2000蛇伤的治疗：混合毒类毒蛇咬伤的诊断与治疗（上）

6 蛇咯 ^ I 舍 龟 5 1 压痛 点在 脊柱肩 胛骨之 间 ：左手触 及到痛 性索 条，并用拇示指捏住下压 ，固定到肋骨上 。眼科球后针 头快 速刺过皮 肤 ，直达肋 骨 ，稍 提针 注入镇痛 液 3— 5ml，退针时做皮丘。刀 口线 的方向 与人体 纵轴平行 ， 针头垂直皮肤刺人 ．直达 肋骨 骨面 ，稍退 针选痛 性索 条，纵切几刀后纵行疏通剥离出针 。 5．2 至 T4刺突倒方压痛 ：刀 口线与菱形肌纤 维方 向一致 ，针体与皮肤呈 60度角刺人 选棘突骨面 ，纵行 疏通剥离 ，横行剥离= 5．3 肩胛骨脊拄缘骨面压痛：患者坐位 ，臂后伸 ，肘背 屈，将肘压向前方 ，这时肩胛骨翘起 ：在肩胛骨内缘的 前方注射局麻局封 药物 ，用 斜刃针 刀，针体 与骨 面垂 直，刺 人，在肩胛骨内缘的前方划割 3—4下 。 5．4 注意事项 ：① 在背部治 疗时。勿刺过深或勿 入肋 问以免刺伤肋问神经或刺人胸腔。②若有局部肌肉萎 缩现象 ，术后 1周应循序渐进地做功能锻练 ，模仿 老鹰 振趣动作行肩部锻练，即双上臂外晨约 45度角，屈肘 ， 双手扶肩 ．双肘 同时向前或后做划圈动作。 6 病案举例 患者 ，男 ，55岁 ，退伍军人。背痛及沉重感5年余 。 10年前在部队参加训练时，背部撞 伤，曾有 局部 背痛 ， 未治而愈。转业后在机关工作，伏案时问较长，背部有 不适感 ，右上肢大幅度活动时背部发紧 ，目渐加重。劳 累后或天气变化时，背痛 明显 ，休 息或局部揉接 、热敷 后 ，症状可减 轻。查：己一 棘突右侧 尖部压痛 ，有钝厚 感。右侧 背肌紧张。胸椎 X线 检查无异 常。诊为右侧 菱形肌损伤 。针刀松解压痛点 ，将钝 厚的软组织切开 松解 ，并调转刀 口把紧张的菱形肌腱膜切断一部分，出 针 ：1周后复诊 ．背痛消失 。 (m 一08一 ) 范存斌 编发 ] 蛇 伤 的 治 疗 混合毒类毒蛇咬伤的诊断与治疗(上) ． 舒普荣 舒晓虹 崔 健 6 335001 江西省鹰潭市蛇伤 防治研究所 混合毒类毒蛇包括蝮蛇 、眼镜蛇和眼镜 王蛇 等三 神毒蛇 ，其 毒液 中台有 神经毒 、细胞 毒、血 循毒、心脏 毒 、磷脂酶 如 等多种毒性成分。 教蛙蛇、眼镜蛇或眼镜 王蛇咬 伤后的共 同临床特 点是既 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现有血液和循环系统损害的症状 ，如出血 、休 克、心律失常、心衰、弥漫性血管内凝血(DIC)等，又同 时出现神经系统受损 的症状 ，周 围神经麻痹 导致骨骼 肌运动麻痹乃至呼吸 肌麻痹及磷脂 酶 等 酶类弓f起 的中毒症状 ，如出血 ，溶血 ，大片组 织坏死 ，呼吸困难 ． 甚至呼吸停止．血压下降等表现。被这类蛇 咬伤 的症 状复杂，病情凶险 ，病死率极高 1 竣蛇咬伤的诊断与治疗 蝮蛇是我 国剧毒蛇类中分 布最广 的一种 。