教学课件 高血压

HypertensionConcept:systemicbloodpressureincreased,targetorgandamaged(brain,heart,eye,kidney,vessel),metabolismchangedEssentialhypertension(ET):unknowncause,95%，hypertensivedisease.Secondaryhypertension(ST):knowncause,1-5%EpidemiologyIncidenceincreasingrapidly,11.26%in>15yearsoldinChinain1999incidencedifferentamongrace,age,sex,area(城乡，南北，高原，发达地区等）知晓率，服药率，控制率lower中国高血压的现状和流行趋势1999年普查-患病率11.26%;10年上升25%-90年代初有高血压患者9500万-目前预计>1亿1998年-脑血管病居城市居民死亡原因第二位，农村居首位，-脑卒中的主要危险因素为高血压伴随-糖尿病患病率；吸烟率；超重；冠心病PathogenesisofHypertensionHereditaryandgenehypothesis：20-40%populationhavehereditarytendencycandidatehypertensivegene5-8Environmentalfactors：hypoweight，overweight,highsaltdiet,drunkPathophysiologyofHypertensionPsychologicalandpsychopathicfactorsRenin–angiotensinaldosteronesystem（RAAS）SodiumandhypertensionAbnormalityofvascularendothelium（ET，NO，AngII,PGI2,etc)Insulinresistancerevascularizationother（obesity，smoking，drinking，hypocalcium,hypomagnesium,hypopotassium）PathophysiologyofHypertensionBP=COXSVRCO:bloodvolume，HR，myocardialcontractilitySVR：阻力小动脉结构改变血管壁顺应性降低血管的舒缩状态改变ClinicalManifestationEarly:asymptom，greatBPvariationheadache，dizziness，palpitation，fatigueA2S4，aorticareaSMLate:manifestationofcomplicationsbrain,heart，eye,kidney,vesseldamageClinicalManifestationTargetorganrelatedtoacceleratedASrelatedtoBPlevelheartangina、MI，SDheartfailureBrainTIA，brainthrombosiscerebralhemorrhageencephalopathyKidneyrenalangiopathyrenalarteriolosclerosisrenalfailureArteryblockinglesionaorticdissectionClinicalManifestationMostcommoncomplicationsarefrombrain，4-6timesofAMI。Include:TIA，brainthrombosis，braininfarction（包括腔隙性脑梗塞）,encephalopathy，cerebralhemorrhage。HypertensionandStrokeBothSBP&DBPpositivelyrelatedtostrokeriskDBP<5mmHg,strokeriskdecrease35-40%。不存在这样一个DBP的低限水平，低于这一水平时，strokerisk不再继续下降。Followingtheaging，strokeincidenceincreaserapidly。血压水平与脑出血和脑梗塞都有相关关系，但似乎与脑出血的关系更陡直一些。高血压与冠心病危险性血压水平与主要冠心病事件危险有连续正相关关系。这种相关的强度约为与中风相关强度的2/3。未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件的危险性不再继续下降。高血压与心力衰竭和肾脏疾病心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平有关。与没有高血压病史者相比，有高血压史患者的心力衰竭危险性至少增加6倍。DBP每降低5mmHg,终末期肾脏疾病的危险性至少降低1/4。Keith-Wagener眼底分级法I级：视网膜动脉变细，反光增强II级：视网膜动脉狭窄，AV交叉压迫III级：眼底出血，棉絮状渗出IV级：视神经乳头水肿LabBloodpressuremeasurementonce-determined,self-determined,ambulatoryBPmeasurementLabtest:Urine,K+,Cr,Bun,Glu,PRA,Ald,ECG,UCG,X-rayEyegroundcheckAmbulatoryBPmonitoring（ABPM）Normal：2peak1trough，6-8AM，4-6PMpeak，lowestatnightMild,middledegreeET：血压波动曲线与正常类似严重高血压或伴明显靶器官损害，血压昼夜节律消失Normal：24haverageBP<130/80,daytime<135/85，nighttime125/75nightBPlowerthanday<10%DisappearanceofBPrhythm：whitecoathypertension诊所血压测量 