2008年第29卷第9期 云 南 中 医 中 药 杂 志
· 名医经验 ·
孟如教授治疗糖尿病经验
林 丽 ,曹惠芬
(1.云南中医学院附设中医医院,云南 昆明 650011;2.云南省中医中药研究所,云南 昆明 650223)
关键词:糖尿病;中医药疗法;名医经验;孟如
中图分类号:R255.4 文献标识码:A
文章编号:1007--2349(2008)09--0001--03
糖尿病是一种因体内胰岛素分泌相对不足或绝
对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱,并出现以
高血糖及糖尿为主要特点的慢性疾病。本病归属中
医学的“消渴”、“消瘅”等范畴。
孟如教授为全国第二批名老中医药专家学术经
验继承工作指导老师,具有丰富的临床教学及实践经
验,对糖尿病(消渴证)等复杂难治病证的中医药治疗
有独到经验特色及方法。笔者随师临证多年,获益良
多,现将导师诊治糖尿病的经验小结如下。
1 阴虚为本、燥热为标为病机之要
传统医学认为,糖尿病(消渴证)的主要病机是阴
虚为本、燥热为标。阴虚与燥热互为因果,燥热盛则
阴愈虚,阴愈虚则燥热愈盛。其病变主要在肺、脾
(胃)、肾三脏,而以肾为关键。多因先天禀赋不足,后
天失调而致五脏虚弱,尤其是肾阴亏虚。而肾为先天
之本,阴虚则虚火内生,上燔心肺,中灼脾胃,下则开
阖失司,固摄无权。
孟如教授认为本病病程迁延,初起多呈热象,渐
至阴虚而燥热;日久阴损及阳而致气阴两伤或阴阳两
虚。并认为,在本病的发展过程中,肺、脾(胃)、肾三
脏的病变既可有所偏重,又常相互影响。上焦肺燥阴
伤,津液失于输布,则胃失濡养,肾失滋源;中焦胃热
偏盛,灼伤津液,在上灼肺津,在下耗伤肾阴;下焦肾
虚,肾阴不足,阴虚火旺,上灼肺 胃,以致肺燥、胃热、
肾虚,三脏同病,而见多饮、多食、多尿等临床表现。
2 瘀血内阻、痰湿为患致生变证
孟如教授认为,本病因阴虚燥热,气阴两伤及阴
阳两虚皆可使气血津液失于调畅,从而导致瘀血内
阻、痰湿内生,加重本病。瘀血既是病理产物,又是糖
尿病的继发致病因素。同时,阴虚燥热能灼津为痰;
肺燥阴伤,肺失滋养,治节失宣,津液失于输布,亦可
聚湿生痰;脾肾阳虚,水湿不运,则泛滥肌肤。因此,
气血津液运行不畅,既停而为瘀血,又聚而为痰湿。
痰瘀互结,留于体内,随气升降,无处不到,或阻于肺,
或停于胃,或蒙心窍,或郁于肝,或动于肾,或流窜经
络,或痰阻邪着而不行,则致生各种变证。故本病常
并发有肺痨,中风偏瘫,水肿等病证,后果严重。
3 养阴清热为治则,妙组成方为新方
由于糖尿病(消渴证)的主要病机是阴虚为本,燥
热为标;而肾为先天之本,主水藏精,为诸阴之本,故
肾阴亏损为本病之根本。据此,当以滋肾养阴、清热
生津为本病的基本治则。孟老师临证中,抓住糖尿病
之基本病理,针对其多虚、多瘀、多痰、多变证的病机
特点,以及标本缓急之别,而选用滋阴润燥、清热生津
的“增液汤”作为基本方随症加减治之。“增液汤”出
自《温病条辨》,由玄参、麦冬、生地黄组成,是养阴清
热的基础方。孟老师以此方为基础,临证时巧妙选择
其它各种方剂与之相配伍,从而组成不同新方,并灵
活加减运用,以满足辨证施治和提高临床疗效 的
需要。