南起广 东沿海 ，北至黑龙 江 、吉林 长 白山脉 ，均有 分布：其 中 以浙、湘、赣 、皖、豫诸省分布最广，危害最大。 1．1 临床表现 (1)局部表现；可见牙痕 2十 (但也有 1个或 4 个 )，牙痕呈“八”字形或倒“V”八字形 ，深而清晰 ，间距 0．5—1．2cta。开始仅有 剌痛和麻木感 ．伤 口有小量 出 血点 ，周 围红肿发展迅速 ，疼痛加剧 ．并有水疱和血疱 ． 甚而至皮下癀血 、癀 斑，可向近心端扩散甚至漫及整个 伤肢 ，少量严重者可波及 躯干部。附近淋巴结肿大压 痛 明显。 (2)奎身症状：胸闷、心悸、呼吸急促、鼻翼扇动，严 重时可见呼吸极端 困难 ，因辅助呼吸肌参与呼吸运动， 而在吸气时出现三凹症(胸骨上窝凹陷、锁骨上窝凹陷、 肋间脓凹陷)。头昏目眩、服睑下 垂、视物模糊 、复视 是 蝮蛇伤特有 证候之一 颜面苍 白、肢端湿砖发绀 、血 压 下降 ，心音低钝 ，脉细 逮，此为弥漫性血管内凝血 (DIC) 与休克发生 的前 奏。尿量减 少，呈酱油 色 (血红蛋 白 尿)，为蝮 蛇咬伤 急性 肾功能衰竭的特有先兆症状 。 1．2 诊断与鉴别谚断 (1)病史 ：能确认为蝮蛇咬伤 ，伤人 的蛇被打死并 能确认为蝮蛇。 (2)帖床表现：①局部症状、全身中毒症状符合蝮 蛇咬伤的临床表现。② 出现艰睑下垂 、复视、血红尿 白 尿(酱油样尿 )即可作出诊断。以上两条凡符合其中一 条即可确诊。 (3)鉴别诊 断；蝮蛇与眼镜 蛇同为混合毒紊 ，二者 毒素成分大同小异 ，症状亦有很多相似之处 ，临床中易 于混淆，必须详加鉴别 。 局部症状_即l镜蛇伤口周围多为水疱，蝮蛇伤多为 维普资讯 http://www.cqvip.com 血疱或水、血疱 垒身中毒症状 ：眼睑下垂 、复视 、酱油样尿(血红 蛋 白屎)为蝮蛇 伤特有症状 。眼镜蛇伤虽 有视物模糊 而 无 眼瞳下 垂与复视，当其肾功能受损 时，可 以出现屎量 减 少．尿检可有蛋白或管型。 1．3 局部处理法 (1)早期鲒扎 ：被 蝮蛇 咬伤后 ，立 即进行 ，争取 时 间 ，越早越好 ，方法应以绷带压迫结扎法为好。 (2)扩创冲洗 ：用 干净的小 刀或和器在蛇 伤牙痕 处挑开 至皮下 ，以排出蛇毒。针剌时不宜过深 ，刺人皮 下组织 即可。扩创后立即采用井水 、河 水或冷开水加 盐 、肥皂水冲洗伤 口。有条件时可用双氧水 、1：50∞ 呋 哺西林或 1：1000高锰酸钾溶液 冲洗几次 ．以去除伤 口 周围蛇毒 ，给 伤口加氧 ，把一些毒紊进行 氧化．碱轻 中 毒症状 ，还可防止局部感染。 (3)针刺放 血排毒 ：本法适 用于 咬伤 四肢而又 肿 胀严重时 ．分别针刺“八邪”或 八风”穴。使患肢减压。 也可用吸奶器 、拔 火罐及电动吸引器对准伤口吸毒 ，这 对减轻中毒症状有一定疗效 (4)封 闭疗法 ：普鲁 卡因注射液加地 塞米橙局部 环形封闭 ，能减少疼痛 、对抗炎症、减轻过敏反应，是早 期防治局部损害的措施。 (5)胰蛋 白醇 的局 部应用 ：早期 局部应用疔 效较 好 ，有消除伤口残毒 及促进伤 口愈合的功能。用法为 结晶胰蛋白酶 21130—4000单位加 0 5％普鲁卡因4 2Oral，溶解后在伤 VI上方及周 围进行 浸澜注射或 作环 形封闭。一般只用 1次 ，但可根据病情 重复应用=注 射后严 密观察病情 ，防止过敏发生。胰蛋 白酶 为蛋 白 水解酶 。它能作用 于蛇毒中的蛋白质 使蛇毒分解而失 去毒性作用 ，故能直接破坏多种蛇 毒：此项科研 成果 是云南动物研究所 、广西医科大学 、广州部队蛇伤组等 和有关临床单位共 同研究而获得的。 (6)局部用药：经排 毒后可用 1：500O呋喃西林 溶 液湿敷伤 VI，保持湿润，达到消肿的 目的 ：亦可就地取 材 ，采用清热解毒草药 如半边莲(别名半边花)、鬼针 草(别名一包针 )、小莲花 (别名半 枝莲 )、九头狮子 草 (别名项开 VI)，l～2种洗净 后加 少许 食盐捣烂取 汁湿 敷于伤 VI四周。要保持草药新鲜．避免发生局部感 染 ． 对有水疱 、血疱者 ．用消毒针头先抽 出渗出液．对减轻 全身 中毒症状和局部肿胀效果 显著。 创 VI溃烂有腐 肉者，以九一丹撒于溃烂处 ，外敬红 油膏纱布 ，待腐脱新生后改用生肌散、红油膏外敷。红 油膏 ：凡士林 3∞g，九一丹 30g，东丹(广丹 )5g’先将凡 士林融化 ，然后棘徐将两丹调入，和匀成膏。 1．4 治疗 (1)西医治疗 ：病 因治疗：抗蛇毒 血清。精制抗蝮 蛇毒血清 6tX~O单位 ，加 入 5％ 一10％葡萄糖 溶液或生 理盐水静脉点滴 ：该药 是从免疫马的血清中提纯 出来 的球蛋白溶 液，用前 同时加 入 10—3orag地 塞米 松注 射 ，可减少或减轻过敏反应的发生： 抗感染 ：①预 防破伤风。②抗生素常规应用 = 辅助治疗 ：①抗组织胺药 ：扑 尔敏可减轻蝮蛇伤 中 毒症状 ，对患肢肿胀消肿亦有明显效果：考虑到组织 胺 等活性物质的释放并非蛇毒中毒致死的主要原因，因此 对抗组织胺药物的疗救不应估计 过高。②肾上腺皮质 激素：肾上腺皮质激素用 于蝮蛇伤 中毒的疗 效是肯定 的。临床中大剂量应用疗效显著。有减轻炎症 和毒血 症状 ．抑制洛血 ，防治 休克及血清 反应等作用。常规应 用宜早及大量应用 ：以氢化可的松 为例 ．每 日剂量不 应 少于 lOOrng，或地塞米松 lomg静脉滴注 ，连续 2—3日。 注意，应同时应用大量广谱抗生紊以防感染。②补液对 于蝮蛇伤也是必不可少的，但必须严格控制剂量 ．以减 轻心 、肺、肾负担 。凡能 口服应尽 量 口服 ．以少补液 为 原则 ．防止并发症 的发生。对 于严 重呕吐和末梢循环 衰竭的病人 ，则应适当补液 ，以纠正 电解质紊乱。 (2)中医治疗：中医辩证：蝮蛇咬伤证属风火毒证型 治法 ：泻火清热．散风解毒 。 方药 ：升降散和黄连解毒扬加减。 僵蚕 10～15g，蝉衣 3～6g，姜黄 10～20g．黄连 l0～ 20g．