循证医学（2008-2）

null循证医学 —医学实践的新模式 上海中医药大学中医文献研究所 上海市中医药循证医学研究中心 李洁循证医学 —医学实践的新模式 上海中医药大学中医文献研究所 上海市中医药循证医学研究中心 李洁null研究证据的来源与检索 循证医学研究证据的严格评价循证医学的核心思想循证医学的核心思想 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据、同时结合临床医生个人的专业技能和多年的临床经验、考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。 David Sackett《怎样实践和讲授循证医学》 循证医学的理念循证医学的理念是指对个体病人的临床医疗决策的制订应基于当前最佳的科学研究成果。 是一种以治疗病人为目的，不断获得有关重要的诊断、治疗、预后、病因及其他相关健康信息的自我学习实践活动。 通过这一活动临床医生可以尽最大可能捕捉到可靠的事实证据来解决各种各样的临床问题，正确评价建立在事实证据上的实践结果，并将这些结果应用于今后的临床实践中，同时还可以评价医生的临床行为。 　　　　 王建华主编《流行病学》教材第6版循证医学实践的方法循证医学实践的方法循证医学实践的步骤三个方面、五个步骤 三个方面： ①提出寻找什么证据； ②如何发现证据； ③如何利用这些证据。 五个步骤： ①确定临床实践中需要回答的问题； ②检索相关的医学文献，寻找回答 上述问题的证据； ③相关医学文献的严格评价； ④应用这些最佳证据， 在临床中进行实施； ⑤通过实践，提高临床学术水平。 一、研究证据的来源与检索一、研究证据的来源与检索收集证据的目的 证据的发展 证据的来源 如何检索证据 （一）收集证据的目的（一）收集证据的目的收集研究证据是循证医学实践一个不可缺少的重要组成部分。 目的是通过系统检索最全面地得到证据，为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。理解证据的含义关键理解证据的含义关键从某种意义上讲，医学实践从来都是依据证据进行决策的。 传统医学实践与循证医学区别的关键在于对证据的定义和定位的不同。 “最好的研究依据”说明，与医学实践和决策相关的证据是多层次的，有些证据是可靠的，有些是不可靠的；有些是直接相关的，有些是间接相关的。正确理解最好的证据（1）正确理解最好的证据（1） 临床实践活动大致分为病因、诊断、治疗和转归四个方面。 干预措施效果的证据干预措施效果的证据 证据的级别从高到低依次为： A.系统评价（SR） B.临床随机对照试验（RCT） C.临床对照试验（CCT） D.队列研究 F.专家意见null最好的证据不都是来自RCT，不同的问题应该区别对待。 RCT不是提供所有证据的最好方法 null例： （1）吸烟是否会引起肺癌？（病因） 最好的研究证据来自前瞻性队列研究。 （2）诊断方法的正确性，往往只需要横断面的研究。 正确理解最好的证据（2）正确理解最好的证据（2）干预效果的临床经验也是证据 临床经验有三个不同层面： 进行医学实践活动的基本能力，如问诊、体检和与病人沟通的能力； 综合判断各种因素进行决策的能力，是循证实践不可缺少的技能； 关于干预效果的经验积累，是原始的、未经严谨科学研究验证的证据，是循证医学认为应该重新定位的部分。 null循证医学明确承认关于干预效果的临床经验也是证据，这主要不是出于对过去医疗实践模式的维护，而是当最好的证据不存在时，医疗实践还必须进行，应该基于低一个层次的证据之上。 研究证据往往是有限的、局部的，实践经验是大量的、广泛的，而且很多情况下，最好的证据可能只是临床经验。 临床经验是循证实践的基础。 在强调经验重要性时，必须谨防满足在经验之上的实践，在重要证据缺乏时，积极地开展相关的科学研究正是循证医学给医学研究提出的新启示。研究证据和临床经验在决策中的互补关系研究证据和临床经验在决策中的互补关系研究证据：相关，明晰，准确，可靠，容易 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 和传播临床经验：模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播研究证据和临床经验在决策中的互补关系研究证据和临床经验在决策中的互补关系医学基础知识和技能，临床经验：用来综合分析、做出判断和决策正确理解最好的证据（3）正确理解最好的证据（3）过于强调高质量的研究证据，也会阻碍中医中药的发展。 