IIP新分类及治疗进展新疆

特发性间质性肺炎新分类及治疗进展中国医学科学院北京协和医院呼吸科徐作军 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 ?特发性间质性肺炎的新分类???实用临床分类分子生物学标记物检测IPF治疗进展内容?特发性间质性肺炎的新分类???实用临床分类分子生物学标记物检测IPF治疗进展DiffuseParenchymalLungDiseases/InterstitialLungDisease(DPLD/ILD)已知原因：药物、CTD、粉尘、放射等特发性间质性肺炎(IIP)肉芽肿性疾病：结节病、外源性过敏性肺炎等其他：LAM、PLCH、EP等特发性肺纤维化（IPF/UIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）急性间质性肺炎（AIP）隐原性机化性肺炎（COP）脱屑型间质性肺炎（DIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）ATS/ERSstatement:AJRCCM2002;165:277ScheduleofIIPclassificationproject?????????May,2010–ATS/NewOrleansSeptember,2010–ERS/BarcelonaJanuary,2011–Writingcommittee,NYCApril,2011–Modena,ItalyMay,2011–ATS/DenverSeptember,2011–ERS/AmsterdamJanuary,2012–Writingcommittee,NYCApril,2012–FinaldraftsubmittedSeptember,2012–SubmissionofrevisionMembersoftheATS/ERSCommitteeonIIPWilliamTravis,MD.(Chair)?TalmadgeE.King,Jr.,MD,(Co-Chair)?UlrichCostabel,(Co-Chair)?AtholWells,(Co-Chair)?PULMONARY(17+4)????????JayH.Ryu,USA(SubcommitteeChair)JurgenBehr,GermanyDemosthenesBouros,GreeceKevinBrown,USAHaroldCollard,USACarlosRobaloCordeiro,PortugalVincentCottin,FranceMarjoleinDrent,TheNetherlands?????????JimEgan,IrelandKevinFlaherty,USATravis,WDYoshikazuInoue,JapanDongSoonKim,KoreaFernandoMartinez,USAGaneshRaghu,USALucaRicheldi,ItalyDominiqueValeyre,FranceRADIOLOGYDavidHansell,UnitedKingdom(Subcommitteeco-chair)?DavidLynch,USA(Subcommitteeco-chair)?TakeshiJohkoh,Japan?NicolaSverzellati,Italy?PATHOLOGYAndrewNicholson,UnitedKingdom(SubcommitteeChair)?ThomasV.Colby,USA?MasanoriKitaichi,Japan?JeffreyMyers,USA?MOLECULARBIOLOGYMoisesSelman,Mexico(Subcommitteechair)?BrunoCrestani,France?CoryHogaboam,USA?JamesLoyd,USA?EVIDENCEBASEDANALYSISChristopherRyerson,Canada(Subcommitteechair)?JeffreySwigris,USA?REFERENCELIBRARIANSRosalindF.Dudden,M.L.S.?ShandraProtzko,M.L.S.?Finalface-to-facemeeting,Modena,June2008WordCount:3489Abstractwordcount:248Tables:4Figures:8Supplementalmaterials:2Tablesand1AppendixReference:159新分类 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 与2002年IIP专家共识的区别（1）明确了特发性NSIP（iNSIP）是一种独立的临床病理的类型，其临床过程呈高度异质性；（2）收集了更多的吸烟相关性间质性肺病的信息，特别是肺气肿合并肺纤维化（CEPF）；（3）认为IPF的自然病程多样性，可以长期稳定，可以快速进行性进展，可以在病程中出现急性加重；NATURALHISTORYOFIPFSTABLEDISEASEPROGRESSIONSLOWPROGRESSIONRAPIDPROGRESSIONTIMEAJRCCM2011;183:788-824(modified)新分类方案与2002年IIP专家共识的区别（4）对慢性致纤维化性间质性肺炎的“急性加重（AE）”有了明确的定义和描述；（5）首次明确提出部分IIP患者病理难以归入现有的IIP类型中（不能分类的IIP）.新分类方案与2002年IIP专家共识的区别（6）提出需要推出IIP的临床诊疗途径，尤其是对于没有病理学诊断和HRCT不符合某一典型的IIP影像学表现时；（7）提出了一种新的IIP类型―PPFE；（8）提出了某些分子生物学标记物和基因学研究结果可能对IIP的分类和诊断有一定帮助。