酒精性肝病诊疗指南

·诊疗指南· 酒精性肝病诊疗指南 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 2006 年 2 月修订 　　【关键词】　肝疾病 　　酒精性 　　诊断 　　治疗 Guidelines for diagnosis and treatment of alcoholic liver dis2 eases 　Fatt y L iver and A lcoholic L iver Disease S tudy Grou p of the Chinese L iver Disease A ssociation. 【Key words】　Alcoholic liver disease 　Diagnosis 　　 Therapy 酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期 通常表现为脂肪肝 ,进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维 化和酒精性肝硬化 ;严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝 功能衰竭 ;该病是我国常见的肝脏疾病之一 ,严重危害人民健 康。为进一步规范酒精性肝病的诊断和治疗 ,中华医学会肝病 学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家 ,在参考国 内外最新研究成果的基础上 ,按照循证医学的原则 ,制订了本 《指南》。其中推荐的意见所依据的证据等级共分为 3 个级别 5 个等次 [1 ] ,见表 1 ,文中以括号内斜体罗马数字表示。 表 1 　推荐意见的证据分级 证据等级 　　定义 Ⅰ 随机对照试验 Ⅱ—1 非随机对照试验 Ⅱ—2 分组或病例对照 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 研究 Ⅱ—3 多时间系列 ,明显非对照实验 Ⅲ 专家、权威的意见和经验 ,流行病学描述 　　本《指南》旨在帮助医师对酒精性肝病诊治作出正确决策 , 并非强制性 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ;也不可能包括或解决该病诊治中的所有问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。因此 ,临床医师在针对某一具体患者时 ,应充分了解本病 的最佳临床证据和现有医疗资源 ,并在全面考虑患者的具体病 情及其意愿的基础上 ,根据自己的知识和经验 ,制定合理的诊 疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。由于酒精性肝病的研究进展迅速 ,本《指南》仍将根据 需要不断更新和完善。 一、酒精性肝病临床诊断标准 [2 ] 1. 有长期饮酒史 ,一般超过 5 年 ,折合酒精量男性 ≥40g/ d ,女性 ≥20g/ d ,或 2 周内有大量饮酒史 ,折合酒精量 > 80g/ d。 但应注意性别 ,遗传易感性等因素的影响。酒精量换算公式 为 :g = 饮酒量 (m1) ×酒精含量 ( %) ×018。 2. 临床症状为非特异性 ,可无症状 ,或有右上腹胀痛、食欲 不振、乏力、体重减轻、黄疸等 ;随着病情加重 ,可有神经精神、 蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。 3. 血清天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 、丙氨酸氨基转移酶 (AL T) 、γ2谷氨酰转肽酶 ( GGT) ,总胆红素 ( TBIL ) ,凝血酶原 时间 ( PT)和平均红细胞容积 (MCV) 等指标升高 ,禁酒后这些 指标可明显下降 ,通常 4 周内基本恢复正常 ,AST/ AL T > 2 ,有 助于诊断。 4. 肝脏 B 超或 CT 检查有典型表现。 5. 排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等。 符合第 1、2、3 项和第 5 项或第 1、2、4 项和第 5 项可诊断酒 精性肝病 ;仅符合第 1、2 项和第 5 项可疑诊酒精性肝病。 符合酒精性肝病临床诊断标准者 ,其临床分型诊断如下。 1. 轻症酒精性肝病 :肝脏生物化学 ,影像学和组织病理学 检查基本正常或轻微异常。 2. 酒精性脂肪肝 : 影像学诊断符合脂肪肝标准 ,血清 AL T、AST 可轻微异常。 3. 酒精性肝炎 :血清 AL T、AST 或 GGT 升高 ,可有血清 TBIL 增高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎中 ,合并肝昏迷、 肺炎、急性肾功能衰竭、上消化道出血 ,可伴有内毒素血症。 4. 酒精性肝纤维化 :症状及影像学无特殊。未做病理检查 时 ,应结合饮酒史、血清纤维化标志物 (透明质酸、Ⅲ型胶原、Ⅳ 型胶原、层黏连蛋白) 、GGT、AST/ AL T、胆固醇、载脂蛋白2Al、 TBIL 、α2 巨球蛋白、铁蛋白、稳态模式胰岛素抵抗等改变 ,这些 指标十分敏感 ,应联合检测。 5.酒精性肝硬化 :有肝硬化的临床表现和血清生物化学指 标的改变。 二、影像学诊断 [226 ] 影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型 ,粗略判断 弥漫性脂肪肝的程度 ,提示是否存在显性肝硬化 ,但其不能区 分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎 ,且难以检出 < 33 %的肝细胞脂 肪变。应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可见于肝 硬化等慢性肝病。 (一) B 超诊断 1.肝区近场回声弥漫性增强 (强于肾脏和脾脏) ,远场回声 逐渐衰减。 2. 肝内管道结构显示不清。 3. 肝脏轻至中度肿大 ,边缘角圆钝。 4.彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不 易显示 ,但肝内血管走向正常。 