大隐静脉疾病查房

会计学大隐静脉疾病查房第1页/共42页疾病知识介绍大隐静脉是全身最长的皮下浅静脉，在足背内侧，起自足背静脉，在下肢内侧上行，直至腹股沟处。下肢静脉曲张多发生在小腿内侧，严重的可向上扩展，直达大腿内侧，甚至全下肢都可看到迂曲成团的曲张静脉。这部分病人的下肢静脉曲张主要发生在大隐静脉及其分支，因此叫大隐静脉曲张。在下肢静脉曲张中，大隐静脉曲张占90%以上，也常有人（甚至很多外科医院）把下肢静脉曲张叫做大隐静脉曲张。第2页/共42页病情介绍查体：T：36.3℃，P:82次/分，R：18次/分，BP：143/77mmHg。右下肢行径区大隐静脉浅静脉迂曲扩张，右下肢足靴区色素沉着局部皮肤僵硬，局部红肿，压痛（+），皮温略高，右下肢足背动脉搏动可及，感觉无异常。现病史：患者邬玉玲，男性，68岁，因“发现右下肢蚓状隆起6年，右小腿红肿疼痛半年”入院。患者6年前无明显诱因下出现右下肢皮下蚯蚓状隆起，当时程度较轻，无疼痛不适，无红肿，无下肢肿胀，无行走困难，未予重视，未行相关治疗，6年来右下肢蚓状隆起增粗增多，下肢瘙痒，足靴区皮肤发暗，半年前患者出现右小腿局部红肿持续存在，稍感疼痛不适，无下肢肿胀，为进一步治疗，来我院门诊，今拟“右大隐静脉曲张伴感染”收入院。既往史：患者14年前于“泽国医院”行“右腹股沟疝修补术”，12年前右侧腹股沟疝复发再次于“上海某医院”行“右腹股沟复发疝修补术”。第3页/共42页2018-03-21：入院，予二级护理，普食。2018-03-26：在腰麻下行右大隐静脉高位结扎+分段抽剥术，返回时双下肢麻木，活动障碍，协助平卧位，抬高右下肢，查体面色入如常，腹平，右腹股沟区及右下肢各切口敷料干洁，右下肢弹力绷带包扎完整，各切口周围无肿胀，患肢远端的肤色皮温正常，足背动脉搏动存，膀胱区不充盈，全身受压处皮肤完整，诉切口隐痛，NRS评分：1分。遵嘱予低分子肝素钙皮下注射，知道其注意有无便血、尿血及牙龈出血等症状，如有发生，及时告知医务人员。17:15小便不能自解，，诱尿无效，予留置导尿。2018-03-29：大便已解。2018-03-31：停低分子肝素钙，无便血及牙龈出血。病情介绍第4页/共42页一、先天因素：静脉瓣膜稀少或缺如，静脉壁相对薄弱，在静脉压作用下扩张，静脉瓣瓣窦处的扩张导致原有的静脉瓣膜无法紧密闭合，发生瓣膜功能相对不全，血液倒流。瓣膜发育不良或缺失，不能发挥有效的防止倒流作用，导致发病。二、后天因素：静脉内压持久升高静脉血本身由于重力作用，对瓣膜产生一定压力，正常情况下不会对其造成损害。但当静脉内压力持续升高时，瓣膜会承受过重的压力，逐渐松弛、脱垂，使静脉瓣关闭不全，导致发病。致病因素第5页/共42页1、长时间站立者因肌肉疲劳和地心引力原因，致腿部血液回流不畅，血液粘度增加导致下肢疾病。教师收银员交警护士第6页/共42页2、长时间静坐者因长时间静坐和地心引力原因，致腿部血液回流不畅，血液粘度增加导致下肢疾病。白领话务员第7页/共42页3、经常出差或坐飞机通常所谓的经济舱综合症，即由于高空失重，造成腿部血液回流不畅，导致下肢腿病，严重时易发生肺栓塞。乘务员空姐第8页/共42页4、其他：慢性咳嗽孕妇重体力劳动习惯性便秘肥胖第9页/共42页临床表现早期的症状是：长时间站立后，腿酸胀不适，容易疲劳、乏力；一般来说早晨起床时症状较轻，工作忙碌一天后，晚上症状加重；有的患者在足踝内侧会有麻木和轻度的疼痛感；双小腿有类似蚯蚓状蓝色的曲张静脉团块。