喉癌的影像诊疗

喉癌的影像诊疗喉部解剖喉软骨喉腔喉前庭韧带、皱襞喉室间隙（会厌前间隙声门旁间隙）血管、神经及淋巴引流喉软骨单一软骨会厌软骨甲状软骨环状软骨成对软骨杓状软骨小角软骨楔状软骨会厌软骨位于喉上部,其形如叶,其茎附于甲状软骨切迹后下方,其体游离,为一般X片唯一能显示轮廓喉部软骨,不钙化甲状软骨为喉部最大软骨,由左右对称两块甲状软骨板合成,前缘汇合处成角,男性为喉结。甲状软骨板后缘有上、下角,下角与环状软骨形成环甲关节;20岁起钙化,65岁完全钙化,常不对称环状软骨前窄后宽呈指环形,为喉关键支撑结构,如有损伤易造成喉狭窄。杓状软骨控制声带开合。三角锥形,基底部有两个突起,前为声带突,附声带后缘;外侧肌突,附环杓肌。其底与环状软骨上缘连接成环杓关节。杓状软骨声带突为确定声带层面最好标志,杓状软骨顶则相当于假声带层面。平静呼吸时杓状软骨与甲状软骨间距离应小于2mm。喉腔声门上区——假声带上缘以上、杓会厌襞以内、杓状软骨之前。声门区——真假声带之间空间。声门下区——声带以下假声带真声带真声带假声带韧带、皱襞——杓会厌襞杓会厌襞将喉上部空间分隔为喉前庭与梨状窝两部分。声门上区与声门区之间关键淋巴通道。杓会厌襞和声门下粘膜有疏松粘膜下层,易发生肿胀和水肿。梨状窝吸气时左右可不对称或向下延伸,发音或做Valsalva动作时则应对称。杓会厌襞韧带、皱襞——室带与声带室带又称假声带,左右对称,平行走行于声带上方声带左右对称,平静呼吸时厚度约5mm。声带间三角形裂隙称声门裂,发音时小于1mm。声门裂前端称前联合,前联合正常厚度在2mm以内,后联合处不应见软组织影真假声带分辨1）室带位置较高。2）室带比声带密度稍低。3）两侧室带相连处较圆钝,而声带前联合处较尖锐。4）室带位于杓状软骨顶端层面,而声带位于杓状软骨声带突层面。5）室带层面有时可见喉室小囊。MRI上,室带信号较声带高假声带真声带真声带假声带喉室喉室为真假声带间隐窝,呈椭圆形,其前端向上外延展为一小憩室,称喉室小囊。喉室高度仅3-5mm,室带、声带厚度5-7mm。CT、MRI冠状位、矢状位显示良好,轴位CT偶见。扫描时位置不正、层厚和方向不妥均直接影响喉腔结构显示。喉前庭与梨状窝喉前庭:喉入口和室带之间空间梨状窝:平静呼吸能够不对称,做Valsalva动作时应对称;其侧壁不应看到软组织影。深部间隙——会厌前间隙为舌会厌韧带之下、会厌与舌骨间楔形脂肪间隙,其外侧有声门旁间隙。CT显示均一低密度,但舌骨层面可见舌会厌韧带或腺体呈较高密度,勿误为肿瘤。深部间隙——声门旁间隙位于喉前庭与甲状软骨板之间,在室带层面较宽,显示较清楚。因含脂肪组织,而与会厌前间隙同在MRI呈清楚高信号。喉旁间隙血管、神经及淋巴引流甲状腺上动脉、甲状腺下动脉颈内静脉和头臂静脉喉上神经——声带担心度喉返神经——声门开闭血管、神经及淋巴引流喉部淋巴引流分上下两组声门上区淋巴管丰富,经杓会厌襞前端、梨状窝前壁穿环甲膜汇入颈内静脉周围颈深上淋巴结,后者通常位于颈总动脉分叉周围,胸锁乳突肌内前方血管、神经及淋巴引流喉部淋巴引流分上下两组声门区和声门下区淋巴管较少,其前部穿越环甲膜,引流到颈前淋巴结,入颈深下淋巴结,也可走侧方入颈深下淋巴结;后部向外后方,经喉返神经周围气管旁淋巴结,汇入颈深下淋巴结;少数抵达锁骨上淋巴结。声门上区淋巴引流经杓会厌襞前端、梨状窝前壁穿环甲膜入颈内静脉周围颈深上淋巴结喉上部和中下部分别来自不一样胚基,胚胎期左右各自发育,至婴儿期接合,此乃临床诊疗喉癌时行喉部分切除术理论基础若存在喉深部组织侵犯或淋巴结转移,常须全喉切除,所以术前掌握肿瘤侵润程度殊为关键影像学检验任务——显示肿瘤大小、形态、范围及邻近组织浸润情况;了解有否颈部淋巴结转移和远处转移,对肿瘤进行分期,为临床选择诊疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 提供帮助喉癌临床分期多采取国际常见TNM分期法常见影像检验方法及评价——CT优点:含有很高密度和空间分辨率,是喉癌影像检验中最关键方法,能正确判定肿向深层组织侵犯范围,分期正确性高于喉镜和常规x线检验。