呼吸机相关性肺炎的预防及护理【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)04－0137－01机械通气技术（MV）是ICU常用的抢救和治疗技术，随着呼吸机越来越广泛地用于治疗各种原因所致的呼吸障碍。其所带来的负面影响也不容忽视。呼吸机相关性肺炎（VAP）是呼吸机治疗过程中一种常见的并发症之一，其发病率和病死率均较高，不但延长患者机械通气的时间，增加经济负担，还容易造成患者对呼吸机依赖，撤机困难，甚至死亡。如何降低VAP的发病率和病死率是医护人员关注的问题。2009年6月至2010年12月共40例VAP患者对其进行回顾性分析，现报道如下：1.临床资料：本组40例，男26例，女14例，年龄15-92岁，接受机械通气时间为2-38天。其中气管插管12例，插管后改气管切开28例。均符合VAP的诊断
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［1］：有创机械通气48h以上直至拔管后48h以内的患者，具备以下2项或2项以上表现：1、发热，体温＞38℃或较基础体温升高1℃；2、外周血中白细胞≥10×109/L或＜4×109/L；3、脓性分泌物涂片见白细胞＞25个/LP，鳞状上皮＜10个/LP，培养出潜在的呼吸道病原菌；4、肺部X线检查可见新的或进展性浸润病灶。结果：行机械通气≤5d发生者12例，＞5d发生者28例，35例（87.5%）患者经过精心治疗与护理后好转或痊愈，5例（12.5%）患者死亡。2.预防及护理：2.1监护室消毒管理：限制探视，以减少人员流动，定时开窗通风，保持室内空气新鲜，温湿度适宜；做好病室日常清洁消毒工作，我院ICU均采用层流空气消毒器消毒，3次/天，2h/次；并用含氯消毒液湿抹地面、病床、桌椅等设施表面至少2次/d，入室人员戴帽子、口罩，患者出院或转出后做好终末消毒工作。定期对病室的空气、物体表面进行培养菌落数均合格。2.2严格消毒灭菌：（1）医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。勤洗手是预防医院获得感染最简单、最有效的措施。在每个患者床头柜上备一瓶抗菌液洗手剂，以提高医务人员洗手的依从性，如需接触血液、分泌物、排泌物，应戴无菌手套进行操作。并不断强化医护人员在各项操作和检查前后采用六步洗手法认真洗手，预防交叉感染的发生。（2）吸痰负压瓶及氧气湿化瓶做到一人一用一消毒，及时添加湿化水，每日更换湿化瓶，吸痰负压瓶及连接的吸痰管、消毒液每日更换和监测。2.3加强气道管理：2.3.1呼吸机管路的护理：呼吸机管路及其冷凝水也是细菌寄居繁殖的场所，其细菌主要来自于患者口咽部。因此，集水杯中的冷凝水应及时倾倒，但严禁倒在地上，防止交叉感染；集水杯应放在呼吸环路的最低位置，在进行一切操作中注意，避免冷凝水全倒流入肺。及时添加湿化器内的水，有条件时应用加热导线型湿化器可防止冷凝水的形成。呼吸机管路应保持清洁，一般每7d更换1次，如有明显的污染及时更换。撤下的呼吸机管路予环氧乙烷消毒，并处于备用状态。2.3.2及时翻身、叩背，加强气道湿化及吸引：气道湿化：使用呼吸机的患者可利用呼吸机自带的加温湿化装置，湿化液一般选用灭菌用水，温度32℃-37℃；未使用呼吸机患者，在人工气道中覆盖湿纱布，定时向气道内滴入等渗盐水或持续滴注，以预防痰痂形成阻塞气道，并根据痰液粘稠度来酌情应用湿化液。气道吸引：当病人需要吸痰时经予膨肺，并严格执行无菌操作，吸痰时必须戴无菌手套，选用质量好，粗细适中，偏硬的一次性吸痰管；动作轻柔，迅速、准确、边吸边旋转拔出吸痰管，遵循先气道后口鼻腔的原则，绝禁止用吸引口鼻腔的吸痰管吸引人工气道。2.3.3妥善固定气管插管或气管套管：每班检查并记录，插管位置是否适宜，有无移位、滑脱等。严格交接班，及时更换切口纱布，保持局部清洁干燥，气囊充气要适宜。本组病例均选择组织相容性较好的一次性高容低压气囊硅胶管作为通气导管，型号相当，以减少气道刺激性，预防VAP发生。2.4口腔护理：口腔内细菌繁殖较迅速，气管导管妨碍会厌关闭，细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进入呼吸道等可造成VAP的发生率提高。因此，合理的口腔护理能使口腔常寄菌降至到最低限度，也是减少VAP发生率的重要措施。一般选用0.02%呋喃西林或0.02%洗必泰擦拭，一天2次，有感染者根据细菌种类选择合适的溶液。2.5预防返流或误吸：MV患者通常采用胃肠内营养，气管插管及长时间的留置胃管会减弱食管括约肌的功能，有研究［2］表明：长时间保持水平仰卧位是食管返流吸入的高危因素。MV患者若无禁忌证均取半卧位，行肠内营养时采用鼻十二指肠或鼻空肠管，在鼻饲前先吸痰并检查胃管的位置，慢速喂养，使营养物质与胃肠道充分接触，延长消化吸收时间，防止胃潴留。有条件可用酸化食物喂养，或将胃管直接插入空肠以避免对胃液的碱化作用［3］。2.6增加机体免疫防御功能：危重病患者，尤其是老年病人，全身免疫防御功能低下，人工气道的建立破坏了气道粘膜的局部防御功能，合并肺部感染的机会明显升高，发生VAP患者的免疫球蛋白IgA值出也明显低于未发生VAP的患者［4］，因此加强机械通气时的营养支持，积极维持内环境的平衡，合理使用免疫调节剂，有助于预防或减少VAP的发生。3．小结：VAP是一种较严重的医院内感染，是MV的最主要并发症之一。其发生与多种因素有关，在预防VAP发生的措施中，加强医务人员的严格无菌操作，用正确的方法做好呼吸道的护理以及防止口腔和胃内容物的误吸，提高免疫防御功能等，均能有效降低了该病的发生率和死亡率，提高ICU患者的生存率。参考文献［1］万献饶，呼吸机相关性肺炎诊治进展［J］。医师进修杂志，2003，26：3-5［2］柳韦华，吕梅，王凤等。体位护理对机械通气患者胃食管返流后误吸的影响。解放军护理杂志，2003，20（7）：25-27。［3］柏宏坚。呼吸机相关肺炎的预防［J］。国外医学呼吸系统分册，2000，20（2）：83。［4］李华茵，何礼贤，胡必杰等，胃内定植菌在机械通气相关性肺病机制中的作用。中华内科杂志，2004，43（2）：112-116作者单位：317000台州医院重症医学科
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