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 至少安静休息5分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊测双臂血压；必要时加测立位血压使用 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的水银柱式血压计和大小合适的袖带测量时快速充气，以恒定速率慢放气（2-6mmHg/秒）收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg)一般取2次血压读数的平均值记录DiagnosisSBP》140mmHgand/orDBP》90mmHgGoodforalladults，childrenmaybelower。2ormorethantwicenotinthesamedayundernonpharmacologicalcondition高血压防治指南JNC-VI:美国预防/检测/评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告（ArchInternMed.1997;157:2413-2446)1999WHO-ISH高血压治疗指南（JournalofHypertension;Vol17;No.2;1999;151-183.)中国高血压防治指南（1999年）（中国高血压防治指南编写专家组）高血压与正常血压血压水平与心血管危险性呈连续性相关，高血压的定义是人为的。很多与血压有关的疾病发生在通常认为是“正常血压”的患者身上。关于降低血压水平的效果的证据，大多数来自对高血压患者的研究。能否将治疗效果外推到血压水平较低的个体，还不确定。有很强的理论基础来预期，降低血压能使没有高血压的高危患者受益，目前正在进行一些研究探讨可能性。血压水平的定义和分类分类　　收缩压（mmHg)　　舒张压(mmHg)理想血压　　<120<80正常血压　　<130<85１级高血压（轻度）140-15990-99亚组：临界高血压　140-14990-952级高血压（中度）　160-179100-1093级高血压（重度）　>=180>=110单纯收缩期高血压　>=140<90亚组：临界收缩期高血压140-149<90注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。ClinicalEvaluationofhypertensionEvaluationofBPlevelExclusionsecondaryhypertensionEvaluationoftargetorgandamageOthercardiovascularriskfactorsandotherclinicalconditiontoeffectonprognosisCommonetiologyof2ndhypertension肾脏疾病：肾血管疾病：肾动脉狭窄肾实质疾病：肾炎，肾盂肾炎，多囊肾内分泌疾病：原醛，库欣综合征，嗜铬细胞瘤等血管病变：多发大动脉炎，主动脉缩窄颅脑病变：脑肿瘤，颅内高压，脑外伤等妇科疾病：妊高症，口服避孕药药源性：NSAID，激素，MAO，拟肾上腺素药物其他：RBC增多症，高原病，高血钙，药物高血压分期（WHO/ISH，1993年）一期：无器官损害客观 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现二期：至少有一项器官损害表现左心室肥厚（X线、心电图、超声）视网膜动脉变窄蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高（106-177μmol/L）超声或X线示有动脉粥样硬化斑块（颈、主、髂、股动脉）三期：出现器官损害的临床表现心：心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭脑：短暂脑缺血发作（TIA）、脑卒中、高血压脑病眼底：视网膜出血、渗出物伴或不伴视乳头水肿肾：血肌酐≥177μmol/L、肾功能衰竭血管：动脉夹层、动脉闭塞性疾病Riskfactorofcardiovasculardiseasemale>55,female>65smokingTotalcholesterol>5.72mmol/L(250mg/dl)diabetesEarlycardiovascularfamilyhistory（earlyonsetofCVdisease　male<55；female<65)并存的临床情况脑血管疾病　缺血性卒中　脑出血　短暂性脑缺血发作(TIA)肾脏疾病　糖尿病肾病　肾功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL)心脏疾病　心肌梗死　心绞痛　冠状动脉血运重建(PTCA,PCI,CABG)　充血性心力衰竭左心室肥厚（心电图／超声心动图及X线）血管疾病　夹层动脉瘤　症状性动脉疾病超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈动脉／髂动脉／股动脉或主动脉）重度高血压性视网膜病变　出血或渗出　视乳头水肿RiskstratificationofCVdisease血压（mmHg)其他危险因素1级2级3级和病史I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危极高危III》3个危险因素或靶器官损害高危高危极高危或糖尿病IV并存临床情况极高危极高危极高危危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益绝对危险降压治疗绝对效益危险性（10年内心血管事件）（每治疗1000病人年预防心血管事件数）分层10/5mmHg20/10mmHg低危<15%<5<9中危15-20%5-78-11高危20-30%7-1011-17很高危>30%>10>17Aimtopreventandtreatment尽量采用非创伤的方式，使BP达标：SBP<140mmHg（糖尿病患者：<130mmHg)DBP<90mmHg(糖尿病患者：<80mmHg)控制其它心血管危险因素，减少靶器官损害，降低病残率和死亡率。