几千年的临床经验就是关于中医中药效果现有的证据。并不意味着中医实践应该停留在经验之上，中医药临床研究应该基于更好的科学证据之上。中医的辨证施治与循证医学中医的辨证施治与循证医学认为辨证施治就是循证医学，是一种误解。 辨证施治里的“证”指对病人的诊断，辨证施治意思是做好诊断对症下药。但是辨出的证不一定是正确的，对证下的药也未必一定有效。中医如此，现代医学也如此。 循证医学里的“证”是证据，是关于诊断是否准确、治疗是否有效的证据，二者不可混为一谈。（二）证据的来源（二）证据的来源利用现有最好的证据进行循证医学的临床实践需要了解从哪里获取证据，并掌握利用计算机获取这些证据的有效方法。 全世界医学信息增长速度迅速，每年有2万种医学杂志和1.7万种新书出版发行，最大的生物医学文献数据库目前收录的杂志近4000种，年收录文献达40万篇。null利用现有最好的证据进行循证医学的临床实践需要了解从哪里获取证据，并掌握利用计算机获取这些证据的有效方法。null虽然目前已有多种收集系统评价、临床实践指南等的专门信息资源，但是还没有一个网址链接所有的有效的证据来源。 意味着检索证据时还需要检索多个数据库。 为了更快地获取所需要的信息并应用于临床，对各种信息资源的来源要有所了解。证据来源证据来源一级来源证据 一级来源证据所提供的证据为原始研究证据。 最为著名的收集一级来源证据的数据库为美国医学索引在线（Index Medicus Online,Medline）、欧洲Embase数据库（Embase Database）、中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Literature Database；CBM)和中国期刊全文数据库等。 这些综合性的文献数据库的特点就是收录文献的范围广泛、质量不同，收录的文献数量巨大、包罗万象，鱼龙混杂。所以要找到与中医药临床决策相适应的相关高质量证据，就必须通过证据检索、筛选和评价方能获得。 null二级来源证据 二级来源证据是对原始文献研究证据进行了处理的二次研究证据，与循证医学相关的二次研究证据可以满足一定的质量标准，通过筛选、整理、评价后，与临床决策直接相关。 这类文献数据库有著名的Cochrane图书馆（Cochrane Library）、最佳证据（Best Evidence）、循证医学评价（Evidence Best Medicine Review，EBMR）、指南数据库（National Guideline Clearinghouse，NGC）和世界卫生组织临床试验注册平台（WHO ICTRP）等。 1、Cochrane图书馆（Cochrane Library） 1、Cochrane图书馆（Cochrane Library） Cochrane Library是获取最高质量证据的重要来源之一，通过光盘和因特网都可以对Cochrane Library进行检索。nullCochrane Library光盘检索 Cochrane Library光盘每年四期，新出的一期更新以前的内容。nullCochrane Library网上检索 1）通过Updata Software公司的网址检索Cochrane Library 通过Updata Software公司的网址：http://www.updata-software.com，或直接点击网址：http://www.cochrane.library.com即可以见到“Cochrane Library”的图标，进行检索。 2）通过PubMed检索Cochrane Library 通过PubMed检索系统（http://ncbi.nlm.nih.gov/pubmed），目前可以检索近年来的Cochrane系统评价摘要。