第十二章 循证护理

第十二章循证护理【教学目标】识记：1．简述循证护理的发展2．说出循证护理的意义理解：1．解释循证护理的概念2．描述循证护理的实践程序应用：制定推广循证护理的措施第十二章循证护理第一节概述循证护理(evidence-basednursing)是20世纪90年代受循证医学思想的影响而产生的护理观念。同循证医学一样，其思想核心就是运用现代最佳科学证据为服务对象提供服务。由于长期以来，经验和直觉式护理在护理人员头脑中根深蒂固，被护理人员运用自如，故循证护理的提出在护理领域引起了不小的震动，成为护理发展的新动向。一、循证护理的概念循证护理又称实证护理。可简单理解为“遵循证据的护理”即护理人员在护理实践中运用现有最新最佳科学证据对病人实施的护理。循证护理的真实含义可进一步理解为“慎重、准确、明智地就当前所获得的最佳研究证据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑病人的价值、愿望和实际情况，三者结合，制定出完整的护理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。”循证护理包括3个要素：1可利用的最适宜的护理研究证据2护理人员的个人技能和临床经验3病人的实际情况、价值观和愿望根据循证护理思想，一名优秀的护理人员制定病人护理计划时应将上述三个要素有机结合，缺一不可。如果忽视护理人员的个人专业技能和临床经验，其临床实践将有被外在证据所左右的危险，因为再好的证据也不一定适用于某个具体病人，护理人员应对研究对象、研究方案、研究结果进行深入分析，并结合病人具体情况作出适当的判断和评价。而如果没有适时使用当前最好的研究证据，临床实践将有陈旧过时，弊大于利，乃至危及病人生命的危险。因此，护理决策应基于充分的研究证据、临床经验，并根据病人愿望及经济等实际情况综合作出。二、循证护理的发展循证护理是随着循证医学的产生与发展而出现的。1991年，加拿大学者Guyatt最先使用循证医学(Evidence-basedmedicine,EBM)这一术语1992年加拿大McMaster大学的DevidL.Sackett等对循证医学的概念进行整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。在英国流行病学家Cochrane的努力下，1993年英国成立了Cochrane协作网，对医学文献进行系统评价。目前已发展了包括中国在内的13个国家。加拿大国家健康论坛积极倡导创建一种用实证来决策的文化，目前，循证医学已发展为循证卫生保健，不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。循证医学的产生既发扬了西方自然科学实验与理性的传统，又体现了现代医学对患者个人价值观和期待的重视。护理学科在过去的几十年里发生了巨大的变化，如开展以病人为中心的整体护理。用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面护理质量改进程序，以最低的成本提供最优质的服务等。有关临床实践和健康服务的护理研究论文显著增多护士掌握了计算机文献检索方法，这些变化极大地促进了循证护理的发展。近几年来循证护理观念在护理领域逐渐兴起。尤其在英国、加拿大和美国，遵循证据的护理思想被不少护士所接受，循证护理研究得以相继开展，循证护理实践不断地被尝试。英国于1998年出版了《循证护理杂志》以传播循证护理研究成果，介绍循证护理实践经验，探讨循证护理实践方法等。第二节循证护理的实践一、循证护理的实践程序循证护理模式包括以下5个连续的过程：第一阶段确定护理实践中的问题包括实践问题和理论问题。实践问题是指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。例如，静脉留置针的封管，使用肝素好还是生理盐水好，对特殊人群的疼痛管理方法等。理论问题是指与实践有关的前瞻性的理论发展。通常这两方面的问题难以截然区分。第二阶段检索有关护理文献针对第一步提出的护理问题，确定有关“关键词”，应用电子检索系统和期刊检索系统，检索相关文献，从这些文献中找出与所确定护理问题关系密切的 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 ，作为分析评价之用。