特发性间质性肺炎分类(2012)MajorIdiopathicInterstitialPneumonias??????IdiopathicpulmonaryfibrosisIdiopathicnonspecificinterstitialpneumoniaRespiratorybronchiolitisinterstitiallungdiseaseDesquamativeinterstitialpneumoniaCryptogenicorganizingpneumoniaAcuteinterstitialpneumoniaRareIdiopathicInterstitialPneumonias?Idiopathiclymphoidinterstitialpneumonia?IdiopathicpleuropulmonaryfibroelastosisUnclassifiableidiopathicinterstitialpneumonias特发性间质性肺炎的分类(2012年)特发性间质性肺炎（IIP）少见的IIP?特发性淋巴细胞间质性肺炎?特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症主要的IIP家族性2-20%,非家族性80%慢性致纤维化性IP?IPF?NSIP急性/亚急性IP?COP?AIP吸烟相关性IP?DIP?RBILD特发性间质性肺炎的分类(2012年)特发性间质性肺炎（IIP）少见的IIP?特发性淋巴细胞间质性肺炎?特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症主要的IIP家族性2-20%,非家族性80%慢性致纤维化性IP?IPF?NSIP急性/亚急性IP?COP?AIP吸烟相关性IP?DIP?RBILD由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:?急性纤维素性机化性肺炎?气道中心性间质性肺炎特发性间质性肺炎的分类(2012年)特发性间质性肺炎（IIP）少见的IIP主要的IIP家族性2-20%,非家族性80%不能分类的IIP?特发性淋巴细胞间质性肺炎?特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症慢性致纤维化性IP?IPF?NSIP急性/亚急性IP?COP?AIP吸烟相关性IP?DIP?RBILD由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:?急性纤维素性机化性肺炎?气道中心性间质性肺炎不能分类IIP的原因“Unclassifiabledisease”>10%ofIIPs1.临床、放射或病理学资料不充分；2.临床、放射或病理学发现存在显著不一致：???先前的治疗导致放射或病理学表现出现重要改变,(如，病理证实的DIP随着激素治疗后表现为残留NSIP表现)出现不认识的表现或已认识的表现出现了不寻常的变异，而不能放在目前ATS/ERS分类中,(如.OP表现同时伴有显著的纤维化)同一个患者出现多种HRCT和/或病理学类型.内容?特发性间质性肺炎的新分类???实用临床分类分子生物学标记物检测IPF治疗进展根据疾病行为提出了实用的临床分类（Apragmaticclinicalclassification）Weneedadifferentquestion?Historically,theprimaryquestionhasbeen“whatisthediagnosis”??Pragmatically,theprimaryquestionis“whatareyougoingtodoaboutit”?临床分类的综合考量因素-1?疾病预后：虽然ILD病因不同，临床表现各异，但疾病预后大致可归纳如下：?自限性炎症?稳定性纤维化?炎症为主伴有不同程度纤维化?进行性纤维化可逐渐达到稳定状态?不可终止的纤维化临床分类的综合考量因素-2?疾病和患者的特征：?诊断?病因?主要的形态学异常?疾病严重程度?疾病的动态改变?患者个人情况临床分类的综合考量因素-3?处理方法：对于不同预后的疾病采取不同的临床策略：?观察：自限性炎症/稳定性纤维化?积极治疗，达到目标后，维持治疗结果：炎症为主(大部分可逆）伴有不同程度纤维化?治疗防止其进展：进行性进展有逐渐达到稳定状态可能的纤维化?治疗让其缓慢进展：不可终止的纤维化疾病临床行为综合判定MDDiagnosis-Clinical-Radiologic-Pathologic(whenavailable)+Patient-specificmodifiers-Age-Suspectedetiology-Diseaseseverity-Reversibilityofdisease+Longitudinalbehaviour:“Priorhistory”-Impactoftherapy-Rateofprogression(symptoms,PFTs,radiology)ReversibleIrreversibleGroup1Group2Group3Group4Group5临床行为12可逆性/自限性(RBILD)治疗目标去除可能的原因监测策略短期(3-6month)观察以判断疾病进展短期观察证实治疗有效，长期观察保证治疗效果稳定。伴有进展危险因素的可逆性积极治疗取得初始疾病(某些NSIP,DIP,COP)效果，然后合理的长期治疗34伴有部分残留的稳定病变(某些NSIP)具有潜在稳定可能的进展性、不可逆病变(某些f-NSIP)维持目前状态长期观察评估疾病病程预防进展长期观察评估疾病病程5即使积极治疗，仍呈不可逆、进行性进展的病变(IPF,某些f-NSIP)延缓疾病进展长期观察评估疾病病程，判定肺移植或有效辅助治疗方法内容?特发性间质性肺炎的新分类???