孟老师认为,在糖尿病(消渴证)病变发展的某一
阶段上,若出现以本虚为主、标实不盛时以治其本,择
方据肺、脾(胃)、肾(肝)诸证亏虚程度不同而各有侧
重。如临证中以“增液汤合生脉散”主治(心)肺气阴
两虚为主之消渴证;以“增液汤合酸枣仁汤”主治以心
脾(胃)两虚为主之消渴证;以“增液汤合二至丸”、“增
液汤合六味地黄丸”主治以(肝)肾亏虚为主之消渴证
等等。若出现糖尿病(消渴证)本虚与标实表现均明
显时应标本兼治,即补虚与泻实同施,如常用的有“增
液汤合白虎加人参汤”,“增液汤合平胃散”,“增液汤
合温胆汤”,“增液汤合桃红四物汤”等等。孟老师妙
组成方为新方,运用以上组方加减治疗本病获较好临
床疗效。
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2 云 南 中 医 中 药 杂 志 2008年第29卷第9期
4 标本同治,两方交替服用为特色
孟老师在临床中,对于糖尿病等复杂难治病证患
者,常 1诊后即开予(1)、(2)号两张处方而分别取药,
并瞩患者按序交替而Et服其中1剂。这种服药方法
是孟老师的临床用药特色之一。
糖尿病等复杂难治病证,病因病机复杂,病情迁
延,多个脏腑或五脏俱损,本虚与标实互见,临床多标
本同治。因此,若按照临床常规以10余味药物组成
处方欲整体兼顾之,则药少而力轻;如若铺张用药欲
求面面俱到,则药多而力杂,主次不明,效如击鼓者亦
鲜见。为解决好这一问题,孟老师根据临床辨证,通
过巧妙组方,又予巧妙的交替服药方法以求达到最佳
临床疗效。而(1)、(2)号两张处方,均以标本同治为
原则,各方主次侧重又有不同,这样侧重有别的两方
交替服用,可达标本兼顾,获取良效之目的。如予(1)
号方以增液汤合生脉二至丸加减、(2)号方以增液汤
合杞菊地黄汤加减,两方交替服用。其中,(1)号方在
养阴清热中偏重于补肺而兼顾补肾,而(2)号方则偏
重于补肾而兼顾补肺,2 Et之中,养阴清热、肺肾同补
而不偏废;又如予(1)号方以增液汤合桃红四物汤加
减、(2)号方以增液汤合二至六味地黄丸加减,两方交
替服用。其中:(1)号方标本同治中侧重活血化瘀治
标,(2)号方标本同治中侧重滋阴补肾治本。标本同
治,故获良效。
5 典型病例
例 1:胡某,男,37岁,于 1999年 11月 3 Et初诊。
主诉:反复腰痛半年,加重 1月余。并诉患有 2型糖
尿病 7年,El服降糖药血糖控制不佳,1999年 7月因
出现蛋白尿,空腹血糖为 14mmol/L,经西医检查诊
为“糖尿病并肾病早期”,1999年8月开始注射胰岛
素治疗,来诊时皮下注射胰岛素早 15单位,晚 9单
位。现症见:腰痛,El干渴欲饮水,自汗,盗汗,心悸气
短,神疲乏力,肢体肌肉酸痛,大便时干时溏,小便混
浊有沉淀。查见:面色少华,气短懒言,双下肢不肿;
舌质黯红少津,边有齿痕,舌苔薄白,脉细。1月前化
验空腹血糖为 7.1mmol/L,尿蛋白定量为 841.8rag/
24h,肾功能检查正常(BUN2.3mmol/L,CrlOlumol/
L)。中医诊断:消渴、虚劳。辨证:肝肾阴虚,兼肺脾
气虚。治以滋肾养阴、益气、清热生津,拟处方为:(1)
增液汤合生脉二至丸加减:玄参 15g,麦冬 20g,生地
