[小学教育]抗菌药物临床合理应用研究生

抗菌药物临床合理(hélǐ)应用中国(zhōnɡɡuó)药科大学药学院于锋**第一页，共61页。抗菌药物为临床最广泛应用的药物之一。抗菌药物的不合理应用 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现在：无指征的预防用药无指征的治疗(zhìliáo)用药抗菌药物品种、剂量的选择错误给药途径、给药次数及疗程不合理等。**第二页，共61页。抗菌药物临床应用的基本(jīběn)原则抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于(jīyú)以下两方面：有无指征应用抗菌药物；选用的品种及给药 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 是否正确、合理。**第三页，共61页。抗菌药物(yàowù)的滥用每年全世界有50%的抗菌药物被滥用，而我国这一比例甚至接近80%。过去一个病人用几十万单位的青霉素就能活命(huómìng)，而相同病情，现在几百万单位的青霉素也没有效果。由于耐药菌引起的感染，抗菌药物无法控制，最终导致病人死亡。在上世纪60年代，全世界每年死于感染性疾病的人数约为700万，而这一数字到了本世纪初上升到2000万。死于败血症的人数上升了89%，大部分人死于超级病菌带来的用药困难。**第四页，共61页。MRSA（Methicillin-ResistantStaphylococcusAures）是一种耐药性细菌，耐甲氧西林金黄葡萄球菌。1961年，MRSA在英国被首次发现，它的致病机理与普通金黄葡萄球菌没什么两样，但危险的是，它对多数(duōshù)抗菌药物不起反应，感染体弱的人后会造成致命炎症。**第五页，共61页。1976年7月，美国CDC一夜成名。一批在费城饭店聚会的退伍老兵突然陆续出现高烧、咳嗽、浑身乏力等类似肺炎的症状(zhèngzhuàng)。这种未知疾病造成34人死亡，并随着老兵们的散会蔓延到全国。这个“军团病”的菌株被CDC成功分离出来，更有效的抗生素被用来对付这种疾病。这种抗菌药物就是著名的红霉素。从那以后，红霉素被一直当作治疗细菌感染的强力武器。**第六页，共61页。1992年春天，CDC收到情报：在威斯康辛州的乡下，一个名叫NAC-A的土著社区小型诊所看病(kànbìng)的患者中发现了有20人患了同样的疾病：先是皮肤出现面疱和疖疮，很快在咽部旁出现脓疡，流出脓液的肌肉迅速坏死，接着出现肺炎症状，生命垂危。疫情很快蔓延到周边的24个社区，零星的病例一直到1999年仍有发作。疾控中心的医生们发现，用红霉素治疗对这种病菌无效。这是MRSA的孪生兄弟——社区获得型MRSA（CA-MRSA）。**第七页，共61页。CA-MRSA不具备多重耐药性，通常只对一两种抗菌药物耐药，并且多数可以用万古霉素杀灭。1997年，在纽约发现了CA-MRSA的另一个变种。类似的变种出现了17个。它们(tāmen)的出现意味着MRSA家族开始走出医院，监狱、体育馆等地方成为CA-MRSA感染的新根据地，病菌迅速在英、美两国蔓延，并有向世界性流行发展的趋势。**第八页，共61页。超级病菌(bìngjūn)在中国我国MRSA感染的比率也在上升，20世纪70年代，在上海医院检测到的MRSA感染只占金黄色葡萄球菌感染的5%，1994~1996年上升到50%~77.9%，2001年这一数字已经达到80%~90%。尽管致命性的CA-MRSA变种并未在国内出现，但出现的MRSA病例已对青霉素类、红霉素、头孢菌素类等抗生素多重耐药。凭着“对抗生素免疫”这件刀枪不入的盔甲，MRSA迅速超过乙肝和艾滋病，跃居世界(shìjiè)三大最难解决感染性疾患的首位。**第九页，共61页。超级(chāojí)病菌的历史1920年，医院感染的主要病原菌是链球菌。1960年，产生了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），MRSA取代链球菌成为医院感染的主要菌种。耐青霉素的肺炎链球菌同时出现。1990年，耐万古霉素的肠球菌、耐链霉素的“食肉链球菌”被发现。2000年，出现绿脓杆菌，对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等8种抗生素的耐药性达100%；肺炎克雷伯氏菌，对头孢呋肟、头孢他啶等16种各类抗生素的耐药性高达52%-100%。2010年,研究者发现携有一个特殊基因的数种细菌(xìjūn)具有超级抗药性,可使细菌(xìjūn)获得超级抗药性的基因名为NDM－1。**第十页，共61页。NDM-1（NewDelhimetallo-β-lactamase1）**第十一页，共61页。最近(zuìjìn)发现医学权威杂志《柳叶刀》2010年8月11日发表论文，发现一种“超级病菌”，首次(shǒucì)在大肠杆菌和肺炎杆菌中确认了这种酶的存在，并将之命名为NDM-1（NewDelhimetallo-β-lactamase1，新德里金属β内酰胺酶-1细菌），出现多重抗药性，几乎对所有抗生素产生抗药性。“超级细菌”这一名字并不准确，而且容易被人误解，称为“多重耐药菌”或者“多重肠杆菌属的耐药菌”更为准确。危害多大：10年内无药可治（万古霉素）。**第十二页，共61页。我国滥用抗菌药物(yàowù)的情况我国医疗上，大医院(yīyuàn)用药比例为30%至50%，其中用抗菌药物的费用所占比例近一半。目前，相当多的一般感冒、流感及病毒感染，医生常规开出抗生素的现象相当普遍。农业、渔业大量使用抗菌药物也会造成超级耐药菌的发展。我国是世界上滥用抗菌药物最严重的国家之一。由于滥用抗菌药物，在中国，细菌整体的耐药率要远远高于欧美国家；中国每年生产抗生素原料约21万吨，人均年消费量是美国人的10倍。真正需要使用抗生素的病人人数不到20%，80%以上属于滥用抗菌药物。**第十三页，共61页。抗菌药物治疗性应用(yìngyòng)的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步(chūbù)诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。**第十四页，共61页。抗菌药物治疗(zhìliáo)性应用的基本原则二、尽早查明感染(gǎnrǎn)病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验的结果而定。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。**第十五页，共61页。抗菌药物治疗性应用的基本(jīběn)原则三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程(guòchéng)特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程(guòchéng))特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。**第十六页，共61页。抗菌药物治疗性应用的基本(jīběn)原则四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案。在制订治疗方案时应遵循(zūnxún)下列原则。（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。**第十七页，共61页。抗菌药物(yàowù)治疗性应用的基本原则（二）给药剂量：治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。**第十八页，共61页。抗菌药物治疗性应用的基本(jīběn)原则（三）给药途径：1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必(bùbì)采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：易引起过敏反应或导致耐药菌产生。局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用。**第十九页，共61页。抗菌药物治疗性应用的基本(jīběn)原则（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎(biǎntáotǐyán)、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。