后期的症状是：双腿长时间站立后酸胀很重，甚至影响工作；双小腿布满曲张静脉团；出现足踝的湿疹、溃疡，由于静脉曲张发展到中晚期出现足踝部的溃疡。第10页/共42页疾病发展第11页/共42页处理原则非手术治疗1、支持疗法避免久站、久坐，间歇性抬高患肢，穿弹力袜或弹力绷带2、硬化治疗曲张静脉内注射硬化剂：将高张性溶液(如高浓度盐水）注射到曲张的静脉，破坏血管内膜，使其封愈后消失。但仅能治疗小的曲张血管、且治疗中可能会有剧痛，色素沉淀，甚至发炎，红肿，溃烂等后遗症，且有容易复发及复发后难以处理的问题，所以仅适用于少数轻症、深浅静脉功能良好的患者。手术治疗深静脉通畅、无手术禁忌症患者手术分为：传统的大隐静脉曲张高位结扎剥脱术、腹腔镜下交通支离断术、静脉曲张激光闭合术第12页/共42页手术治疗方法第13页/共42页大隐静脉高位结扎剥脱术第14页/共42页大隐静脉试验大隐静脉试验第15页/共42页是识别下肢深静脉是否通畅的体征识别方法。尤其是下肢静脉曲张是否可以手术的重要体征。患者站立位，静脉充分充盈后，用止血带在腹股沟下方压迫静脉，病人用力伸屈腿部20次或下蹲20次，如充盈的曲张静脉迅速消失或明显减轻，沉重感减轻，表示深静脉通畅，交通静脉完好，为阴性，是可以进行浅静脉手术的重要标志。反之，曲张静脉增加或沉重感加重，表示深静脉有堵塞，为阴性。1、深静脉通畅试验第16页/共42页深静脉通畅实验对下肢静脉曲张是否选择手术，起到十分重要的决定作用。如果病人的浅静脉（大隐静脉或小隐静脉）功能不良、不通畅，同时深静脉的功能和通畅程度也有问题，就不能再做手术结扎浅静脉，否则则会迫使原来功能不良的深浅静脉系统负担下肢静脉的血液回流，完全由功能不良的深静脉系统来承担，不但不会缓解临床症状，反而会加重病情。下肢静脉通畅实验不良者，为下肢静脉结扎或切除的禁忌症。此类病人不但手术不能进行，即使弹力袜，弹力绷带等压迫曲张的静脉（非手术治疗）也不适宜。临床意义第17页/共42页2、大隐静脉瓣功能试验第18页/共42页临床意义大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验):用来测定大隐静脉瓣膜的功能，单纯性下肢静脉曲张患者的大隐静脉瓣膜功能丧失。方法是患者平卧位，下肢抬高，排空浅静脉内的血液，用止血带绑在大腿根部'卵圆窝下方处。随后让病人站立，10s内解开止血带，大隐静脉血柱由上向下立即充盈，则提示大隐静脉瓣膜功能不全。病变部位极可能位于卵圆窝水平，深静脉血通过隐股静脉连接点泄入浅静脉系统。浅静脉如缓慢地(超过30s)而逐渐充盈，属于正常情况，是血液由毛细血管回流入静脉内的缘故。如果病人站立后，止血带未解开而止血带下方的浅静脉迅速充盈，说明返流人该静脉的血液来自小隐静脉或某些功能不全的交通静脉。第19页/共42页术前护理（1）卧床休息。抬高患肢20-30°，以利静脉血回流。避免长时间站立或坐立，不穿过紧内裤，避免腹内压增高因素：如咳嗽、便秘（2）给予含丰富纤维、清淡、刺激性小的饮食。备皮、术前应用抗生素、禁烟、酒。（3）给予患者心理安抚，减轻紧张、焦虑等不良情绪。（4）维持良好坐姿，膝盖勿交叉过久穿弹力袜或弹力绷带加压包扎（5）做好术前准备。