nullnull证据库 The Cochrane Library http://www.update-software.com/cochrane/cochrane-frame.html Best Evidence http://www.bmjpg.com/data/ebm.htm EBM Reviews, Best Evidence http://www.ovid.com/products/databases/ NHS Centre for Reviews and Dissemination (CRD) publications http://www.york.ac.uk/inst/crd/crdrep.htm http://www.york.ac.uk/inst/crd/ http://www.york.ac.uk/inst/crd/ehcb.htm http://www.york.ac.uk/inst/crd/em.htm Other good-quality reviews http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/htapubs.htm Health Evidence Bulletins, Wales http://www.uwcm.ac.uk/uwcm/lb/pep/index.html null证据概要杂志 Evidence-based Healthcare http://www.ihs.ox.ac.uk/ebhc/index.html Evidence-Based Medicine http://www.bmjpg.com/data/ebm.htm Evidence-Based Mental Health http://www.psychiatry.ox.ac.uk/cebmh/journal/ Evidence-Based Nursing http://www.bmjpg.com/data/ebn.htm Journal Club on the Web http://www.journalclub.org/ Journal of Family Practice Patient Oriented Evidence that Matters (POEMs) http://www.infopoems.com/POEMs/poems_home.htm null如何检索证据 （略） 见医学信息检索课程（三）证据的发展（三）证据的发展1.证据的来源 2.证据的级别 3.证据的处理 4.证据的传播 5.证据的应用 6.证据的用户1.证据的来源1.证据的来源证据的产生 由卫生决策管理人员根据医疗卫生服务的特点和需要，确定急需解决的重大问题，然后通过竞争或指定的方式，委托最好的研究部门或小组进行研究，由政府部门或政府研究资助机构直接提供经费——委托或主动出击资助方式。 由研究人员依据自己的专业兴趣和特长提出研究课题，向资助机构提出资助申请，由专家委员会审批——传统的被动应激资助方式。2、医学干预效果证据的分级2、医学干预效果证据的分级RCT系统综述 随机对照研究 有对照的研究 无对照的研究 个人经验最高质量 最低质量A.系统评价 SR (systematic reviews)A.系统评价 SR (systematic reviews)定义：是针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关的临床研究文章，用统一的创科学评价标准，筛选出符合标准有质量的文献，进行综合，得到定量或定性的结果，并加以说明，得出可靠的结论。同时随着新的临床研究结果的出现及时更新。 来源： Cochrane Library 作用：为EBM提供最佳证据。B.临床随机对照试验（RCT）B.临床随机对照试验（RCT）RCT三大基本原则：随机、对照、盲法。 随机、对照、盲法是避免偏倚因素影响的关键所在。 自从RCT首次应用于评价链霉素治疗结核的疗效以来，已经有50年的历史。 RCT的精髓：尽可能地避免和消除一些人为地、已知的或未知的偏倚因素的影响，使得研究结果具有良好的真实性和可靠性，帮助临床医生将真正有效的效应，并用客观的效应指标对试验结果进行科学的衡量和评价。C.临床对照试验（CCT）C.临床对照试验（CCT） 设有对照组但未用随机方法分组的研究 D.队列研究D.队列研究 无对照的系列病例观察。凡是在群体中研究某种可能的致病因素或某项措施对固定人群的影响，均可使用队列研究。 本研究常用于病因研究、治疗性研究、预防性研究或预后研究。 如：某群体成员是否吸烟，是否接触有害物质，是否在噪音环境下工作等，都是被观察群体事先自愿或不能由自己决定而接受的研究因素。