15g,太子参 30g,五味子 lOg,女贞子 12g,旱莲草
12g,黄芪30g,葛根 30g,桔梗 12g,桑枝45g;(2)增液
汤合杞菊地黄汤加减:玄参 15g,生地 15g,麦冬 20g,
淮山药30g,山茱萸 12g,枸杞 30g,菊花 lOg,种洋参
15g,葛根30g,苍术 15g,秦艽 12g,桑枝45g。(1)(2)
方交替水煎服,每日1剂。连服 2周后,肢体肌肉酸
痛有所减轻,汗出减少,精神稍好,但仍感腰疫痛,心
悸,心烦少寐,舌质黯红少津,苔薄黄,脉弦细。又拟
处方为:(1)酸枣仁 30g,知母 12g,茯神 15g,川芎
12g,女贞子 12g,旱莲草 12g,玄参 15g,麦冬 20g,生
地 15g,天花粉 15g,甘草 3g;(2)知母 12g,焦柏 12g,
生地 15g,淮山药 30g,山茱萸 12g,茯苓 15g,牡丹皮
lOg,泽泻 15g,女贞子 15g,旱莲草 12g,夜交藤 15g,
黄芪 15g。上 2方交替煎服,每日1剂。连服两周诸
证减轻,在此2方基础上再作适当加减,西医胰岛素
治疗剂量不变。又连续治疗2月后,腰痛腰痰明显减
轻,精神好转,睡眠转安,偶感心悸,小便中沉淀减少;
查见:舌质淡红,苔薄白,脉细弦;复查尿蛋白定量
255.9mg/24h;守以上治则巩固治疗半年后患者 自觉
症状明显缓解,病情渐好转,多次复查空腹血糖均在
正常范围,尿蛋白定量为 148mg/24h,已在正常范围。
例 2:谭某,男,64岁,于 1999年 7月 24日初诊。
主诉:背部及左中腹部皮肤出现点片状发黑、发硬、皮
损 1月。并诉患有 2型糖尿病 20余年,平素服西药
“优降糖、美吡达”控制血糖,效果不太理想。1月前
无明显诱因出现背部及左中腹部皮肤见点片状发黑、
发硬改变,经西医确诊为“硬皮病”,给予静滴“丹参注
射液”等治疗,症状缓解不明显,来诊时诉背部及左中
腹部点片状发硬皮肤处有针刺感,自觉El干渴思饮,
头晕,耳鸣,眠差,有饥饿感,大便时干时溏,小便次频
量多,夜间4~7次。查见:舌质黯红少津,舌苔白,脉
弦滑;化验空腹血糖 15.Ommol/L。中医诊断:消渴、
皮痹。辨证:肾阴亏虚,血瘀阻络。治以滋肾养阴生
津、活血化瘀通络,方投增液汤合桃红四物汤加味,药
物组成:玄参 15g,麦冬20g,生地15g,赤芍 15g,当归
尾15g,川芎12g,桃仁 12g,红花 12g,天花粉12g,葛
根30g,泽兰15g,甘草3g,水煎服每日1剂,西医维持
原治疗不变。连服 2周后诸证减轻,背部及左中腹部
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2008年第29卷第9期 云 南 中 医 中 药 杂 志
· 研究思路 ·
应用同伴教育以提高经静脉吸毒感染的 HIV/AIDS病人治疗依从性研究
方 路 ,王 莉 ,段呈玉 ,马克坚 ,梁 杰 ,杨云松。,杨绍春
(1.云南省中医中药研究所,云南 昆明 650223;2.云南省个旧市中医医院,云南 个旧 661000;
3.云南省大理州中医医院,云南 大理 671000)
关键词:静脉吸毒;HIV/AIDS;同伴教育;依从
性 ;研 究 .
