微创人工关节置换技术的专家建议

生堡置拄象志2业鳗生垒月筮22鲞筮璺期￡h地!Q堕h鲤，△P亘12鲤!：y!!．22：盟!．垒 微创人工关节置换技术的专家建议 微创人工关节置换术是近年来关节外科的热点之一。随 着微创技术的不断进步，其从理论上和实践上都具有强大的 吸引力，但对该项技术的理解、应用和开展仍然存在争议和 误区。2006年8月12日，中华医学会骨科学分会关节外科学 组和《中华骨科杂志》编辑部主办了2006年人工关节微创置 换高级专家研讨会，邀请关节外科学组的全体委员及国内关 节置换的部分专家就微创人工关节置换技术的概念、入路、 优缺点、适应证、禁忌证和技术特点等作充分讨论，并形成专 家建议，为开展微创人工关节置换提供参考依据。 微创全髋关节置换术 一、概述 本建议中“微创全髋关节置换术(minimall丫invasive surgeryoftotalhipanhroplasty，MIS一7rHA)”特指初次全髋关 节置换手术(THA)，包括骨水泥THA和非骨水泥THA。 MIS—THA技术切口<10～12cm【1]，其特点是术中部分或 不切断任何肌肉和肌腱组织。 微创技术是在保证关节置换质量和疗效的基础上，减少 手术创伤，促进患者早日康复的技术，绝不可以盲目追求微 创和“小切口”，而降低手术的质量。 二、MIS—THA手术入路 (一)后外侧人路：常规后外侧人路的小型化和精确化， 仍须切断外旋短肌乜，3]。 (二)外侧入路：臀中肌的前1／3和后2／3之间的入路， “L”形切开臀小肌及其下关节囊，须切断部分肌肉H]。 (三)前侧入路：阔筋膜张肌与缝匠肌间及股直腿间隙， 在切断和结扎旋股外血管丛后，显露前侧关节囊进行操作。 包括Berger的双切口入路[53和Siguier的前侧单切口入路‘“。 (四)前外侧入路：臀中肌和阔筋膜张肌间隙入路，包括 R6ttinger的慕尼黑骨外科(Or山op苴discheChimrgieMtInchen， OCM)入路口]，不须切断肌肉。 三、优缺点 (一)优点：更少的失血和肌肉破坏，术后关节更加稳定， 关节功能恢复更好；更轻的术后疼痛；缩短住院时间，可更快 的康复，减少所需的物理治疗程序[8。101；更小的皮肤切口，更 小的手术瘢痕[1“；降低医疗和护理费用，能迅速恢复劳动力。 值得注意的是，MIS—THA近期疗效好，但是需要更多的病例 和时间的检验来评价远期疗效[5’7’8t”]。 (二)缺点：由于手术视野较小，要求术者熟练掌握局部 解剖和小切口操作技巧及微创专用器械；不适合复杂和翻修 病例；技术的掌握需要较长的学习曲线和严格的培训；非熟 练者、初学者或未经正规训练者可能反而会加重对组织的损 通信作者：张先龙，上海交通大学附属第六人民医院骨科，200233 ·307· ·会议纪要· 伤，甚至增加并发症的发生率[9，”，12，13]。 四、适应证和禁忌证 并非所有须做THA的患者均适用微创技术，也不是所 有的医生都能熟练掌握该项技术。正确选择适应证、术者丰 富的THA经验是取得预期效果的前提。 (一)适应证：患者体重指数[(bodymassindex，BMI=体 重(妇)÷身高2(m2)]≤30，小切口THA开展初期不能选择 BMI>30、特别是腿部肌肉发达的病例。术中能脱出股骨头者， 保证在直视下能锯断股骨颈，取出股骨头。无须对髋臼进行 修整重建者。 另外，建议尽量采用非骨水泥型假体，因为在有限的手 术视野和操作空间中，经验不足术者及时去除多余的骨水泥 可能会有一定的困难，手术开展初期建议选择女性患者。 (二)相对禁忌证：肥胖，BMI>30；存在关节强直及股骨 头内侧巨大骨赘；须对髋关节周围进行一些其他辅助操作， 如植骨、取出内固定钢板等；有严重骨质疏松的患者；重度髋 臼发育不良(CmweⅢ、Ⅳ型)及髋臼内陷者；翻修术。 (三)绝对禁忌证：股骨近端破坏，如肿瘤、转子周围骨折 等导致股骨近端不能露出切口之外，既往髋部手术史。 五、MIS—THA技术特点 MIS—THA有别于传统的THA，在技术操作和围手术技 术上有下列要求和特点。真正做到MIS—THA不仅仅是手术 操作的技巧，同时涉及很多围手术期的技术支持。 (一)手术器械 为顺利实施MIS—THA，在较小的手术视野中进行操作， 须对常规手术操作器械进行改进和改良，以达到正确安放假 体的要求。 1．特殊的牵引手术床。前侧和前外侧入路MIS—THA对股 骨侧暴露和操作较为困难，需要借助特殊的牵引手术床辅 助。siguier的前路单切口MIS—rIHA，建议采取骨盆固定平卧 位，放置于Judet牵引床，术中可以辅助行患肢的牵引，内、外 旋和小腿向下方的放置。0CM入路MIS—THA，要求采取骨盆 固定垂直侧卧位，放置于Jupiter牵引床，术中允许患肢过伸 和小腿下垂，并垂直于地面。 2．改良的过弯HohmarIn拉钩。为便于在小而深的切口内 部操作，防止周围软组织过分牵拉损伤，建议采用长柄过弯 形的Hohmann拉钩。为给手术视野提供额外的光源，建议采 用安装点光源安装部件的拉钩。 3．带有偏距的锉磨和放置工具。直柄的髋臼和股骨髓腔 锉不适合小切口手术操作，同时有可能造成髋臼的锉磨偏心 和殷骨骨折，可能造成假体无法正确安放。建议使用专门设 计的带有偏距的锉磨和放置工具，及半球状的髋臼锉(hal】f- reamer)。 4．组合式假体。建议使用组合式非骨水泥假体，有利于在 万方数据 生堡量科基志2凶2生垒旦筮22鲞筮垒期垡b也』Q照hQP：△P亟12螋2：y!!122，丛!．垒 有限空间中简化操作，免除清除骨水泥的过程。 5．计算机辅助骨科手术(computeraidedonh叩aedic surgery，CAOS)系统。CAOS系统有利于术中示踪手术器械在 体内的相对位置、空间走向及运动轨迹。术者可以在非直视 状态下，精确完成器械在骨结构上的截骨、锉磨和假体植入 等操作，提高手术要求的精度。 (二)手术技术 1．手术切口缩小和准确定位。建议切口随手术医生经验 的增加而逐步缩小，必要时应毫不犹豫地延长切口，绝不能 盲目追求小切口而影响手术质量。由于部分手术入路很难转 为常规切口，建议仔细确认切口定位，否则操作会更困难。 2．“移动窗口”(mobilewindow)技术。“移动窗口”技术是 指分步依次暴露手术区域，在暴露一侧时放松对侧的拉钩， 反之亦然。这样既可以较好地暴露手术操作区域，又不至于 因过度牵拉而造成软组织挫伤和皮肤撕裂。 3．分次截骨后取出截骨片。由于切口较小，无法脱位后截 骨，或一次截骨后取出股骨头。建议对股骨颈行两次截骨，先 取出楔形骨块，再取出残存的股骨头。 4．对髋关节周围深部软组织的修复。建议对切断的肌肉 和关节囊进行修补，加强术后关节稳定性。后外侧人路建议 缝合短外旋肌；部分切断臀肌的前外侧入路，建议通过利用 在大转子上的骨隧道原位缝合臀中肌断端。不切断任何肌肉 的前侧和前外侧置换，建议缝合前关节囊。 (三)围手术期的宣教和康复指导 建议术前即告知患者住院和手术的时间，术后建议患者 借助单拐尽可能早地作行走训练，除非患者有其他疾病。没 有非常明显的术后体位禁忌，患者可早期康复训练和出院。 关节囊较小的损伤，术中对后关节囊和周围组织的修补，导 航系统的使用均增加了髋关节的稳定性，可以不再特别强调 防止髋关节脱位的体位。 六、并发症 对于MIS—THA，虽然较传统的THA有一定优势，但同时 要注意由于切口较小、暴露较少所导致的并发症，包括髋臼 杯位置不良，前入路易过于前倾，后入路易过于后倾；神经损 伤；血肿形成；伤口边缘挫伤；骨折；肌肉损伤等“”。手术切口 应当逐渐缩小，术者需要有较丰富的传统THA经验，不能在 不具备条件的状况下盲目开展MIS一7mA。 