5. 肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。 具备上述第 1 项及第 2～4 项中一项者为轻度脂肪肝 ;具 备上述第 1 项及第 2～4 项中两项者为中度脂肪肝 ;具备上述 第 1 项以及 2～4 项中两项和第 5 项者为重度脂肪肝。 (二) CT 诊断 弥漫性肝脏密度降低 ,肝脏与脾脏的 CT 值之比小于或等 ·4· 实用肝脏病杂志 2007 年 2 月第 10 卷第 1 期　J Clin Hepatol ,February 2007. Vol . 10 ,No . 1 于 1。弥漫性肝脏密度降低 ,肝/ 脾 CT 比值 ≤1. 0 但大于 0. 7 者为轻度 ;肝/ 脾 CT 比值 ≤0. 7 但大于 0. 5 者为中度 ;肝/ 脾 CT 比值 ≤0. 5 者为重度。 三、组织病理学诊断 [2 ] 酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小 泡性的混合性肝细胞脂肪变性。依据病变肝组织是否伴有炎 症反应和纤维化 ,可分为 ;单纯性脂肪肝、酒精性肝炎肝纤维化 和肝硬化。 (一)单纯性脂肪肝 依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围 ,分 为 4 度 ( F0～4) : F0 < 5 %肝细胞脂肪变 ; F1 5 %～30 %肝细胞 脂肪变 ; F2 31 %～50 %肝细胞脂肪变 ,F3 51 %～75 %肝细胞 脂肪变 ; F4 75 %以上肝细胞脂肪变。 (二)酒精性肝炎肝纤维化 酒精性肝炎的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致 ,分为 4 度 (F0～4) ,依据炎症程度分为 4 级 ( G0～4) : G0 无炎症 ; G1 腺 泡 3 带呈现少数气球样肝细胞 ,腺泡内散在个别点灶状坏死和 中央静脉周围炎 ; G2 腺泡 3 带明显气球样肝细胞 ,腺泡内点 灶状坏死增多 ,出现 Mallory 小体 ,门管区轻至中度炎症 ; G3 腺泡 3 带广泛的气球样肝细胞 ,腺泡内点灶状坏死明显 ,出观 Mallory 小体和凋亡小体 ,门管区中度炎症伴和 (或) 门管区周 围炎症 ; G4 融合性坏死和 (或)桥接坏死。 依据纤维化的范围和形态 ,肝纤维化分为 4 期 ( S0～4) : S0 无纤维化 ;S1 腺泡 3 带局灶性或广泛的窦周/ 细胞周纤维化和 中央静脉周围纤维化 ; S2 纤维化扩展到门管区 ,中央静脉周 围硬化性玻璃样坏死 ,局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化 ; S3 腺泡内广泛纤维化 ,局灶性或广泛的桥接纤维化 ; S4 肝硬 化。 酒精性肝炎肝纤维化组织病理学诊断报告 :酒精性肝炎2F (0～4) G(0～4) S(0～4) 。F :脂肪肝分度 : G:炎症分级 : S :纤维 化分期。 (三)肝硬化 肝小叶结构完全毁损 ,代之以假小叶形成和广泛纤维化 , 大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎 ,分为 活动性和静止性。 四、酒精性肝病的治疗 [7215 ] (一)评估 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 有多种方法用于评价酒精性肝病的严重程度及近期存活 率 ,目前有以下几种方法 : Child2Pugh 积分系统、凝血酶原时 间2胆红素判别函数 ( Maddrey 判别函数) 和终末期肝病模型 (M ELD)分级等 ,其中Maddrey 判别函数有较高价值 ,其判别函 数公式为 :4. 6 ×P T(s)差值 + TBIL (mg/ d1) 。 (二)治疗 酒精性肝病的治疗原则是 :戒酒和营养支持 ,减轻酒精性 肝病的严重程度 ;改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒 精性肝硬化及其并发症。 1. 戒酒 :戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施 [7 ] ( Ⅲ) 。戒 酒过程中应注意戒断综合征 (包括酒精依赖者 ,神经精神症状 的出现与戒酒有关 ,多呈急性发作过程 ,常有四肢抖动及出汗 等症状 ,严重者有戒酒性抽搐或癫痫样痉挛发作) 的发生。 ( Ⅲ) 2. 营养支持 :酒精性肝病患者需良好的营养支持 ,在戒酒 的基础上应提供高蛋白 ,低脂饮食 ,并注意补充维生素 B、C , K 及叶酸 [8 ] 。( Ⅱ22 ) 3. 药物治疗 (1) 糖皮质类固醇可改善重症酒精性肝炎患者的生存 率 [9 ,10 ] 。( Ⅰ) (2)美他多辛可加速酒精从血清中清除 ,有助于改善酒精 中毒症状和行为异常 [11 ] 。( Ⅰ) (3)多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化 的趋势 [12 ,13 ] ( Ⅰ) 。甘草酸制剂、水飞蓟素类和多烯磷脂酰胆碱 等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等 作用 ,临床应用可改善肝脏生化学指标 [12 ,14 ] ( Ⅱ22 , Ⅱ23 ) 。但 不宜同时应用多种抗炎保肝药物 ,以免加重肝脏负担及因药物 间相互作用而引起不良反应。( Ⅲ) (4)酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变 ,应 重视抗肝纤维化治疗 ( Ⅲ) 。对现有多个抗肝纤维化中成药或 方剂 ,今后应根据循证医学原理 ,按照新药临床研究规范 ( GCP)进行大样本、随机、双盲临床试验 ,并重视肝组织学检查 结果 ,以客观评估其疗效和安全性。 (5)积极处理酒精性肝硬化的并发症 (如门静脉高压、食管 胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌 等) [7 ] 。