实用临床分类分子生物学标记物检测IPF治疗进展Serum/BALFbiomarkersinILDsLungepithelium-specificSurfactant-associatedproteins?SP-A?SP-DMucin-associatedantigens?KL-6/MUC1,5AMandothersourcesChemokinesandcytokines?CCL2(MCP-1)?CCL3(MIP-1a)?CCL18(MIP-4)?ITAC/CXCL-11?TNFAnti-oxidantenzymes?GlutathioneClara-cellprotein?CC16Collagenpeptides/ECM?TypeIIIprocollagenpeptide?MMPs(7-9)?proMMP-7?TIMP1-2Markersofmacrophage/monocyteactivity?ACE?Neopterin?YKL-40?LDH?b-glucuronidaseMarkersofT-cellactivation?sIL-2RFibrocytesOtherlungepithelialmarkers?CK-19?Ca19-9?SLX?YKL-40(?)BiomarkersforoutcomeinbloodandBAL内容?特发性间质性肺炎的新分类???实用临床分类分子生物学标记物检测IPF治疗进展强推荐长期氧疗(verylow)肺移植(verylow)弱肺康复训练(low)AEIPF使用皮质激素(verylow)治疗无症状的食道反流(verylow)糖皮质激素＋N-乙酰半胱氨酸＋硫唑嘌呤(low)单用N-乙酰半胱氨酸(low)抗凝药物(verylow)吡非尼酮(lowtomoderate)不推荐（反对）糖皮质激素(verylow)秋水仙碱(verylow)环孢素A(verylow)激素+免疫抑制剂(low)γ-干扰素(high)波生坦(moderate)依那西普(moderate)治疗IPF合并的肺高压(verylow)机械通气治疗呼吸衰竭(low)PANTHER研究NEnglJMed2012,May21,(10.1056/NEJMoa1113354)362Patientswereassessedforeligibility112Wereexcluded24HadDLCO<30%predicted13DidnothaveadiagnosisofIPF12Withdrewconsent10HadFVC<50%predicted4Werewithdrawnbyphysician4Hadhistoryoftripletherapy>12wk45Hadotherreasons14Wereundergoingscreeningattimeofdiscontinuationofstudygroup236Underwentrandomization81receiveNACalonedatafromthisongoingstudynotincluded77receivepred,aza,andNAC77Wereincludedintheprimaryanalysis78receiveplacebo78WereincludedintheprimaryanalysisNEnglJMed2012,May21,Panther研究结论中期结果表明，与安慰剂组相比，三联治疗组:?死亡率高(11%VS1%);?住院率高(29%VS8%);?严重不良事件更多(31%VS9%);?肺功能无显著性差异;?患者依从性低(78%VS98%).TheAnticoagulantEffectivenessinIdiopathicPulmonaryFibrosis(ACE-IPF)trialACE-IPF研究目的?探讨华法令抗凝治疗对IPF死亡率、住院率和FVC下降的影响。方法?随机、双盲、安慰剂对照研究；?按照1:1比例将IPF患者分为二组，一组给予华法令，另一组给予安慰剂，观察48周；?治疗组维持INR2.0-3.0之间；72Wereassignedtoreceivewarfarin72Wereincludedinprimaryanalysis73Wereassignedtoreceiveplacebo73Wereincludedinprimaryanalysis结论?由于华法令组患者的死亡明显升高(14warfarinvs.3placebodeaths;p=0.005);并且获益可能性低；?独立的数据和安全监测委员会（IDSMB）建议终止这个研究【计划入组256，实际入组145(72warfarin,73placebo)】；?平均随访时间28周。强推荐长期氧疗(verylow)肺移植(verylow)弱肺康复训练(low)AEIPF使用皮质激素(verylow)治疗无症状的食道反流(verylow)糖皮质激素＋N-乙酰半胱氨酸＋硫唑嘌呤(low)单用N-乙酰半胱氨酸(low)抗凝药物(verylow)吡非尼酮(lowtomoderate)不推荐（反对）糖皮质激素(verylow)秋水仙碱(verylow)环孢素A(verylow)激素+免疫抑制剂(low)γ-干扰素(high)波生坦(moderate)依那西普(moderate)治疗IPF合并的肺高压(verylow)机械通气治疗呼吸衰竭(low)强弱肺康复训练(low)AEIPF使用皮质激素(verylow)治疗无症状的食道反流(verylow)单用N-乙酰半胱氨酸(low)吡非尼酮(lowtomoderate)治疗IPF合并的肺高压(verylow)机械通气治疗呼吸衰竭(low)推荐不推荐（反对）长期氧疗(verylow)肺移植(verylow)糖皮质激素(verylow)秋水仙碱(verylow)环孢素A(verylow)激素+免疫抑制剂(low)γ-干扰素(high)波生坦(moderate)依那西普(moderate)糖皮质激素＋N-乙酰半胱氨酸＋硫唑嘌呤(moderate)抗凝药物(low)