（变更单位名称、地址、法定代表人）申请文号：受理编号：批准文号：豫环辐许〔〕号原核准事项变更后的事项单位名称（盖章）地址法定代表人姓名姓名证件类型证件类型号码号码种类和氾围证书编号有效期至年月日发证日期年月日经办人电话附件□辐射安全许可证正、副本□变更后的企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本复印件□变更后的法定代表人身份证复印件□其他环保部门意见□同意变更□不同意变更（另附理由）（盖章）经办人：日期：填表说明：1本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。2、变更后的事项”未变更的填写“一”单位盖章须盖变更后的单位公章。附表三申请文号：受理编号：批准文号：豫环辐许〔〕号单位名称（盖章）地址法定代表人电话证件类型号码种类和氾围证书编号有效期至年月日发证日期年月日经办人电话附件□辐射安全许可证正、副本□监测
报告
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□许可证有效期内的辐射安全防护
工作总结
关于社区教育工作总结关于年中工作总结关于校园安全工作总结关于校园安全工作总结关于意识形态工作总结
□其他环保部门意见：□同意延续□不同意延续（另附理由）（盖章）经办人：日期：填表说明：1本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。2、监测报告包括个人剂量监测和辐射环境监测。附表四河南省辐射安全许可证规模变更申请表编号：豫环辐许规〔〕号单位名称（盖章）地址法定代表人身份证号码联系人电话/手机许可证内容编号活动种类和氾围发证日期年月曰有效期至年月曰部分终止内容放射源序号核素名称活度（Bq）编码去向射线装置序号名称型号去向工作场所序号工作场所名称核素名称已有核素处理去向增加内容放射源序号核素名称单枚放射源活度（Bq）数量射线装置序号名称型号数量工作场所序号工作场所名称核素名称日最大等效操作量（Bq）最大年等效操作量（Bq）附件□部分终止的：□辐射安全许可证副本□废源或射线装置处置证明□辐射项目退役环评及审批意见□其他增加：□辐射安全许可证副本□扩建辐射项目环评及审批手续□其他省级环保部门意见（单位盖早）经办人：审核人：批准人：日期：填表说明：1本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。2、请在已提供附件前的里打“V”。3、“变更内容”填写不下时可附页，须与此页加盖骑缝章；未变更的填写“一”。附表五河南省辐射安全许可证注销申请表申请文号：受理编号：批准文号：豫环辐许〔〕号单位名称（盖章）地址法定代表人电话证件类型号码种类和氾围证书编号有效期至年月日发证日期年月日经办人电话附件□辐射安全许可证正、副本□废旧放射源回收（收贮）备案表□已获批准的放射性工作场所退役证明材料□其他环保部门意见：□同意注销，原许可证正、副本收回□不同意注销（另附理由）（盖章）经办人：日期：填表说明：本表一式四份，格式与内容不得擅自更改。附表六河南省辐射安全许可证补发申请表编号：豫环辐许〔〕号单位名称（盖章）地址法定代表人身份证号码联系人电话/手机原许可证内容编号活动种类和范围发证日期年月曰有效期至年月曰附件（请在已提供附件前的□里打““”□辐射安全许可证正本□辐射安全许可证副本□省级报刊上刊登的辐射安全许可证遗失公告□其他省级环保部门意见（单位盖早）经办人：审核人：批准人：日期：填表说明：本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
浙公网安备 33021202002483