第三阶段严格评价文献将收集的有关文献，从证据的真实性、可靠性、临床应用价值及其实用性方面作出具体的评价，并得出确切的结论以指导护理实践。可作为实证的有：1循证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价2一般的系统评价3国家护理临床指南4仪器制造商的建议5护理专家的意见等其中来自于严谨的随机对照试验的系统评价的可信度级别最高。而专家的意见级别最低。研究证据的质量分5级1级：强有力的证据，来自于一份以上设计严谨的随机对照试验（RCT）的系统评价。2级：强有力的证据，来自于一份以上适当样本量、设计合理的RCT。3级：证据来自于非随机但设计严谨的试验。4级：证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究。5级：专家意见。传统经验护理中所注重的专家意见在循证护理中仍被作为证据来使用，但证据的级别为最低。足见循证护理对传统护理观念的挑战。以英国为中心的Cochrane协作网，通过全面的收集资料、统一完善的质量控制措施、 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 的统计方法、及时的更新和修正、对医疗护理研究进行系统评价。向医务工作者提供最优的实证资料；通过美国国立医学图书馆的医学文献检索系统，也可以迅速而全面地获得最新资料。第四阶段应用最佳证据，指导临床决策设计合适的观察方法并在小范围内实施试图改变的实践模式。如临床研究、特殊人群的试验性调查、模式改变后的影响和稳定性的调查，护理新产品的评估、成本效益分析、病人或工作人员问卷调查等第五阶段通过实践提高临床学术水平和护理质量在第二～四阶段所获得的信息的基础上，对所要改变的护理干预或行为进行批判性分析。如“是否是最佳的护理行为方式？它基于什么证据？”这一阶段，护理人员有责任将结果及时地在医院内部或国家和地区间交流，也可以出版相关文献循证的方式进行交流与推广。二、循证护理的实施步骤以压疮的预防项目为例，实施“实证为基础的护理”包括以下五个步骤：（一）寻找临床实践中的问题，将其特定化、结构化：例如神经内科长期住院老年病人的压疮预防；（二）根据所提出的问题进行系统的文献查寻，以寻找来源于研究领域的实证：通过查寻相关文献数据库，例如Medline,CINAHL,Cochranelibrary,系统寻找国内外关于压疮预防方面的文献，特别是长期卧床的老年病人的压疮预防方面的研究；（三）对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审：对所有相关的压疮预防研究系列文章进行评审，如科研设计严密的科研所得到结论；（四）将所获得的实证与临床专门知识和经验、病人需求相结合，作出护理计划：总结护理以往的压疮预防经验，获取该病房病人的流行病学特点方面的资料，寻找有关压疮病人体验的定性研究，结合科研结论，制定护理计划；（五）实施护理计划，并通过动态评审的方法监测效果：通过动作性研究，监测压疮预防项目实施情况。定量研究实例：留置导尿病人更换导尿管时间临床上一般更换导尿管常规是每2周1次，有些医院规定每周1次。不仅给病人造成痛苦，同时增加了发生尿道感染的可能性。因此，临床护理问题是：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？通过系统的文献查寻，发现一般硅胶导尿管在使用3-4周后才能发生硬化现象。美国疾控中心推荐的实践原则是应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只有发生堵塞时才更换。频繁更换尿管不但给病人带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的工作强度。以往科研实证还提示导尿管发生堵塞的时间有个体差异，其中病人尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素尿液的pH值大于6.8者发生堵塞的几率比尿液pH值小于6.7者高10倍随机对照设计的实验性研究结果表明,留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类(pH值大于6.8)和非堵塞类(pH值小于6.7)两种高危堵塞类病人更换更换导尿管的最佳间隔是2周,非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周。