缺点:难以确定从假声带至真声带之间过渡带,不能显示轻度粘膜异常,不易发觉未骨化软骨早期侵犯;邻近组织纤维化和水肿可貌似喉癌扩散。常见影像检验方法及评价——MRI优点:多种组织不一样信号特征;多方位显示;脂肪抑制技术观察淋巴结。缺点:成像时间长,易受运动伪影影响,晚期肿瘤和诊疗后患者常有呼吸困难,影响MRI图像质量。CT检验方法通常行轴位平扫,张口平静呼吸。扫描方向与喉室水平椎间隙平行。扫描范围从第3-6颈椎,层厚不超出4mm,若关键观察喉室不应超出2mm。后处理:MPR、3D、仿真内窥镜声门上区层面（舌骨层面）正常喉部解剖声门上区层面（喉前庭层面）声门区层面（真声带层面）声门下区层面正常喉部CT平扫喉癌多见40岁以上男性。90%以上鳞癌,其它有癌肉瘤、腺癌、燕麦细胞癌和转移瘤等;软骨肉瘤和淋巴瘤罕见。早期表现与其发生部位和病期相关:吞咽困难显著——发生于喉咽部,声嘶——声带、环杓关节病变或深部水肿,咳嗽、呼吸困难——声门下,咽喉部不适、有异物感——往往喉外,喉体增大、颈部淋巴结肿大等——喉癌晚期。分类:声门型、声门上型和声门下型（梨状窝不是真正属于喉一部分,但梨状窝癌临床处理与声门上癌相同）。各组肿瘤都含有一定特征性和生长特点,其淋巴结转移率及预后亦有差异。多种病理类型肿瘤影像学表现相同,缺乏特异性。喉癌影像表现CT——等高密度软组织肿块,形态不规则,密度可均匀,当瘤内有坏死时呈等、低密度混合影,瘤周可有水肿及软组织浸润,增强肿瘤有不一样程度强化。MRI——T1WI等信号,T2WI则高信号,瘤内坏死区呈更长T1、T2信号,增强肿瘤可有强化。声门癌CT声带呈不对称增厚,前联合厚度大于2mm应考虑有肿瘤;但继发性出血和反应性水肿亦可引发前联合增厚。占50-60%;约二分之一起源于真声带,多累及真声带游离缘前半部分;恶性程度较低,生长缓慢。声门区淋巴组织稀少,较少发生淋巴结转移(3-10％),预后良好。甲状软骨受累观察梨状窝前壁受浸润情况双侧甲杓软骨间距不对称,差异大于l-2mm,则提醒肿瘤已侵犯甲杓间隙。会厌前间隙和喉旁间隙受侵时,表现为正常低密度脂肪影被软组织肿块所替换。声门癌MRI表现为双侧声带轻度不对称,但部分正常人在MRI上也可有类似表现。MRIT2WI信号显著高于肌肉,判别优于CT。声门癌侵犯前联合和后联合情况在MRI轴位和矢状位上都能很好地显示,矢状位有利于显示肿瘤经过前联合声门上、下侵犯声门癌MRI冠状位则更能正确地显示肿瘤经喉旁间隙纵向侵犯范围;有利于判别假声带被肿瘤推移或被侵犯。会厌前间隙和喉旁间隙侵犯显示最好,表现为高信号脂肪组织被等信号肿瘤组织所替换。MRI成像时间长,平静呼吸时梨状窝处于塌陷状态,显示声门癌浸润梨状窝前壁情况,MRI不如CT。（20-30%）指发生于会厌顶部至喉室肿瘤,分化程度较差,淋巴网丰富,早期就有淋巴结转移。倾向于侵犯会厌前间隙（74%）、甲状会厌韧带（64%）、梨状窝以及喉外侵犯,预后很差。易侵犯杓状软骨,晚期可侵入声门、声门下。声门上癌会厌癌最多见,CT平扫表现为会厌游离缘结节状增厚。侵犯会厌前间隙和舌根部。易侵犯杓会厌襞引发软组织影增厚。晚期会厌癌可侵犯甲状软骨和有喉外侵犯。累及会厌前间隙,会厌软骨,喉旁间隙,甲状软骨左侧起源于杓会厌襞肿瘤表现为一侧杓会厌襞增厚。晚期不易与起源于会厌肿瘤判别。声门上癌MRIMRI能很好地显示声门上癌及其与周围结构关系。T1WI肿瘤呈中等或稍低信号,脂肪呈高信号,有利于观察肿瘤侵犯会厌前间隙和喉旁间隙情况。声门上肿瘤下缘与声带间距对临床手术方法选择十分关键,若肿瘤已侵及声带上缘,则不能作声门上喉切除术,MRI冠状位能直接显示肿瘤下界与声带上缘关系。有时不能直接显示喉室,可将甲杓肌上缘看作是声带上缘,正常甲杓肌上方及外侧周围有少许脂肪,T1WI呈高信号,当声带被侵犯时此高信号区消失。矢状位观察肿瘤与舌根部及前联合关系亦优于CT扫描。声门上癌MRI（2-6%）少见,起源于真声带至环状软骨下缘之间,发觉时常已至晚期。