术前1天将曲张静脉用记号笔作标记。第20页/共42页针对其他患者补充遵医嘱治疗患肢病变，创造手术条件。下肢慢性溃疡者，每日换药，至创面清洁后手术；有皮肤炎症者，涂止痒、消炎药至炎症消退后手术；血栓性静脉炎给予消炎、硫酸镁湿敷，炎症控制后手术；患肢溃疡恶变、静脉曲张严重，发生急性曲张静脉破裂时，用纱布加压包扎即可止血，必要时缝扎破裂静脉。肥胖者有 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 减肥。第21页/共42页术后护理诊断焦虑：与担心术后恢复有关。生活自理能力低下：与术后活动度降低有关。知识缺乏：缺乏疾病相关知识。第22页/共42页护理 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 1、卧床休息：术后抬高患肢20-30°，促进静脉回流；卧床期间，指导患者做足背伸屈运动。2、观察手术切口：观察有无切口或皮下渗血，局部切口有无红、肿、压痛等感染征象。3、早期活动：术后24-48小时下床活动，但必须使用弹力绷带或穿弹力袜，应采取慢走的方式活动，以促进血液循环，不要久站或久坐、盘腿、跷二郎腿等。4、合理充分营养，促进伤口愈合。补充：术前存在溃疡、出血的患者，术后下床时间不宜过早，避免溃疡愈合不佳，并继续换药，用弹力绷带护腿。第23页/共42页术后卧床24小时，患肢抬高20—30度。尽早下床活动，预防静脉血栓发生监测心率，脉搏，呼吸，血压情况，如有异常及时通知医生处理。观察术口恢复情况，观察术侧肢体切口有无出血、渗血，评估患足局部有无水肿、疼痛、皮温、足背动脉搏动，远端血运情况、有无因弹力绷带过紧引起血流障碍等，有异常及时协助医师处理术后护理第24页/共42页正确执行医嘱，麻醉副作用消失，无恶心、呕吐后逐渐恢复饮食。正确给予营养，支持治疗。下肢抬高30°，以减轻水肿。床上足背伸屈和旋转活动，预防深静脉血栓协助患者做好生活护理，加强感染创面治疗和换药，防止并发症，禁烟、酒　给予患者心理安抚，减轻紧张、焦虑等不良情绪。术后护理第25页/共42页1、平时应进行适当的体育锻炼，增加血管壁弹性。2、坐时双膝勿交叉过久，以免压迫、影响静脉回流。卧床时抬高患肢30~40°，以利静脉回流。3、禁烟、酒，保持大便通畅，防止便秘，避免长时间站立和过多的负重，肥胖者应有计划地减轻体重。4、避免用过紧的腰带、吊袜和紧身衣物。5、局部皮肤如已出现变薄、光亮、汗毛稀疏等，应注意保护。尤其是糖尿病病人，以免破损后形成慢性溃疡，不易愈合。健康教育第26页/共42页6、缚扎弹力绷带或穿弹力袜，应用前，先躺下并抬高患肢。7、如手术，为避免术后发生切口感染，应做好充分的皮肤准备，保持皮肤清洁，尽量做到无湿疹及溃疡创面。如患有慢性溃疡，应创面湿敷，抬高患肢，待溃疡好转、创面清洁后手术。8、术后抬高患肢，弹性绷带松紧要适宜，维持2周方可拆除。卧床期间做足背伸屈运动，争取早期下床活动，促进下肢静脉回流，以免下肢深静脉血栓形成。出院后继续应用弹性袜或弹力绷带1-3个月，并可逐步增加活动量。健康教育第27页/共42页（1）下肢静脉血栓形成：最常见，手术炎症刺激、卧床时血流缓慢、手术后凝血功能增强等导致。