甘肃省医疗机构麻醉药品、一类精神药品专用病历病历建立时间有效期病历编号首诊医院首诊医院电话购药医疗机构正本（患者保存）凉州区中医医院印制重要提示一、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。二、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。三、具有麻醉药品、精神药品处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立专用病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署《知情同意书》（附后）。病历副本由医疗机构保管。四、医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者每4个月复诊或者随诊一次。五、提供下列材料后方可办理专用病历：（一）二级以上医院有价值的诊断
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或诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明；（三）代办人员身份证明。医疗机构应当在患者专用病历副本中留存上述材料复印件。六、责任（一）麻醉药品、第一类精神药品仅供长期疼痛患者因疾病使用，其他一切用作它用或非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应责任。（二）违反有关规定时，医师、患者或代办人均要承担相应的责任麻醉药品、第一类精神药品专用病历首页患者姓名性别年龄身份证号电话详细地址诊断医院诊断代办人姓名身份证号代办人电话首诊病程记录建议用法用量医疗机构意见年月日首诊执业医师签名：年月日注：首页和知情同意书内容填写不完整、未见盖章，不得取药麻醉药品、第一类精神药品使用及随诊记录医师:■医师:医师:甘肃省医疗机构麻醉药品、一类精神药品专用病历病历建立时间有效期病历编号首诊医院首诊医院电话购药医疗机构副本（医疗机构保存）凉州区中医医院印制重要提示一、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。二、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者由医疗机派医务人员出诊至患者家中使用。三、具有麻醉药品、精神药品处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立专用病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署《知情同意书》（附后）。病历副本由医疗机构保管。四、医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者每4个月复诊或者随诊一次。五、提供下列材料后方可办理专用病历：（一）二级以上医院有价值的诊断报告或诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明；（三）代办人员身份证明。医疗机构应当在患者专用病历副本中留存上述材料复印件。六、责任（一）麻醉药品、第一类精神药品仅供长期疼痛患者因疾病使用，其他一切用作它用或非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应责任。（二）违反有关规定时，医师、患者或代办人均要承担相应的责任麻醉药品、第一类精神药品专用病历首页患者姓名性别年龄身份证号电话详细地址诊断医院诊断代办人姓名身份证号代办人电话首诊病程记录建议用法用量医疗机构意见年月日首诊执业医师签名：年月日注：首页和知情同意书内容填写不完整、未见盖章，不得取药麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立专用病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：1．有在医师、药师指导下获得药品的权利；2．有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；3．有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；4．有权利受侵害时向有关部门投诉的权利。受理投诉卫生行政主管部门：电话：二、患者及其亲属或者监护人的义务：1．遵守相关法律、法规及有关规定；2．如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；3．患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立专用病历医院或购药医疗机构；4．不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。三、重要提示：1．麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应法律责任。2.违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已仔细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。医疗机构（章）：经办人签名：患者（家属）签名：年月日年月日
浙公网安备 33021202002483