1stdegreeprevention一级预防提供降低高血压及其并发症昂贵的治疗费用的可能。可以被广泛接受的治疗方法，可以减少发病率和死亡率。多数高血压病人未充分改善其生活方式，或严格坚持药物治疗，以控制血压。血压随年龄的增加而升高的情况并非不可避免。生活方式的改善可以降低血压。ArchInternMed.1997;157:2413-2446.降压治疗的实施过程对高血压患者临床评估后，首先进行危险性水平分层（低危，中危，高危，极高危）所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压治疗计划，确定血压控制目标值－　极高危／高危患者：　开始药物治疗－　中危：除改善生活方式，开始药物治疗－　低危：改善生活方式6M，BP仍高，开始药物治疗治疗随访，调整治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 Non-medicationtreatment减轻体重，BMI(Kg/m2)<=24采用合理膳食：－　限制钠盐：每人每日<6克－　减少脂肪：占总热量的30%以下－　增加蔬菜／水果和鲜奶－　控制饮酒：每日酒精量<20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟戒烟限酒，适量运动，心理平衡，合理膳食影响降压药物选择的主要因素具体患者的心脑血管危险因素状况是否有靶器官损害或临床相关病症是否有限制某类降压药物使用的临床情况是否与其它必须使用的药物有相互作用临床试验获得的证据强度降压药物供应情况和价格及患者支付能力Principleofchoosingantihypertensionagent从低剂量开始治疗，有效但未达目标血压，无副反应，可逐步增加剂量。疗效不明显，且有副反应，改用另一类；联合用药。（有效控制血压，70%需联合用药）长效制剂，一日一次　（T/P>50%）。２４小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性。固定小剂量复方制剂。一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。Anti-hypertensiveagentsDiureticsß–blockerCalciumchannelblockerACEinhibitorAngiotensinIIreceptorblockera-blocker固定剂量复方降压制剂Anti-hypertensiveagents利尿剂(diuretics)适应症：　作用和缓，2-3周达高峰，轻／中度高血压　　　老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭种类：噻嗪类双氢克尿塞袢利尿剂速尿保钾利尿剂氨体舒通吲哒帕胺（寿安泰）限制：痛风，血脂异常，糖尿病，，离子紊乱，妊娠小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。Anti-hypertensiveagentsß－阻滞剂(ß-blocker)Indication：　作用和缓，1-2周发挥作用，轻／中度高血压，青中年合并劳力性心绞痛，心肌梗死后，　　　　　快速心律失常，心力衰竭Classification：1代：心得安(propranolol)2代：氨酰心安(atenolol)，倍他乐克(metoprolol)，康可(bisoprolol)3代：卡维地络（carvedilol)Contraindication：哮喘，慢阻肺，周围血管病II-III度心脏传导障碍代谢紊乱，高血脂，高血糖等Limitation：diabetes(I)，labourerAnti-hypertensiveagentsCalciumchannelblocker,CCBIndication：　mildtoseverehypertension,senilehypertension　　　　　stableangina,peripheralvesseldiseaseclassification：二氢吡啶类：速效，长效维拉帕米地尔硫卓Contraindication：非二氢吡啶类－心脏传导阻滞，心力衰竭短效二氢吡啶类－不稳定心绞痛，AMI(以上不适用于长效二氢吡啶类）Anti-hypertensiveagentsACEInhibitorIndication：alltypehypertension,heartfailure,postinfarction,LVhypertrophy,diabetesmildproteinuriaClassification：short：开博通Long：悦宁定，瑞泰，洛汀新，蒙诺，雅施达，Contraindication：pregnancy,stenosisofbothrenalarteryCr>3mg/dl,　hyperkalimiaAnti-hypertensiveagentsangiotensionIIreceptorblocker,ARB　SimilarindicationandcontraindicationwithACEI，Classification：科素亚（losartan)代文(valsartan)安博维(irbesartan)Anti-hypertensiveagentsa－blockerIndication：　