声门下区淋巴转移多至喉前、气管前和气管周围淋巴结,发生率在20%以上。原发声门下癌极少见。声门下癌CT假如发觉真声带以下气管与环状软骨间有软组织影,即应考虑有声门下肿瘤。通常累及一侧,但少数进展期肿瘤亦可累及双侧,造成局部环形增厚。环状软骨下缘出现软组织肿块表示肿瘤已侵犯气管。CT对声门或声门上癌侵犯声门下区情况都能很好地显示。MRI冠状位易于显示肿瘤及其向上下侵犯范围。T2WI显示肿瘤侵犯颈部软组织范围优于CT。也称下咽癌,多发生于梨状窝,少见于环状软骨后部和咽后壁。此区淋巴管较为丰富,而且肿瘤分化程度多较差,故易出现淋巴结转移,发生率在70%左右,亦易于向粘膜下扩散,向周围直接蔓延。喉咽癌一侧梨状窝区软组织肿块,梨状窝显著变小,但正常双侧梨状窝多不对称。肿瘤易侵犯甲杓或环杓间隙,患侧甲状软骨与杓状软骨或环状软骨间距大于对侧是梨状窝癌特点之一,有利于与声门上区原发肿瘤相判别。CT增强扫描有利于观察肿瘤与颈部大血管关系。喉癌同时侵犯声门上中下区,粘膜下生长,喉镜检验常阴性或局部光滑隆起或声带活动受限,症状以呼吸困难多见。跨声门癌MRI伴淋巴结转移跨声门癌相关喉癌软骨侵犯软骨侵犯(最常见于甲状软骨,其次是环状软骨和杓状软骨)。CT不能显示软骨微小侵犯。不规则和不均匀骨化软骨可与肿瘤相同。环状软骨和杓状软骨骨化程度多较对称,若发觉一侧软骨密度减低而且邻近有软组织肿块时,应考虑有软骨侵犯。扫描时体位不正或有旋转时,双侧软骨可显示不对称,不要误认为有软骨破坏。喉癌软骨侵犯CT表现1）肿瘤与软骨分界不清,肿块突入髓腔内,晚期可发生软骨碎裂。2）正常软骨轮廓消失,软边缘不规则或中止。3）软组织肿块向外侧扩展突破软骨边缘,侵入颈部软组织内。4）部分可表现为受累软骨密度增高,髓腔消失。CT软骨侵犯软骨侵犯形式喉癌软骨侵犯MRI表现文件报道MRI显示软骨侵犯敏感性和特异性都高于CT。已骨化软骨皮质在T1WI、T2WI都呈低信号,软骨髓腔内脂肪在T1WI呈显著高信号,肿瘤侵犯软骨时表现为上述低或高信号区被中等信号肿瘤组织所替换。MRI优越性还在于显示未骨化软骨受侵犯情况。未骨化软骨在质子像和T2WI像上仍呈中等或低信号,肿瘤组织则呈相对高信号。MRI一样不能显示微小软骨浸润、早期侵犯。MRI诊疗甲状软骨受侵犯可靠证据是肿瘤突破软骨外缘,进入颈部软组织内,在T2WI像上肿瘤呈高信号。相关喉癌颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大符合以下任意一条者,即可诊疗有颈部淋巴结肿大:1)圆形淋巴结直径大于10mm。2）非圆形淋巴结最小径大于10mm。3）不管大小,淋巴结内部出现坏死区、边缘有增强效应。4）淋巴结出现融合或在肿瘤淋巴引流区出现三个以上淋巴结,其直径在8-10mm。淋巴结直径大于30mm时,意味着转移突破包膜。观察淋巴结周围脂肪层是否存在,亦可判定有否包膜外转移。文件报道:以淋巴结直径10mm为诊疗 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ,CT正确性90%喉癌颈淋巴结肿大CT、MRI均无法区分肉芽肿性、反应性或肿瘤性淋巴结肿大,也不能诊疗正常大小但巳有微小浸润淋巴结转移。若淋巴结边界模糊或相邻淋巴结相互粘连,应首先考虑是转移。小结掌握喉部正常解剖:喉软骨,喉腔,皱襞、室带,声带,喉室,会厌前间隙声门旁间隙喉癌分类:声门上型,声门型,声门下型累及深度、范围邻近软骨受累:间隙增宽,骨质密度异常,软组织侵入颈部淋巴结转移:10mm;内见坏死,融合,引流区出现3个以上淋巴结（8-10mm）临床已经有提醒者:声门上型——会厌顶~环状软骨,3~4mm;声门型——会厌顶~室带,5mm+室带~声门下2mm（发音相）;声门下型——会厌顶~食道口5mm;跨声门型——会厌顶~颈根5~8mm。喉CT读片多个问题2读片轻易混淆几点1）声带增厚原因——扫描体位、炎症、肿瘤、个体差异2）声带中部内凹——喉室之容积效应3）会厌前间隙底部软组织影——甲状会厌韧带;舌骨层面——舌会厌韧带