腹腔镜下腹腔灌洗引流治疗重症胰腺炎体会(附6例
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) R576A1672-5085(2011)15-0155-02【摘要】目的探讨急性重症胰腺炎早期治疗方法。方法针对急性重症胰腺炎早期病理发展过程，在重症胰腺炎发病早期，采用经腹腔镜置管，建立闭式腹腔灌洗系统，用自配的腹腔灌洗液进行腹腔灌洗。结果本组6例患者，全部治愈。结论此法治疗重症胰腺炎，效果良好，创伤小，降低了死亡率，是急性重症胰腺炎早期治疗的一种良好手段。【关键词】腹腔镜腹腔灌洗重症胰腺炎手术防粘连液我院自2007年10月～2010年12月间收治6例急性重症胰腺炎，采用经腹腔镜置管建立闭式腹腔灌洗系统治疗急性重症胰腺炎，取得良好效果。1临床资料1.1一般资料男4例，女2例，平均年龄49(32～66)岁，既往有胆囊结石病史4例，无胆囊结石病史2例。本组病例在病后8-0小时入院，其中4例伴有隐性黄疸，5例伴有呼吸功能不全，1例伴肾功能不全，3例伴有心血系统障碍。入院后腹腔穿刺均抽出血性腹水，查血、尿及腹水淀粉酶均明显高于正常，腹部CT及B超检查均示胰腺肿大，胰周可见渗液出，胰腺可见散在大小不等的液化灶，明确诊断为急性重症胰腺炎。1.2经腹腔镜置管建立闭式腹腔灌洗系统气管插管静脉复合麻醉下，于脐部插入建立二氧化碳气腹，并经脐部戳孔(直径lcm)，插入腹腔镜，镜下见腹腔内积聚大量血性腹水，肠管胀气明显充血，胆囊区为大网膜包裹紧密，于左锁骨中线肋下戳孔(直径1cm)作为主操作孔，右锁骨中线肋下戳孔(直径0．5cm)作为辅助操作孔。经辅助操作孔插入冲洗吸引器，首先吸除腹腔内血性腹水。电钩游离胃结肠韧带，打开小网膜囊，电钩行胰腺被膜多处切开减压，然后以大量生理盐水反复冲洗腹腔至冲洗液为淡黄色。将腹腔镜拔出，从左上腹孔道插入腹腔镜，脐部孔道改作为主操作孔，右下腹麦氏点戳孔作为第二辅助操作孔。经脐部主操作孔送入直径0.8cm多孔橡胶管，自第二辅助操作孔引出，经脐部主操作孔操作将橡胶管多孔末端置入于盆底，腹壁处缝线固定橡胶管，拔出腹腔镜，再从脐部孔道插入腹腔镜。左上腹孔道作为主操作孔，右上腹孔道作为辅助操作孔，病人取头高脚低位，再次从上腹部操作孔道予大量生理盐水冲洗，冲洗液从盆底引流管引出，直至冲洗液基本澄清。经左上腹主操作孔送入直径0.5cm多孔橡胶管，自右上腹辅助操作孔引出，经左上腹主操作孔操作将橡胶管多孔末端置于肝下小网膜孔处，腹壁处缝线固定橡胶管，退出腹腔镜及脐部、左上腹穿刺套管，缝合脐部、左上腹戳孔。上腹部橡胶管为冲洗管接灌洗液，下腹部橡胶管为引流管接引流袋，形成闭式腹腔灌洗引流系统。1.3腹腔灌洗用我科自配灌洗液加手术防粘连液（术尔泰）进行腹腔灌洗(配方为：生理盐水500ml，10％氯化钠20ml，肝素200单位，庆大霉素8万单位)，病人取半坐卧位，先夹闭引流管，在重力作用下，快速灌入2000ml灌洗液后30min至1h，开放引流管，放出腹腔内液体。每次放出自配腹腔灌洗液后3小时腹腔灌入手术防粘连液200ml.开始每6h灌洗一次，灌洗2～3天后改为每12h一次。根据患者病情逐渐延长灌洗间隔时间，待引流液澄清，引流液淀粉酶正常后，停止灌洗，平均5～7天，然后拔管。先拔除上腹部橡胶管，待腹腔内无明显液体流出后，拔除下腹部引流管，约在上腹部拔管后2～3天拔除。有些患者在灌入2000ml灌洗液后，出现剧烈腹胀，则将每次灌洗液减少至1000～1500ml。在腹腔灌洗的同时，作常规治疗，如禁食、持续胃肠减压、补液、抗炎、抑酶以及营养支持等措施。