Rapideffect,alltypehypertension,prostateproliferationClassification：non-selective：酚妥拉明Selective：哌唑嗪Contraindication：positionalhypotensiondrugresistance　PrincipaltopickuphypertensiveagentsHeartfailureACEI,diuretics，CCB?Systolichypertensiondiuretics，CCB(双氢吡啶类，长效）Diabetes,proteinuriaACEI,CCBRenalinsufficiency(mild)ACEI(非肾血管性）Myocardialinfarctionß-blocker（无内在拟交感）,ACEIStableanginaß-blocker，CCBDisorderoflipida１blocker，ACEI,CCBpregnancymethyldopa，a１blockerProstateproliferationa１blocker　Notrecommended1asthma，depressivepatientß-blocker2goutdiuretics3conductionblockß-blocker,CCB（非二氢吡啶类）4renalvesseldiseaseACEI,ARB5peripheralvesseldiseaseß-blocker6liverdisease甲基多巴，柳安苄心定7lipiddisorderß-blocker，diuretics（highdose）8pregnancyACEI,ARB，diureticsRecommendedprotocoltotreathypertensionDiuretics　＋　ß-blocker　Calciumchannelblocker　＋　ACEinhibitorDiuretics＋ACEinhibitor（orARB)Calciumchannelblocker　＋　ß-blockera－blocker　＋ß-blocker　长期治疗随访实施过程治疗３个月后达到降压目标值治疗３个月后未达到降压目标值有明显副作用　继续治疗　血压控制一年以上　可减少剂量　增加剂量　改用另一类降压药联合用药　改用另一类降压药减少剂量ClinicalTypeHypertensivecrisis(危象）：BPincreasedrapidlyinshorttime,DBP>120or130mmHg,combinedwithseveresymptoms,maybeleadingtodeath.Including：hypertensiveurgencies（急症）w/otargetdamagehypertensiveemergencies（危症）w/targetdamagehypertensiveurgenciesw/grade3eyegroundiscalled急进型hypertensionhypertensiveurgenciesw/grade4eyegroundiscalled恶性hypertensionSBP升高为主，DBP也可升高血压突然急剧升高，周围血管阻力增加出现头痛，呕吐，心悸，气急，视力模糊靶器官病变，如心绞痛，肺水肿，高血压脑病等。Hypertensiveencephalopathy血压突然急剧升高致急性脑循环障碍引起脑水肿和颅内压增高而产生的临床症状。包括严重头痛，呕吐，神志改变（烦躁，意识模糊，抽搐，昏迷等）Malignanthypertension以肾小动脉坏死为突出特征发病急骤，多见于中，青年血压显著升高，DBP》130mmHg头痛，视力模糊，眼底III--IV级改变肾脏损害突出：持续性蛋白尿，血尿，肾衰进展迅速，不及时治疗，预后不良，多死于肾衰，脑卒中，心衰。Treatmentofhypertensivecrisis硝普钠Sodiumnitroprusside硝酸甘油Nitroglycerin尼卡地平Nicardipine乌拉地尔UrapidilSenilehypertension>60岁MostlysystolicBpincrease由中年高血压延续者，多为混合型高血压易出现靶器官并发症易出现血压波动和体位性低血压，尤其服降压药后Case1:56岁，男性，会计师。以发作性头晕一年，头疼伴耳鸣一周为主诉入院。一年前每于工作紧张或劳累时感觉头晕，经检查发现血压155-160/95-98mmHg，曾间断服用复方降压片。近一周来时有头痛、耳鸣，且睡眠不佳，血压170/100mmHg，为明确诊断来诊。病来饮食与二便均正常。既往无心肾疾病、脑血管病和糖尿病病史。吸烟28年，每天10-30支。母亲患高血压病，病故于脑溢血。PhysicalexaminationBp168/97mmHg，P97次/分，体重68Kg，睑结膜无苍白，口唇无发绀，颈软，未闻及颈部血管杂音，双肺呼吸音清，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁中线内0.5cm处，范围2.5cm，心前区未触及震颤，叩诊心界不大，心率97次/分，心律规整，主动脉瓣区可闻及较柔和的2级收缩期杂音，伴第2心音亢进。腹软，肝脾肋下未触及，未闻及腹部血管杂音。颈动脉、桡动脉和足背动脉搏动良好。Lab尿常规未见异常，Glu5.6mmol/L、K+4.8mmol/L、Cr76.6μmol/L，BUN5.9mmol/L,cholesterol6.5mmol/L,TG0.9mmol/L;胸片:双肺纹理增强,主动脉弓蛋壳样钙化,心胸比值0.5；ECG：SR，HR95次/分，电轴-35°，TI、AVL、V5-6低平。Discussion．根据上述情况，该患的诊断是什么？为什么？．为了解该患可能存在的心血管病危险因素，还应补充哪些检查？．为明确高血压的分期，还应做什么检查？．根据该患的高血压类别，应选用哪些治疗方法？．该患有无进行ABPM的必要性？．如果需要药物治疗，可选用哪些药物？．病史中疗效不佳的原因是什么？即使血压下降到正常范围，是否达到治疗目的？