微创全膝关节置换术 一、概述 微创全膝关节置换(minimallyinvasivesurgeryoftotal kneearthroplasty，MIS—TKA)技术切口<10～14cm，以髌旁内 侧不干扰股四头肌(qua拙cepssp撕ng，QS)切口为典型“4，153， 其特点是在完成TKA中不破坏股四头肌的运动机制、不破 坏髌上囊与不翻转髌骨。MIS必须符合以上条件，并不仅仅 是皮肤切口较小或手术暴露少就称之为“微创”。 二、手术入路 (一)髌旁内侧入路““：关节囊的切开始于髌骨上方2~4 cm，股四头肌腱沿着内侧1，3处分离，沿髌骨内侧缘至髌韧 带止点内侧。 (二)经股内侧肌人路“7，”1：自髌骨内上极向下切开髌旁 支撑带及关节囊至胫骨结节上方，向内上方斜行全层分开股 内侧肌肌腹2～3cm。 (三)股内侧肌下入路”“：髌骨内侧边缘沿着髌韧带内缘 到胫骨结节末梢切开内侧关节囊。股四头肌及其肌腱、髌上 囊保持原状。小腿内旋，股内斜肌肌腹将被拉紧，沿髌骨内缘 中点向内侧切开2~3cm，然后钝性分离股内侧肌内侧间隙。 (四)QS入路“5’1⋯：关节囊切口远端沿髌腱内侧缘，经髌 骨内侧缘，达股四头肌腱在髌骨上缘的附着处，潜行松解滑 膜囊使髌骨能够外移。 三、优缺点 (一)优点：更少的肌肉破坏，术后关节更稳定，最大限度 地保留伸膝功能；更轻的术后疼痛；可更快的康复，减少所需 的物理治疗，更有利于活动度训练；更小的皮肤切口，更小的 手术瘢痕；缩短住院时间及费用；更好的关节功能【l⋯。 (二)缺点：由于手术视野较小，皮肤易拉伤形成较大的 瘢痕；要求术者熟练掌握局部解剖和小切口操作技巧并有改 良的手术工具和假体才能顺利完成手术啪1；截骨锯路受限， 易伤及没有被显露或保护的韧带；骨碎屑和骨水泥不易彻底 清除；安装假体受限易引起偏移、力线不良及过早松动；不适 合复杂和翻修病例；术者技术的掌握需要较长的学习曲线和 严格的培训；非熟练者和初学者或未经正规训练者可能加重 对组织的损伤，增加并发症的发生率。 四、手术的适应证和禁忌证 (一)手术适应证：膝关节内翻的角度应限于150以内、外 翻角度200以内、屈曲挛缩<100、活动度则应至少有900。 适中的股骨髁宽度和较长的髌韧带长度，因为越宽的股 骨髁须安装越大的假体，髌韧带过短难以外移髌骨，须行更 多的松解。 (二)相对禁忌证：肥胖患者，须对膝关节周围进行一些 其他辅助操作，骨质疏松患者，髌骨低位。 (三)绝对禁忌证：风湿或感染性关节炎、糖尿病以及长 期使用类固醇的患者，翻修术，既往膝部手术史，关节强直。 五、MIS—TKA技术特点 (一)专用手术器械 1．缩小和改良的手术器械。实现在较小的操作空间内完 成手术操作， 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的手术器械的尺寸被缩小到原来的一半， 同时将有些器械的手柄设计成带有偏距的式样。特别是侧方 截骨行TKA的手术器械，较标准手术器械有较大的改良。 2．CAOS系统。MIS—TKA因手术操作空间小，可能会影响 经验不足医生的正确截骨和实施软组织平衡，CAOS系统的 使用有利于对手术操作的监控。 (二)手术技术 l。手术切口缩小。在MIS—TKA中，皮肤切口缩小到<14 cm。应随手术医生经验的积累而逐步缩小切口，应以不牺牲 手术疗效为前提。 2．通过屈伸膝关节帮助显露MIS—TKA。术中借助膝关节 的不同屈伸角度来达到不同手术步骤中的显露。 万方数据 生堡置型塞志2Q鳗生垒旦箍21鲞筮垒期gh也』Q丛QP，△P亘12Q盟，y!!：22，盟!：生 ．309． 3．“移动窗口”技术。内容见MIS_THA。 4．伸膝装置的保护。经股内侧肌和股内侧肌下切口，可较 大程度地保护股内侧肌的功能，减少手术对伸膝装置的损 伤，加快患者术后功能恢复的过程。 