黄芩 10～20g，黄柏 10—2os，栀子 10—15g，半边莲 30～OOg，大黄 10~30g 中成蛇药选用：①青龙蛇 药：每次 VI服 10片，第 4 小时 1次 ，首次量加倍 。② 季德 胜蛇药 ：每次 VI服 ∞ 片 ．每 4小时 1次 ，首次量加倍。 2 眼镜蛇咬伤的诊断与治疗 眼镜蛇主要分布于长江 以南 各省 ，据 全国各地蛇 伤资料不完全统计 ，眼镜蛇咬伤的病例 占蛇伤发病率 的第 2位 。仅次于蝮蛇咬伤 ，病 死率为 1 6％。 2．1 临床表现 (1)局部表 现 ：牙痕 呈 ‘’，仅 见毒 牙 痕 ，也有呈 ‘：：’ ，除毒牙痕外 ，还 出现 副毒牙 痕迹．后者说 明蛇 咬 较探。牙距通常在 1—2em间．牙 距越宽 ，说 明毒蛇体 形越太，中毒量可以较大。伤 VI不流血或少流血 。牙痕 很快闭合．牙痕周 围可 出现 青紫变黑：伤 VI开始剧痛 肿胀，局部由紫变黑 后中心麻 木 ．无感觉 、发凉：而肿 胀疼痛向周 围扩展 ，发展迅速 ，常累及患趾 以上 2～3 个 关节 ，甚至整个患肢，肿胀明显的地方常 出现数量大 小不等的水疱 ，穿砬后流 出黄色液体 ，容易合并感染 ， 维普资讯 http://www.cqvip.com 局部很快坏死，沿肌腱 索方 向出现大片皮下组织坏死 ， 严重时累及腱膜出现腱膜综 合征 ，肌肉坏死 ，累及骨膜 时弓『起骨坏死 ，当坏死组织溃烂排除时，肌腱及骨膜常 清晰可见。溃疡一旦形成，难 以愈合，愈后常留有瘢 痕 或引起患肢畸形及功能不全 ，甚至残废 。 (2)全 身症状 ：一般咬伤后 由于疼痛剧 烈难忍 而 垒身发抖，出冷扦 ，甚至虚脱 ，1～6小 时后 出现发热胸 阎、心悸、恶心呕吐、全身不适 、烦躁不安 、视力模糊、咽 喉疼痛、吞咽困难 、呼吸急促 。体格检查 常发现病人淋 巴结肿大压痛，全身肌肉具有敏感 的碰触压痛感，有 中 毒性肝炎及溶血较重时可见巩膜黄染 ，肝 区压痛，肝肿 大触痛。瞳孔缩小 ，对光反 射迟钝 ，血压 先升后降 ，心 事加快 ，心律不齐 ．腹部 压痛 ，肾区 叩痛 ，腑 鸣音减 弱。 最后中毒性休克 以致 昏迷，严重者因急性呼吸衰竭、循 环衰竭 、肾功能衰竭等多系统器官功能衰竭而死亡。 (3)实验室检查 ：末梢血象可见 自细胞增多 ，骨髓 呈反应性 增生活跃 ，血 中 GrIP、GOT、CFK、LI)H增高 ，尿 有蛋 白或 管型 ，心电图呈窦性 tl,动过速 ，一tk,律不整 。 2．2 诊断与鉴刷诊断 有 眼镜 蛇咬伤的病史 ，特 别是 看清楚被 咬的毒蛇 ，若将毒蛇捉住或打死进行辨别 ，诊 斯 比较容 易。如无 这些条 件 ，可根据 咬伤 的时 间、地 点 ，结合临l床表现一般不难作 出诊断。必要 时可作 天 然胶乳凝集的抑制试验等检查来确定 。明确诊断后必 须对其病情进行估计 。 眼镜蛇咬伤容易和 眼镜王蛇 咬伤相混淆 ，两者发 病机制不尽相同，必须加 以鉴别。眼镜王蛇个体较大 ． 咬伤发病急促 ，局部剧痛但坏死不 明显 ．由于很快出现 呼吸麻痹而死亡 ，所 以比较容易鉴别。 