口腔检查与窝沟封闭
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表姓名:性别:男女年龄:1.口腔卫生状况:好()一般()差()2.牙龈情况:健康()红肿()3.牙颌牙列状况:牙列:正常()拥挤()牙颌:正常()深覆盖()深覆合()反颌()4.第一恒磨牙情况:牙位萌出牙面情况颌颊舌近远162636465.窝沟封闭情况:牙位颌面颊面腭面16263646萌出代码:牙面情况代码:窝沟封闭情况代码:1=未萌出0=完好4=已封闭完好1=封闭2=部分萌出1=有龋5=需要封闭2=未封闭3=完全萌出2=充填有龋6=浅窝沟4=缺失3=充填无龋7=其他情况说明:1.只有萌出填写“3”的情况下,继续填写牙面情况。2.只有牙面情况填写“5”的情况下,继续填写窝沟封闭情况。【温馨提示】:1.定期到医院进行口腔检查,每隔3个月至半年进行一次复查。2.注意保持口腔卫生,做到饭后漱口,早晚刷牙每次3分钟以上。医师签名:年月日