5．潜行分离，髌上囊的保护和不翻转髌骨。标准的TKA 手术中须松解髌上囊和翻转髌骨，过度牵拉和翻转髌骨将造 成股四头肌的损伤。MIS—TKA是外移髌骨而非翻转髌骨。 6．特定的截骨顺序——分次截骨。为增加显露和操作空 间，避免因对软组织的过度牵拉造成的损伤，须有别于传统 TKA的操作顺序。依照标准式样的模板进行截骨往往难以完 成，可借助改良的器械和“移动窗口”技术，借助初次截骨平 面，分次截骨达到目的。如果做髌骨置换，先行髌骨面截骨， 将髌骨向外牵开，再行股骨远端截骨。这样胫骨平台面能较 好地显露，再行胫骨近端截骨比较容易。胫骨截骨完成后，可 有较大空间进行股骨侧其他方向的截骨。 7．更小的关节囊损伤。胫骨和股骨截骨时在原位进行，避 免膝关节脱位。因为一旦先行膝关节脱位后再截骨，会增大 关节囊的切开和周围的松解，增加对关节囊的损伤，加剧术 后疼痛和延长康复时间。 (三)疼痛管理和康复治疗 建议给予系统化的围手术期疼痛管理措施，包括静脉和 硬膜外镇痛、神经阻滞、止痛泵、围手术期口服药物镇痛和物 理降温等的综合应用。MIS—TKA之后可以较早开始康复训 练，建议辅助使用冰敷、弹性长袜、CPM等以减少术后疼痛和 防止下肢深静脉血栓形成。通过物理治疗帮助患者较早恢复 膝关节伸屈度及肌肉的力量和日常生活及工作能力。如果患 者情况稳定，建议术后第1—2天开始下地行走。 六、并发症 MIS—TKA由于切口较小、暴露较少所导致的并发症包 括：假体位置不良、过度截骨、伤口边缘挫伤、骨折、肌肉损伤 及血肿等，要引起重视。 小 结 微创关节置换技术尚处于起步阶段，还存在很多局限之 处，开展需要严格的条件，建议手术者熟练掌握传统的关节 置换技术，同时接受过正规培训并了解微创关节置换术的要 点，采用微创手术器械和组成专门的手术队伍，严格掌握手 术指征，术前慎密 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ，精细地手术操作，积极康复锻炼以减 少并发症的发生，使微创关节置换手术的开展真正达到造福 于广大患者的最终目的。 与会专家名单(按姓名笔画顺序)：h海富，卫小春，于建 华，马宏庆，马若凡，王义生，王永年，王志义，王坤正，冯国 璋，史占军，刘强，曲铁兵，朱庆生，朱振安，严世贵，余家阔， 余楠生，吴海山，张克，张先龙，张树栋，李子荣，李康华，杨 柳，杨庆铭，杨述华，沈彬，邱贵兴，陈安民，陈百成，周乙雄， 周勇刚，范卫民，金群华，查振刚，胡永成，费起礼，赵德伟，徐 卫东，翁习生，龚跃昆，曾炳芳，童培建，廖威明，裴福兴，戴蔻 戎 参考 文 献 1SculcoTP，JordanLC．711lemini—incisionappmachtototalhip 矾。叩lasty．InstrCoursekct，2004，53：141—147． 2张先龙，何耀华，王琦，等．后路小切口人工全髋关节置换术．中 华创伤杂志，2005，21：591—594． 3李子荣。史振才，郭万首，等．后外侧入路小切口人工全髋关节置 换术．中华骨科杂志，2005，25：263—267． 4张先龙，王琦，蒋矗，等．前路小切口人工全髋关节置换术疗效分 析．中华外科杂志，2006，44：512—515． 5BergerRA．Mini—incisiontotalhipreplacementusingaIla11temlat— eral印pmach：techniqueaIldresults．0rthopClinNonhAm，2004， 35：143—151． 6SiguiefT'岛guierM，BnlmP￡B．Mjni—jncisj伽antelioraPpmach doesnotincrea∞disloc砒ionrate：astudy0f1037totalhipreplace- 眦nts．