**第二十页，共61页。抗菌药物(yàowù)治疗性应用的基本原则（六）抗菌药物的联合应用(yìngyòng)要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。**第二十一页，共61页。抗菌药物(yàowù)治疗性应用的基本原则联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外(cǐwài)必须注意联合用药后药物不良反应将增多。**第二十二页，共61页。抗菌药物预防性应用(yìngyòng)的基本原则一、内科及儿科预防用药1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵(rùqīn)体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵(rùqīn)，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。**第二十三页，共61页。抗菌药物预防性应用的基本(jīběn)原则二、外科手术预防用药（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1.清洁手术：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围(fànwéi)大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。**第二十四页，共61页。抗菌药物预防性应用(yìngyòng)的基本原则2.清洁-污染手术(shǒushù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术(shǒushù)，或经以上器官的手术(shǒushù)，如经口咽部大手术(shǒushù)、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术(shǒushù)，以及开放性骨折或创伤手术(shǒushù)。由于手术(shǒushù)部位存在大量人体寄殖菌群，手术(shǒushù)时可能污染手术(shǒushù)野引致感染，故此类手术(shǒushù)需预防用抗菌药物。3.污染手术(shǒushù)：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术(shǒushù)野严重污染的手术(shǒushù)。此类手术(shǒushù)需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术(shǒushù)，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。**第二十五页，共61页。抗菌药物预防性应用的基本(jīběn)原则4.外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定：为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能(kěnéng)的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。**第二十六页，共61页。抗菌药物在特殊病理、生理(shēnglǐ)状况患者中应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1）（一）基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些(mǒuxiē)抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法**第二十七页，共61页。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用(yìngyòng)的基本原则（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：1.主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性(dúxìnɡ)，或仅有轻度肾毒性(dúxìnɡ)的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。3.肾毒性(dúxìnɡ)抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。**第二十八页，共61页。表1肾功能减退感染患者(huànzhě)抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算(jìsuàn)获得)调整给药剂量或给药间期。**第二十九页，共61页。抗菌药物(yàowù)在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表2）肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。1.主要由肝脏清除(qīngchú)的药物，肝功能减退时清除(qīngchú)明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。**第三十页，共61页。抗菌药物在特殊(tèshū)病理、生理状况患者中应用的基本原则2.药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢(dàixiè)，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。3.药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。4.药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。**第三十一页，共61页。抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用表2肝功能减退感染(gǎnrǎn)患者抗菌药物的应用注：*活动性肝病时避免(bìmiǎn)应用。**第三十二页，共61页。抗菌药物在特殊病理、生理状况(zhuàngkuàng)患者中应用的基本原则三、老年患者抗菌药物的应用由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。1.老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致(dǎozhì)在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。**第三十三页，共61页。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者(huànzhě)中应用的基本原则2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基(ānjī)苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。**第三十四页，共61页。抗菌药物在特殊(tèshū)病理、生理状况患者中应用的基本原则四、新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期一些(yīxiē)重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。1.新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。**第三十五页，共61页。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者(huànzhě)中应用的基本原则2.新生儿期避免应用或禁用(jìnyònɡ)可能发生严重不良反应的抗菌药物（表3）。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用(jìnyònɡ)，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。3.新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。