( Ⅲ) (6)严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植 ,要求患者肝移 植前戒酒 3～6 个月 [15 ] 。( Ⅱ22 ) 参 考 文 献 [1 ] 　LO K AS , MCMA HON BJ . Practice Guidelines Commit2 tee ,American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) . Chronic hepatitis B : update of recommenda2 tions[J ] . Hepatology ,2004 ,39 :8572861. [2 ] 　中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 酒精 性脂肪性肝病诊断标准 [J ] . 中华肝脏病杂志 ,2003 ,11 , 72. [3] 　SAN YAL AJ . American Gastroenterological Association tech2 nical review on nonalcoholic fatty liver disease [J ]. Gastroen2 terology ,2002 ,123 :170521725. [4 ] 　GRA IL F M , YANU KA M ,BARAZ M ,et al. Quantitative estimation of attenuation in ult rasound video images :cor2 relation with histology in diffuse liver disease [J ] . Invest Radiol ,2000 ,35 :3192324. [5 ] 　A TASEV EN H , YILDRIM M H , YALNIZ M ,et al. Cor2 relation between computerized tomographic findings and histopathologic grade/ stage in non2alcoholic steatohepati2 tis[J ] . J Hepatol ,2003 ,38 (Suppl 2) :A4177. [6 ] 　FARRELL GC , GEOR GE J , PAUL IN E M H ,et al ,eds. Fatty liver diseas : NASH and related disorders [ M ]. Ox2 ford :Blackwell Publishing ,2005 ,1592207. [7 ] 　MCCULLOU GH AJ , O’CONNOR J F. Alcoholic liver disease :p roposed recommendations for (下转第 3 页) ·5·实用肝脏病杂志 2007 年 2 月第 10 卷第 1 期　J Clin Hepatol ,February 2007. Vol . 10 ,No. 1 ford :Blackwell Publishing ,2005. 1222 ,1592207. [3 ] 　American Gast roenterological Association. American Gas2 t roenterological Association Medical Position statement : nonalcoholiic fatty liver disease [ J ] . Gast roenterology , 2002 ,123 :170221704 [4 ] 　中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 非酒 精性脂肪性肝病诊断标准 [J ] . 中华肝脏病杂志 ,2003 , 11 :71. [5 ] 　SAN YAL AJ . A GA technicai review on nonalcoholic fatty liver disease[J ] . Gast roenterology ,2002 ,123 :170521725. [6 ] 　RAMESH S , SAN YAL AJ . Evaluation and management of nonalcoholic steatohepatitis [ J ] . J Hepatol , 2005 , 42 : S22S12. [7 ] 　ECKEL R H , GRUND Y SM , ZIMM ET PZ. The metabol2 ic syndrome[J ] . Lancet , 2005 , 365 :141521428. [8 ] 　GRA IF M , YANU KA M ,BARAZ M ,et al. Quantitative estimation of attenuation in ult rasound video images :cor2 relation with histology in diffuse liver disease [J ] . Invest Radiol ,2000 ,35 :3192324. [9 ] 　A TTASEV EN H , YILDRIM M H , YALN IZ M ,et al , Correlation between computerized tomographic findings and histopathologic grade/ stage in non2alcoholic steato2 hepatitis[J ] . J Hepatol , 2003 ,38 (Suppl 2) :A4177. [10 ] SCHWIMMER JB , BEHL IN G C , N EWBUR Y R , et al , Histopathology of pediat ric nonalcoholic fat ty liver dis2 ease[J ] . Hepatology , 2005 , 42 :6412649. [11 ] N EUSCHWANDER T , CALDWELL SH. Nonalcohlic