因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是：临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的pH值，并根据尿液pH值将病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为4周，甚至更长。定性研究实例：对分娩过程中胎儿死亡产妇的丧亲护理在产科，产妇分娩时胎儿死亡的发生率为0.5%，这类产妇分娩后经历着极大的悲痛。产科护士的护理问题是：对分娩过程中胎儿死亡的母亲如何进行丧亲护理？通过文献回顾，发现在这个领域有相当规模的定性研究。丧亲护理措施一般包括鼓励母亲与死去的婴儿告别、让母亲拥抱死去的婴儿、留下婴儿的足印等，但这此措施往往临床效果变异极大。研究结果提示，对某些产妇，这类措施反而产生消极作用，其中文化习俗是决定因素。一项现象学研究访谈了丧亲的母亲、产房护士、医生，并对访谈记录进行内容分析，主要结论为：东方文化习俗并不拒绝拥抱死去的婴儿，母亲和护士均主张提供机会让母亲与死去的婴儿告别；母亲还认为应根据母亲的情感反应，并期望医生和护士更多地给予情感支持，而不希望医生和护士回避；医生则往往认为这种情形很棘手，常常会处理不当。因此，获得的护理实证启动了医院产房的丧亲护理项目，包括制定 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，让母亲与婴儿告别，让母亲有机会拥抱婴儿，给婴儿拍照，留下足印等。并通过过程评价反馈和改进该项目。第三节循证护理产生的深远影响对护理学科而言循证护理以护理研究为依据，为临床实践制定指南，改变了临床护士经验和直觉为主的习惯和行为。护理人员参与循证护理的重要性表现在3个方面：1鼓励护士参与医疗干预；2发现护理问题及解决问题的措施；3发展并使用标准语言来描述问题、干预和结果。通过将护理问题与循证护理有机地结合，可在医护合作问题上取得较好的效果，如对疼痛、脱水、大小便失禁、生活状况改变、移动障碍、知识缺乏、焦虑、皮肤完整性受损等问题的处理。同时，循证护理也使护理管理、护理教育面临挑战。对病人而言即使在边远的山区或者护理发展落后的国家，循证护理也可为病人提供标准化的、经济的护理服务。以科学为依据的护理还可增加病人对治疗的依从性。对医疗而言目前循证医学已成为医疗领域发展的主流，循证护理使护士以最新、最科学的方法实施治疗方案加强了医护间的协调和护理的科学性。传统的医护关系是命令与服从，循证护理将丰富护理学独特的理论体系，一些医生还不是十分理解，也会感到不习惯。对社会而言循证护理的理念将科学与技术结合起来，为成本—效益核算提供依据，要求医护人员在制定医护方案与实施时，考虑医疗成本。这有利于控制医疗费用的过快增长，具有不可忽视的卫生经济学价值。第四节推行循证护理的对策与展望1.循证护理的观念有待于反思和公认苏格兰波茨莫斯大学Rolfe对其持不同的观点，认为目前的循证护理似乎将随机对照试验作为金标准，有过于趋附之势，应当对实证的基础理念进行反思所谓“实证”应当用于对事件发生后的理解和判定，而不应在事先计划起决定作用。评价实证的最佳证据，还应包括价格成本因素。2.循证护理是一种观念如同整体护理一样，应渗透到护理的各个领域。长期存在的经验式护理模式和现代护理百家争鸣的局面阻碍了以科学为基础进行护理决策的行为方式。循证护理可以说是对东方文化和思维方式的挑战，而将西方的某种模式照搬也是行不通的。3.丰富循证护理的信息资源目前，有说服力的护理研究信息资源有限，研究结果的传播与推广不充分。Sleight对实证所引用临床试验时间、可信度、研究人群等提出疑问，并指出实证的指南内容和建议不吻合的现象屡见不鲜，没有大规模的临床试验公认其经济效益。因此，实证尚需进一步完善。4.护理研究应与护理实践紧密结合加拿大多伦多医院的Simpson强调，护理研究者与实践者应更紧密地联系起来。其好处是：一方面，直接给病人提供护理的护士最知道需要解决的问题；另一方面，护理实践者应充分利用护理研究者的优势，得到其指导。习题一、名词解释1.循证护理二、思考题1.循证护理的实践程序2.举例说明循证护理实施步骤3.简述循证护理产生的深远影响谢谢各位的支持祝同学们取得好成绩预祝同学们成为护理界的栋梁之材!