4.新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。**第三十六页，共61页。表3新生儿应用抗菌药物后可能(kěnéng)发生的不良反应抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶**第三十七页，共61页。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者(huànzhě)中应用的基本原则五、小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：1.氨基苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行(jìnxíng)血药浓度监测，根据其结果个体化给药。**第三十八页，共61页。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本(jīběn)原则2.万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。3.四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可(bùkě)用于8岁以下小儿。4.喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。**第三十九页，共61页。抗菌药物在特殊病理(bìnglǐ)、生理状况患者中应用的基本原则六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（一）妊娠期患者抗菌药物的应用（表4）：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。3.药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用(xuǎnyòng)。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。**第四十页，共61页。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者(huànzhě)中应用的基本原则（二）哺乳期患者抗菌药物的应用：药物可自乳汁分泌(fēnmì)，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％；少数药物乳汁中分泌(fēnmì)量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基苷类等在乳汁中含量低。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。**第四十一页，共61页。表4抗微生物药在妊娠期应用(yìngyòng)时的危险性分类FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林**第四十二页，共61页。注：美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考（表4）。（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整(tiáozhěng)给药方案。**第四十三页，共61页。各类细菌性感染的治疗(zhìliáo)原则及病原治疗(zhìliáo)(举例)**第四十四页，共61页。急性(jíxìng)气管-支气管炎本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。【治疗原则】以对症治疗为主，不宜常规使用(shǐyòng)抗菌药物。极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。【病原治疗】可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用红霉素等大环内酯类。肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类。**第四十五页，共61页。慢性支气管炎急性(jíxìng)发作慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。【治疗原则】伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染(gǎnrǎn)的患者，可应用抗菌药物。应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。【病原治疗】见表。**第四十六页，共61页。慢性支气管炎急性发作的病原(bìngyuán)治疗病原宜选药物可选药物备注流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素，氟喹诺酮类10％～40％菌株产酶肺炎链球菌青霉素敏感青霉素中介及耐药青霉素第三代头孢菌素阿莫西林，氨苄西林氟喹诺酮类青霉素耐药率（中介及耐药）在10％～40％左右卡他莫拉菌复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素氟喹诺酮类，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦约90％菌株产酶肺炎支原体大环内酯类多西环素，氟喹诺酮类肺炎衣原体大环内酯类多西环素，氟喹诺酮类肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类**第四十七页，共61页。细菌性前列腺炎(qiánlièxiànyán)根据临床表现、病原菌和实验室检查结果，可将前列腺炎分为细菌性和非细菌性两类，而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性。急性患者的病原菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌，少数可为淋病奈瑟球菌(qiújūn)或沙眼衣原体；慢性患者的病原菌除大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外，亦可为肠球菌(qiújūn)属。**第四十八页，共61页。【治疗原则】慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌培养(péiyǎng)，但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液，以防感染扩散，可取中段尿细菌培养(péiyǎng)作为参考。应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知病原菌后，根据药敏试验结果调整用药。宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、大环内酯类、四环素类等。在急性感染期，氨基苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性期时也可选用。细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程须较长，急性细菌性前列腺炎需4周，慢性细菌性前列腺炎需1～3个月。一般为4～6周。部分患者需行前列腺切除术。**第四十九页，共61页。【病原(bìngyuán)治疗】细菌性前列腺炎的病原(bìngyuán)治疗病原宜选药物可选药物备注大肠埃希菌氟喹诺酮类，复方磺胺甲噁唑氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达50%以上，必须根据药敏试验结果选用肠杆菌科细菌氟喹诺酮类复方磺胺甲噁唑肠球菌属氟喹诺酮类氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体氟喹诺酮类或头孢曲松（单剂）+多西环素**第五十页，共61页。细菌性脑膜炎和脑脓肿(nóngzhǒng)不同年龄段细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。【治疗原则】1．给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。