2结果本组6例患者，全部治愈，其中3例于腹腔灌洗后1个月至2个月行胆囊切除术，术中见腹腔无明显渗出，肠管间无明显粘连，胰腺肿大，质硬，暗红色，未见液性坏死灶，术后患者恢复良好。1例未行胆囊切除术者及2例无胆囊结石病史者尚在随访中。3讨论急性重症胰腺炎早期的病理变化为胰腺充血：水肿，大量血管活性物质(如血管舒缓素、缓激肽及其它蛋白分解产物等)渗入腹腔，当机体吸收了这些有害成分后，可造成多器官损害，所以重症胰腺炎早期治疗的关键在于尽快清除渗入腹腔的胰腺毒素及炎性介质，避免机体吸收而引起胰外重要器官的损害。我们本组病例的治疗就是针对这一治疗关键而进行的，经腹腔置管具有创伤小、对患者内环境影响小的优点，避免了剖腹手术的创伤。我们术中将胰腺被膜打开，以及术后用高渗液体。可以减轻胰腺水肿，减少胰腺被膜的张力，从而减轻胰腺进一步坏死。另外，高渗液还能减轻肠管水肿，利于肠道功能恢复，减少肠内细菌逆行和肠毒素渗入腹腔，减少细菌移位引起腹腔感染的可能性。同时，灌洗液中含有抗生素，具有一定的杀菌作用，能直接作用于胰腺及胰周，减少腹腔内感染及胰腺和胰周感染的机会，避免因胰腺坏死组织感染而导致剖腹手术。术尔泰灌洗（术尔泰功能：具有保护组织生物活性，保护组织t-PA活性，减少渗出，缓和刺激，润滑隔离及生物屏障作用，促进上皮、组织创面完全性修复。）可以保护壁层、脏层腹膜，减少炎性渗出，屏蔽肠道菌群移位，保护和促进创面愈合，预防腹膜炎后肠粘连。同时腹腔灌洗还可以降低腹腔内高压。腹腔镜下置管是在直视下进行，可以保证我们置管过程中，经腹腔镜吸除腹腔大量血性腹水，并以大量生理盐水反复冲洗、灌洗腹腔，至腹腔内积液基本澄清，置管后即用自配灌洗液及术尔泰进行腹腔灌洗，使腹腔内渗出的胰性毒素及炎性介质尽快清除。值得注意的是，在明确诊断后，应该早期置管、早期灌洗，因为胰腺炎的病情发展很快，腹膜受炎性刺激呈充血、水肿状态，腹腔内有害物质容易被吸收，而且胰腺坏死组织的脱落组织可能阻塞导管，造成灌洗、引流失败。由于患者早期胰酶的自身消化及毒素的吸收、SIRS,病人早期常并发有休克、酸中毒、低氧血症等[1]。我们采用气管插管静脉复合麻醉，借助呼吸机可及时纠正低氧血症，而且闭式腹腔灌洗即使在患者低血压及血液动力学不稳定的情况下也可进行。由于及时较好地行腹腔灌洗，引流腹腔内胰性毒素，使导致血液动力学改变的因素大大减少，从而使血液动力学及时趋于稳定，降低早期病死率，使患者平安渡过中毒休克期，为二期手术赢得了时间，创造了条件。急性重症胰腺炎发病迅速，而且病理过程复杂，发病过程中常存在不同程度的电解质紊乱[2]。在灌洗液中添加电解质，帮助调节电解质紊乱，不仅安全，而且可以避免为了补充电解质而过多地输液，加重心肾负担及肺间质水肿，降低心、肾、肺等器官并发症。灌洗液中含有肝素可以有效防止腹腔中渗出的纤维蛋白凝聚成团[3]、阻塞引流管，以保持引流管通畅，达到良好的灌洗目的。在灌洗引流过程中可能胰腺的坏死组织会不断溶解、脱落，而阻塞管道，因此无论是入水管，还是引流管都应剪成多孔状。灌洗量与引流量应保持相对平衡，若引流量明显少于灌洗量，应停止灌洗，找出原因。参考文献[1]黄志强．急性坏死性胰腺炎的危险因素分析[J].中华外科杂志，1992，30(1)：27.[2]BanksPA．Acutepancreatitis：conservativemanagement[J].DigSurg，1994，11：220—225.[3]BeckerH，HeiSeJW．AcUteindiCationandverfahrensueise[J].OeutscheMediCin，1990，7：14. -全文完-
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