 岁。糖尿病史肾病史 6 个 月～ 3 a, 出现消化道症状 2 个月～ 1 a。有胃胀、嗳气、食欲下降 症状 3 例, 上腹痛、恶心症状 2 例, 背痛 1 例, 伴乏力、消瘦 3 例。 实验室检查均有蛋白尿, 贫血 3 例, 粪隐血实验阳性 2 例。钡餐 透视显示慢性胃炎 3 例, 胃窦占位 1 例, 未见异常 1 例。 2　结果 本组误诊糖尿病肾病 4 例, 合并糖尿病胃肠病 1 例。 3　讨论 糖尿病及其并发症的某些消化道症状与胃癌的症状表现 很相似, 其中作为慢性并发症的糖尿病肾病可仅有蛋白尿, 进 入肾功不全时期亦可出现腹胀、恶心、食欲下降、乏力之消化道 症状[1 ]及消瘦、贫血等消耗表现。而糖尿病胃肠病变则更多见 动力障碍[2 ]所致的腹胀、食欲下降、恶心、呕吐等症状, 因而极易 使医生思维定势, 导致误诊。 3. 1　误诊原因分析　 (1) 诊疗思维缺陷。本组病程长, 有各种 并发症, 当出现腹胀恶心、食欲不振、乏力、消瘦、贫血等症状 时, 临床意医生仅以糖尿病胃肠病变或糖尿病肾病解释, 没有 认真分析症状与辅助检查的一致性, 忽视了胃癌发生的可能 性。本组 1 例患者在出现胃肠道症状、进行性贫血时, 仅有微量 蛋白尿, 肾功能正常, 查粪隐血实验阳性, 而在长达半年的时间 内一直按照糖尿病肾病治疗, 未行胃镜检查, 后因出现幽门梗 阻症状方查胃镜确诊。 (2) 对相应辅助检查的特异与敏感性缺 乏正确的认识。胃肠钡餐透视检查亦是胃癌的主要检查方法之 一, 但其阳性率远低于内镜, 受医院设备条件及放射科医生经 验、技术水平等条件的影响, 漏诊率较高, 现多用于无条件进行 1452中国误诊学杂志 2007 年 6 月第 7 卷第 11 期　Ch in J M isdiagn, Jun 2007 V o l 7 N o. 11 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. 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