2．尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。3．选用易透过(tòuɡuò)血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。4．细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5～7天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药10～14天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需4～6周。5．部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术引流。**第五十一页，共61页。【病原菌】不同年龄细菌性脑膜炎患者(huànzhě)的主要病原菌患者情况病原菌年龄<1个月B组链球菌、大肠埃希菌、单核细胞增多性李斯特菌年龄>1个月～50岁流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌年龄>50岁、免疫功能损害肺炎链球菌、单核细胞增多性李斯特菌、革兰阴性杆菌医院获得性脑膜炎金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌**第五十二页，共61页。【病原(bìngyuán)治疗】细菌性脑膜炎的病原(bìngyuán)治疗病原宜选药物可选药物脑膜炎球菌青霉素或氨苄西林氯霉素肺炎链球菌青霉素敏感青霉素中度耐药青霉素高度耐药青霉素，氨苄西林头孢曲松，头孢噻肟万古霉素或去甲万古霉素头孢噻肟头孢曲松万古霉素或去甲万古霉素B组链球菌氨苄西林头孢噻肟或头孢曲松葡萄球菌属甲氧西林敏感甲氧西林耐药苯唑西林万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素万古霉素或去甲万古霉素(用于青霉素过敏患者)万古霉素或去甲万古霉素+利福平单核细胞增多性李斯特菌氨苄西林+庆大霉素复方磺胺甲噁唑流感嗜血杆菌非产酶株产酶株氨苄西林头孢噻肟或头孢曲松氯霉素克雷伯菌属头孢噻肟或头孢曲松美罗培南大肠埃希菌头孢噻肟或头孢曲松美罗培南铜绿假单胞菌头孢他啶+氨基糖苷类美罗培南+氨基糖苷类**第五十三页，共61页。败血症败血症病情危急，一旦临床诊断确立，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，选用适宜的抗菌药物治疗。【治疗原则】1.及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取(liúqǔ)血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药。2.抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后7～10天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。3.治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。**第五十四页，共61页。【病原菌】败血症的主要(zhǔyào)病原菌及其伴随情况病原感染源及可能的入侵途径、诱因发病场所备注表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌静脉留置导管，体内人工装置医院多为甲氧西林耐药株金葡菌外科伤口，蜂窝织炎，疖，烧伤创面感染医院或社区医院内获得者多为甲氧西林耐药株肠球菌属尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后医院或社区肺炎链球菌社区获得性肺炎社区大肠埃希菌尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染社区多于医院**第五十五页，共61页。肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属下呼吸道感染，腹腔，胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔，胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高不动杆菌属、铜绿假单胞菌医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿路感染，留置导尿管，烧伤创面感染医院脆弱拟杆菌腹腔，盆腔感染社区或医院念珠菌属免疫缺陷（如中性粒细胞减少症），广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，严重烧伤创面感染医院**第五十六页，共61页。【病原治疗】在病原尚未明确前，可参考前表中患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，按后表中的治疗方案予以经验治疗；在明确病原后，如果原治疗用药疗效不满意(mǎnyì)，应根据细菌药敏试验结果调整用药。**第五十七页，共61页。败血症的病原(bìngyuán)治疗病原宜选药物可选药物备注金葡菌、表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林或苯唑西林敏感苯唑西林或氯唑西林头孢唑啉等第一代头孢菌素，头孢呋辛等第二代头孢菌素，克林霉素，磷霉素钠有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类甲氧西林或苯唑西林耐药万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平复方磺胺甲噁唑，异帕米星，阿米卡星氨基苷类不宜单用，需联合用药肠球菌属氨苄西林或青霉素G+氨基糖苷类万古霉素或去甲万古霉素**第五十八页，共61页。败血症的病原(bìngyuán)治疗肺炎链球菌青霉素G阿莫西林，头孢噻吩，头孢唑啉，头孢呋辛，红霉素，克林霉素肺炎链球菌系青霉素敏感株，该菌对红霉素或克林霉素耐药者多见，需注意药敏试验结果。有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类大肠埃希菌氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基苷类菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药，并需注意对氟喹诺酮类耐药者多见肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属第三代头孢菌素氟喹诺酮类，氨基苷类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙雷菌属头孢吡肟或氟喹诺酮类氨基苷类，碳青霉烯类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂同上**第五十九页，共61页。败血症的病原(bìngyuán)治疗不动杆菌属氨苄西林/舒巴坦氨基苷类，头孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类同上铜绿假单胞菌头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌β内酰胺类+氨基糖苷类头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类+氨基苷类，碳青霉烯类+氨基苷类同上，一般均需联合用药脆弱拟杆菌甲硝唑氯霉素，克林霉素，碳青霉烯类念珠菌属两性霉素B氟康唑，氟胞嘧啶氟胞嘧啶宜联合用药**第六十页，共61页。内容(nèiróng) 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 抗菌药物临床合理应用。这是MRSA的孪生兄弟——社区获得型MRSA（CA-MRSA）。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。病情好转能口服时应及早(jízǎo)转为口服给药。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能第六十一页，共61页。