2．3 局部处理 (1)结扎：绷带压迫结扎法为宜。 (2)扩创排毒 ：对伤 口作纵行切开 ，不可切断肌腱 或伤及筋膜。 (3)拔火罐 ：负压排毒。 (4)胰蛋白酶局部应用。 (5)高锰酸钾溶液局部注入。 (6)普鲁卡因局部封闭。 2．4 治疗 (1)西匡：病 因治疗：抗蛇毒血清 清 1000单位／支 ，I一2支 ，加入 葡萄糖溶 液静脉点滴 ， 病情较重的紧急情况 下可直接作静脉缓慢注射 ，为防 止血清过敏反应可在溶液内加^地塞米松 10一∞哗。 一 般情况下，注射前应作抗蛇毒血清的过敏试验。抗 蛇毒血清应用越早 ，效果越好。 对症治疗 ：① 肾上腺皮质激素：肾上蒜皮质激 素有 延缓蛇毒的中毒反应 ，减轻中毒症状的作用。常用 地塞 米松 10一∞瞩 静脉 注射或静脉滴 注 轻 型可口服片 剂。一般用 3天后 停药。②654—2：有改善微循 环．减 轻中毒器官的病理 性损伤作用 ，一般 可用 20—30mgc'd， 分次静脉注 射或点 滴，病 情缓解 后 即可减量或 停用。 ③抗生紊：眼镜蛇咬伤后 由于局部肿 胀坏死．加上切开 后台并伤 口感染，局部抵抗力差 ，很容易引起全身感染 ． 加重病情 ，所 以应同时给予抗菌治疗。一般可 口服磺胺 类药、黄连紊 、四环素 、红霉紊、麦迪霉紊等 ，必要时给予 肌注或静滴青霉素。④其他药物：蛇毒 中毒早期病人难 于进食时应适当补充能量、水 和电解 质及维生紊 ．每天 输液总量视病情而定 ，一般在 1(700～301J0ml。当病^ 出 现一ti"功能不全、心律失常时应注意减少补液量．以免增 加心脏负担，同时给予吸氧 ，必要 时可用利尿剂。⑤局 部坏死是眼镜蛇咬伤的常见合并症之一 ．跟镜蛇咬伤大 约有半数以上病人局部出现肿胀坏死。 (2)中匡治疗：中医辨证：眼镜蛇伤，证属风火毒， 风 重于火。 浩法：蔼火清热 ，息风解毒。 方 药：在原方青龙三黄汤基础上加减 ：青术香 20g． 龙胆草 20g，黄连 l5g，黄葶 15g，黄柏 l5g，僵 蚕 10g，自 芷 15g，半边莲 20g，馀长卿 10g，仙茅 10g，生大黄 2咄。 晚期 ：音并症 、危重症 抢救措 施应 以西 医治疗 为 主 。 中成蛇 药选用：①青龙蛇药 ：每次 日服 10片，每 4 小时 1改 ，首次量加倍 。② 季德 胜蛇药 ：每次 日服 20 片 ，每 4小时 1次 ，首次量加倍 。 (3)危重症 、合 并症 的处理 ：眼镜蛇伤后期常出现 心功能衰竭 、呼吸 衰竭 、肾功能衰竭 等危重 症群时 ，应 及时送有条件的医院进行抢救 。(持续) (2~000—0"2—23收稿) 抗 眼镜蛇毒血 [马莉萍 编发] 致 通 讯 员 通讯员朋友 ： 请您收集基层医生对本刊 ∞0年7～9期内容的意见、评价，并将读者建议刊登的内容一并信告本部 。 另请 将 捌 年本刊的订阅情况信告本部：谢谢! 《中国临床医生》编辑部 2O00年 I1月 维普资讯 http://www.cqvip.com