因此，进行病因研究时，必须尽量使得暴露组与非暴露组之间基本条件相似，如年龄、性别、易感性等。F.专家意见F.专家意见 3、证据的处理3、证据的处理 证据的处理可以通过综合分析方法和二次加工。4.证据的传播4.证据的传播 证据的传播途径很多，可以通过文字、光盘、图象、网络等方式。5.证据的应用5.证据的应用 证据的应用范围包括循证治疗、循证管理、循证决策、循证实践等很多方面。6.证据的用户6.证据的用户 医疗卫生决策 保险机构 研究单位 卫生技术评估（HTA） 临床医生 药厂 病人和健康人群null中医药临床研究证据的检索步骤和实例二、研究证据的严格评价二、研究证据的严格评价“严格评价”（Critical Appraisal） —— 循证医学的一种技能 “The essence of science is method” —— “科学的本质是方法” 什么是”critical appraisal”?什么是”critical appraisal”? 一种正确评价发表研究的质量与临床相关性的能力。 critical: 具有判断力的、批评的。null严格评价（critical appraisal）的技能是实践循证医学的前提条件。 定义：能够使人们应用证据的规则与逻辑法理去评估发表的临床研究资料和信息，以判断其真实性、可靠性、可信度、以及可应用性的技能。 null随机试验研究表明教育干预能明显改进住院医生的循证医学技能； 寻找、鉴定与理解“最佳证据”的能力； 学习严格评价的最终目的是促进其在日常临床实践中的应用。为什么需要“严格评价” （critical appraisal）?为什么需要“严格评价” （critical appraisal）? 很多发表的文章由于设计、实施、报告当中存在的质量问题，使报告的结果不可靠，疗效不能被重复和验证； 这些研究由于时间、场所、对象、干预等的不同，在使用报道的结果时应当考虑可适用性问题； 启动新的临床研究课题，需要对以往发表的研究进行评价，指导现有课题的设计。谁需要“严格评价”的技能? 谁需要“严格评价”的技能? 21世纪的临床医生 医学杂志的编辑与审稿人 在校的医学生 医疗卫生的决策者进行“严格评价”所需要的基础是什么? 进行“严格评价”所需要的基础是什么? 具有临床医学或公共卫生的背景 受过临床流行病学或临床科研方法的训练 掌握文献检索的基本技能“严格评价”的步骤“严格评价”的步骤1、根据所遇到的病人情况和要求提出所要解决的临床问题； 2、查找临床医学文献； 3、文献的阅读、评价和使用。1、形成具有针对性而可以回答的临床问题1、形成具有针对性而可以回答的临床问题 大多数的临床问题可以表达为病人、某种暴露（治疗、诊断试验或可能有害的因素）与某种感兴趣的结果之间的简单关系。如： （1）一位30岁的女性病人患偏头痛，她从杂志上看到舒巴坦对偏头痛有良好的疗效，要求开此药。在这里要回答的问题是舒巴坦能否减轻这位偏头痛女病人的头痛情况？这是治疗的问题。 （2）我们是否应当在日常医疗中常规对老年男性，进行前列腺癌的筛选检查？研究的问题是，对一位无症状的老年男性，进行前列腺的特异性抗原试验（暴露）是否能减少其死于前列腺癌（结果）的危险？这是通过早期诊断进行二级预防问题。 （3）对一位20岁的男性哮喘病人，是否应当试图减少其对吸入ß受体激动剂的依赖性？研究的问题是， ß受体激动剂（暴露）是否会增加这位男性（病人）的死亡（结果）危险？这是治疗是否有害的问题。 （4）一位50岁的妇女询问有关激素替代治疗的问题。你如何回答？在这里，要回答的问题不明确。病人有什么表现？治疗是什么？因此，问题应该进一步具体化。2、查找所需的临床文献2、查找所需的临床文献临床文献可以分为原始文献和综合性文献。 文献的查阅可以有多种途径（如前所述）。3、对文献进行严格评价3、对文献进行严格评价临床文献的评价，主要包括三个方面： （1）研究结果是否真实？——研究本身的真实性 （2）研究的结果是什么？——研究的实用性 （3）研究的结果是否有助于我的病人？——研究的实用性关于研究结果真实性的判断标准（原始性研究）关于研究结果真实性的判断标准（原始性研究）治疗： 病人接受治疗的分配是否随机化？ 在下结论时，是否包括了所有进入试验的病人？ 诊断： 有否同参照标准进行独立的盲法比较？ 所研究病人样本是否包括临床实践中将使用该诊断的各种病人？ 