steatohepatitis ; summary of an AASLD Single Topic Conference[J ] . Hepatology , 2003 ,37 :120221219. [ 12 ] 　AN GULO P. Nonalcohlic fatty liver disease[J ] . N Engl J Med ,2002 , 346 :122121231. [13 ] 　GHAL I P , L INDOR KD. Hepatotoxicity of drugs used for t reatment of obesity and it s comorbidities[J ] . Semin Liver Dis , 2004 ,24 :3892397. [14 ] 　HARRISON SA , TOR GERSON S , HA YASHI P , et al. Vitamin E and vitamin C treatment improves fibrosis in patient s with nonalcoholic steatohepatitis [J ] . Am J Gast roenterol , 2003 ,98 :248522490. [15 ] 　AN GULO P. Use of ursodeoxycholic acid in patient s with liver disease [J ] . Curr Gast roenterol Rep , 2002 , 4 : 37244. [16 ] 　胡国平 ,刘凯 ,赵连三.多烯磷脂胆碱 (易善复) 治疗酒精 性肝病和脂肪肝的系统评价[J ] .肝脏 ,2005 ,10 :527. [17 ] 　A GAWAL S. BON KOVSKY HL . Mangement of non2 alcoholic steatohepatitis : an analytic review [J ] . J Clin Gatroenterol ,2002 , 35 :2532261. [18 ] 　COMAR KM , Sterling R K. Drug therapy for non2alco2 holic fatty liver disease [J ] . Aliment Pharmacal Ther , 2006. 23 :2072215. (收稿 :2006202220) (校对 :陈宗炳) (上接第 5 页) 　 　the American College of Gast roenterology[J ] . Am J Gas2 t roenterol ,1998 ,93 :202222036. [8 ] 　STICKEL F , HO EHN B , SCHU PPAN D ,et al. Review article :Nutritional therapy in alcoholic liver disease [J ] . Aliment Pharmacol Ther ,2003 ,18 :3572373. [ 9 ] 　MA T HU RIN P , MENDEN HALL CL , CARIT H ERS RL ,et al. Corticosteroids improve short2term survival in patient s with severe alcoholic hepatitis (A H) :individual data analysis of the last three randomized placebo con2 t rolled double blind t rials of corticosteroids in severe A H[J ] . J Hepatol ,2002 ,36 :4802487. [10 ] 　IMPERIAL E TF ,O’CONNOR JB ,MCCULOU GH AJ . Corticosteroids are effective in patient s with severe alco2 holic hepatitis. Am J Gast roenterol ,1999 ,94 :306623068. [11 ] 　SHPIL EN YA L S ,MU ZYCH EN KO A P , GASBARRIN I G , et al. Metadoxine in acute alcohol intoxication : a double2blind , randomized , placebo2controlled study [ J ] . Alcohol Clin Exp Res ,2002 ,26 :3402346. [12 ] 　MEDINA J , MORENO2O TERO R. Pathophysiological basis for antioxidant therapy in chronic liver disease[J ] . Drugs ,2005 ,65 :244522461. [13 ] 　胡国平 ,刘凯 ,赵连三.多烯磷脂酰胆碱 (易善复) 治疗酒 精性肝病和脂肪肝的系统评价[J ] . 肝脏 ,2005 ,10 :527. [14 ] 　L IEBER CS ,L EO MA ,CAO Q ,et al . Silymarin retards the progression of alcohol2induced hepatic fibrosis in ba2 boons[J ] . J Clin Gast roenterol , 2003 ,37 :3362339. [ 15 ] 　MU RRA Y KF , CARIT H ERS RL . AASLD practice guidelines : Evaluation of the patient for liver t ransplan2 tation[J ] . Hepatology , 2005 ,41 :140721432. (收稿 :2006202220) (校对 :陈宗炳) ·3·实用肝脏病杂志 2007 年 2 月第 10 卷第 1 期　J Clin Hepatol ,February 2007. Vol . 10 ,No. 1