clin0nll叩Rel砒Res，2004，(426)：164—173． 7BertinKc，舶ttingerH．AⅡtemlateral“ni—incisionhipreplacement surger)r：amodmedWatson—J0nes印pmach．Clin0nhopRelatRes， 2004，(429)：248—255． 8张先龙，沈灏，眭述平，等．双切口微创人工全髋关节置换术．中 华骨科杂志，2005，25：268—270． 9KennonR，Ke画J，zatorskiLE，eta1．Ant商or8ppmachfortotal hiparthropl船ty：beyondtheIIlinimallyinv鹪ivetechnique．JBone J0intsurg(Am)，2004，86(Suppl2)：91—97． 10杨柳，李起鸿．小切口关节置换术与微创关节外科．中国矫形外 科杂志，2005，13：405-406． 11M0wCS，Wc越sonST，Ng唧mkosSG，eta1．Comp撕sonofscars fbmtotalhipreplacenlentsdonewitllastandardoramini—incision． Clin0rdl叩RelatRes，2005，㈣1)：80—85． 12金大地．关于微创人工全髋关节置换术的若干问题．中华外科杂 志，2006，44：509—511． 13BalBS，HaltomD，AletoT，eta1．Earlycomplicationsofprimaryto— talhipreplaceInemperf‰edwithatwo—incisionminimallyinVa— sivetechniqIle．JBoneJointSurg(Am)，2005，87：2432—2438． 14ScuderiGR，TenholderM，C印eciC．SurgicaIapproachesinmini— incisiontotalkneearthroplasty．Clin0rthopRelatRes，2004，(428)： 61—67． 15％aAJJr，CoonTM．Minimalincisiontotalkneeanhroplasty：e盯ly experience．Clin0nh叩RelatRes，2003，(416)：185—190． 16TenholderM，ClarkeHD，scuder{GR．Minimal一jncisj彻tofalknee arthroplasty：theearlyclinicale。perience．C1inOrthopRelatRes， 2005，(440)：67—76． 17LaskinRS．Mini—incision：occasionallydesimble，rarelynecessaryin opposition．JAnhIDplasty，2006，21(4suppl1)：19—21． 18LaskinRS，BeksacB，Phon由unakomA，eta1-Minimallyinvasive totalkneereplacementthroughamini—midVastusincision：anout— comestudy．Clin0rthopRelatRes，2004，(428)：74—81． 19‘IHaAJJr．Minimallyinvasivetotalkneearthmplasty：theimpo卜 tanceofinstruII】【entation．0rthopClinNorthAm，2004，35：227—234． (张先龙、裴福兴、胡永成整理) (收稿日期：2007—02—12) (本文编辑：万瑜) 万方数据