预后： 是否有一个具有代表性，而且定义明确的病人样本，在其病程的相同起点开始随访？ 随访时间是否足够？随访是否完整？ 有害作用： 是否有几组定义明确，具有相似的主要预后因素（除了所研究的因素）的病人进行比较？ 在进行比较的各组，病人的结果和暴露是否都用同样的方法进行测定？怎样进行“严格评价”? 怎样进行“严格评价”? 系统评价（SR） 随机对照试验（RCT） 病例对照研究 队列研究 决策分析 定性研究 知识的品质标志 着重于： 设计、实施、分析、解释评估临床试验质量和结果的标准评估临床试验质量和结果的标准（一）研究方法学质量 1、该研究是否有明确的研究目的？ 研究目的是围绕以下四个方面制定的： 研究的人群； 评估的干预措施； 对照组的干预措施； 临床结局。 2、病人是否被随机地分配到各比较组？ 3、估计疗效时是否包括了最初随机分组纳入的所有病人？ 是否有失访和退出，人数多少？ 估计疗效时是否采用了“维持愿随机分组分析”？null4、参与研究的医生、病人、资料收集和统计分析人员是否不知道病人的组别和治疗方案，即是否有效地采用了盲法？ 5、除治疗外，随机分配所获得的比较组在其他可能影响结局的因素（如性别、年龄和社会阶层）上是否可比？ 6、除评估的干预措施外，不同组间其他干预处理是否相同？ null（二）研究的结果 7、估计的疗效有多大？用的是什么临床结局，如治愈和死亡？ 8、估计的疗效精确度如何？可信区间的范围是什么？ （三）研究结果的适用性 9、研究结果是否可以应用大本地人群？研究中的病人与本地病人群体是否足够相似？ 10、该研究是否考虑了所有重要的临床结局？如果没有，是否会影响结论？ 11、该干预措施的益处是否大于相应的害处和花费？当然只根据该项研究的结果可能很难回答这一问题，但你的粗略估计如何？RCT主要原则RCT主要原则在进行临床试验前，必须有足够的理由认为所比较的防治措施的优劣没有明确区别。 将病人随机地分配到干预组和无干预组，后者作为干预组的对照，给予安慰治疗或现行的常规治疗。 无论是治疗组还是对照组，所有参与试验的研究对象都应给以同样的追踪观察，直到整个研究结束为止。 尽量采取措施，使病人、治疗者、资料收集人员和统计分析人员不知道病人的分组情况。null在结果分析时，所有随机分组的研究对象都必须一个不漏地纳入最后的结果分析：无论一个病人是否真正接受了相应的治疗，他都必须保留在原随机分配到的组别。 如：乳腺癌筛检试验中随机分配到筛检组的个体，不管后来是否接受了筛检，都应当看作筛检组的研究 对象而不是对照组的对象。这就是常说的“维持原随机分组分析”。RCT的“严格评价”RCT的“严格评价”设计： 目的是否清楚？ 设计类型是否适于要解决的问题？ 如何决定的样本量？ 测量是否真实、可靠？ 是否叙述了统计学方法？ null实施： 研究进行中有无出现问题？ 如诊断标准不明确，病人被错误纳入； 中途退出与失访null分析： 基线资料是否清楚描述？ 数字是否吻合一致？ 是否评估统计学显著性？null结果解释： 主要结果的意义如何？ 是否产生选择性偏倚？ 如何解释阴性结果？ 结果是否具有推广意义？ 研究结果与以往报道是否进行了比较？ 本项研究对于临床实践有何意义？随机对照试验随机对照试验优点： 验证疗效的“金标准” 能够处理混杂因素和偏倚 研究对象诊断确凿 可比性好 研究设计中标化的试验措施与指标，试验结果就比较客观和真实 高质量的单个的RCT ，可以成为SR的可靠资源。null缺点： 试验比较费时，人力和财力支付较大 有时不符合伦理原则、不可行 严格的纳入/排除标准限制其应用，其代表性及外在的真实性有所局限 可能与“现实世界”不相符合 系统评价的“严格评价”（1） 系统评价的“严格评价”（1） 是否依据干预、病人与结局来确定评价的题目？ 对研究的检索是否彻底? (语言, 电子检索,手工检索, 未发表文献，发表偏倚) 纳入研究的标准是否清晰地陈述并且应用恰当? 是否用盲法或独立评价员评估纳入研究的质量? 是否与研究的原作者联系获取缺失的信息? 系统评价的“严格评价”(2) 系统评价的“严格评价”(2) 纳入的研究是否表明相似的效应(异质性)? 汇总的结果是否根据入选标准或排除可疑研究的标准以及发表偏倚的可能性进行进行评估，探讨证据的强度? 是否对机遇的作用予以评估? 治疗的推荐是否建立在综合证据的基础上? 评价的结果对实践的意义如何?