术后第一日鼓励患者床上活动，按摩患肢腓肠肌，做踝部环绕和足背伸屈运动，促进血液循环，此外，鼓励患者多饮水以降低血液粘滞度，同时密切观察患者皮肤色泽、温度、感觉，如果出现患者肿胀、皮肤淤紫、皮温下降、疼痛等症状，说明可能继发下肢静脉血栓形成，应通知医生及时处理，并遵医嘱定量服用药物，常用阿司匹林等抗血小板、活血化瘀药物。（2）湿疹和溃疡：控制感染、硫酸镁湿敷创面、抬高患肢、局部换药。（3）曲张静脉破裂出血：抬高患肢、加压包扎、必要时缝扎止血。（4）下肢水肿.疼痛.感觉异常等不适：抬高患肢、加压包扎注意松紧度。（5）下肢静脉曲张复发：加强术后护理，复发率较低。（6）切口难以愈合或不愈合：需要手术植皮。（7）术后心脑血管意外，重要器官功能不全：加强肢体功能锻炼。早期活动。潜在并发症第28页/共42页出院生活指导1、去除影响下肢静脉回流的因素：避免使用过紧的腰带和紧身衣物；避免肥胖，因过重会使腿部负担增加；避免提超过10Kg的重物；平时注意保持良好的坐姿，避免久坐、久站和盘腿。2、饮食：低盐低脂，盐太多会导致体内吸水，进而导致小腿肿胀，对血管造成压力。3、休息与活动：休息时适当抬高患肢；进行适当体育锻炼，增强血管壁弹性。4、弹力治疗：手术后宜继续使用弹力袜或弹力绷带1-3个月。弹力袜其弹性可维持约6个月，当弹力袜失去弹性时应立即更换。5、戒烟戒酒，定期门诊复查。第29页/共42页成功案例第30页/共42页穿静脉曲张袜静脉曲张袜是一种具有促进静脉血液回流心脏功能的产品，它是一种医用治疗器械，一种治疗静脉曲张类疾病的医用器械。它不是普通的袜子，它是由力的作用和分布的，在脚踝部建立最高支撑压力，顺着腿部向上逐渐递减，在小腿肚减到最大压力值的70%-90%，在大腿处减到最大压力值的25%-45%，压力的这种递减变化可使下肢静脉血回流，有效地缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力第31页/共42页选择静脉曲张袜第32页/共42页弹力袜分为以下几级压力：一级低压预防保健型（15－25mmHg）：适用于静脉曲张、血栓高发人群的保健预防；一级中压初期治疗型（25－30mmHg）：适用于静脉曲张初期患者；二级高压中度治疗型（30－40mmHg）：适用于下肢已经有明显的静脉曲张；三级高压溃疡治疗型（41－46mmHg）：适用于急性溃疡期和溃疡中后期第33页/共42页静脉曲张袜分类连裤袜：覆盖面积最广，效果最理想，适用于整条腿。长筒袜：适用于大腿小腿并发，从膝盖向两边扩散的患者。第34页/共42页中筒袜：膝盖窝是静脉曲张常发部位，适用于小腿和膝盖窝静脉曲张患者。小腿套：小腿部位浮肿或有血管突出，颜色加深者。第35页/共42页学习静脉曲张袜穿法第36页/共42页谢谢聆听！第37页/共42页大隐静脉试验大隐静脉试验第38页/共42页2、大隐静脉瓣功能试验第39页/共42页针对其他患者补充遵医嘱治疗患肢病变，创造手术条件。下肢慢性溃疡者，每日换药，至创面清洁后手术；有皮肤炎症者，涂止痒、消炎药至炎症消退后手术；血栓性静脉炎给予消炎、硫酸镁湿敷，炎症控制后手术；患肢溃疡恶变、静脉曲张严重，发生急性曲张静脉破裂时，用纱布加压包扎即可止血，必要时缝扎破裂静脉。肥胖者有计划减肥。第40页/共42页成功案例第41页/共42页选择静脉曲张袜第42页/共42页