中图分类号:R512.91 文献标识码:A
文章编号:1007--2349(2008)09--0003--03
艾滋病,即获得性免疫缺陷综合征 (Acquired
Immunodeficiency Syndrome,AIDS),是由于感染了
艾滋病的病原体(即人类免疫缺陷病毒 human im-
munodeficiency virus,HIV)而造成的以免疫系统损
害和感染为主要特征的一组综合征。艾滋病病毒感
染者及病人是本病的唯一传染源,通过性接触(包括
同性、异性和双性性接触)、血液及血制品(包括共用
针剂静脉吸毒、介入性医疗操作等)和母婴传播(包括
产前、产中和产后)三种途径传播。
云南省的 HIV/AIDS主要是以共用针剂静脉吸
毒感染为主,截止 2005年累计报告的 40157人中有
53.2 oA为经静脉吸毒感染。艾滋病正从高危人群向
一 般人群扩散,感染者发病和死亡的高峰逐渐到来。
艾滋病的救治进入关键时期,需要医务工作者,针对
云南省艾滋病的流行模式为类亚洲模式,注射吸毒人
群为一个重要的感染人群的特点,积极开展中医药的
治疗工作。但由于经静脉吸毒感染的H1V/AIDS病
人因其身份、社会角色的特殊性,具有较强的隐匿性,
不愿意公开 自己吸毒及被 HIV感染的身份,不会主
动到医疗机构接受治疗,或者接受治疗后治疗依从性
较差,给治疗工作的开展带来了寻找、管理治疗对象
的困难。
笔者通过一年来的工作,借鉴社区戒毒工作中的
成功经验,在对吸毒人群中的 HIV/AIDS病人,开展
中医药的治疗工作时,积极实施同伴教育活动,推行
病人“自我教育,自我管理”的社区管理模式,加强病
人接受治疗 的依从性,取得了一定的成效,现报道
如下。
1 经静脉吸毒感染的HIV/AIDS病人的特点
1.1 共用注射器是使艾滋病病毒在吸毒人群中传播
的主要原因 在 目前云南省吸毒人群中已发现的艾
滋病感染者中全部有共用注射器史[1]。流行病学调
查发现昆明市官渡区吸毒人群共用针具的比例非常
高(25/26),保山市隆阳区被访谈者共用注射器的比
例相对较低(7/15)。从2001年昆明市官渡区和保山
市隆阳区吸毒人群中艾滋病病毒的血清流行率发现,
昆明市吸毒人群中 HIV的感染率(30.0 9/6)比保山市
吸毒人群中的感染率(8.2 )明显要高[2],证实二者
之间有较明确的内在联系,并在某种程度上说明,吸
毒人群中共用注射器的比例变化与该人群中艾滋病
病毒的血清流行率成正比关系。
1.2 由于静脉吸毒人群的主要或固定的性伙伴有较
高的吸毒史,以及与其他的性伙伴有高危性行为 该
人群一方面有通过性途径感染 HIV的危险性,另一
方面也能将 HIV传播到性乱人群和普通人群。对云
硬化病变处皮肤较前变软,色素沉着渐变浅,硬化皮
肤范围有所缩小,饮食及二便正常,但觉腰痰痛,耳鸣
明显,舌脉同前;复查空腹血糖为 9.0mmol/L。续以
原方去葛根,加荆芥、防风各 12g作为(1)方,另以二
至丸合六味地黄丸加味作为(2)方,药物组成:生地
15g,淮山药 30g,山茱萸 12g,茯苓 30g,泽泻 30g,牡
丹皮 10g,女贞子 12g,旱莲草 12g,磁石 30g,当归尾
15g,丹参 g,生牡蛎 30g。(1)、(2)方交替水煎服,每
Ft 1剂。连服 1月后,背腹部硬化病变处皮肤进一步
变软,色素沉着明显变浅,范围较前缩小,其余诸证亦
大减,病情明显好转,续守方随症加减以巩固疗效,随
访半年皮肤硬化病变未见反复,空腹血糖控制在
7.8"--8.4mmol/L之间。
(收稿 日期 :2008—07一l5 )
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