急诊社区获得性肺炎治疗策略课件

急诊社区获得性肺炎诊治策略Diagnosis&Treatment社区获得性肺炎（CAP）社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)：指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎CAP发生率及预后社区获得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）居世界人口死亡的第六位，是感染性疾病的首位病因美国每年有560万人患CAP，用于CAP的直接医疗费用每年高达84亿美元我国每年有肺炎患者250万人，死亡12.5万人我国人口十大死因统计显示，呼吸系统疾病在城市死亡中居第四位，农村中居第一位〔1〕AmThoracSociety.AmJRespirGritCareMed.2001,163;1730-1754CAP临床诊断面临的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 由于人口老龄化、病原体演变、抗生素使用，CAP致病原发生改变缺乏特异性的临床病原学诊断 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 不同致病菌引起的CAP临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现没有明显差异，需要提高临床诊断水平FangG-Detal:Medicine1990;69:307-316CAP病原学构成(%)美国1日本2阿根廷3瑞典4以色列5泰国6CasesNo.2776200343395346147肺炎链球菌12.62110.216.54322肺炎支原体12.59.55.53297肺炎衣原体8.97.53.541816流感嗜血杆菌6.611535.53金黄色葡萄球菌3.45.0223军团菌3.01.014.3165革兰阴性杆菌4.54.543.312病毒12.7379.910-结核菌1.44.92-2-混合感染-46103961Marstonetal,ArchIntMed,1997;2Miyashitaetal,Chest,2001;3LunaetalChest,2000;4Ruiz,AmJRespirCritCare,1999;5Thorax,19966WattanathumA,etal.Chest,2003.刘又宁，陈民钧等，2006，中华结核呼吸杂志2003年12月-2004年10月，610例成人CAP，12家医院我国CAP病原学构成青霉素中介青霉素耐药耐药率（%）N=214N=564N=410我国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势王辉等，中华结核和呼吸杂志2004年3月第27卷第3期，155-160非典型病原体检出率增加门诊肺炎支原体血清学检测阳性率13％～37％肺炎衣原体17％军团菌0.3％～13.0％住院较门诊更常见，可高达40％～60％常与细菌性病原体构成混合感染1.何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113IDSA/ATS指南背景IDSA出版CAP指南和ATS出版的指南，被最多引用的指南中的2个。避免2个指南不同所致的混淆，IDSA和ATS成立了联合专家委员会，制定统一的指南。ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72IDSA/ATS2007CAP治疗住院病人——ICU病房β内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮（推荐度强）假单胞菌感染：β内酰胺类**联合环丙或左氧β内酰胺类**联合氨基糖苷和阿奇霉素β内酰胺类**联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮CA-MRSA感染：加用万古霉素或利奈唑胺*头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦**抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72首剂给药时间考虑急诊收治病人，应在急诊给予首剂抗生素ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72静脉/口服的序贯血流动力学稳定病情明确好转能口服且胃肠道功能正常静脉转口服最好为同类药物抗菌素疗程抗菌素治疗至少5天体温正常48-72小时各项指标基本回复正常（下表）增加疗程对治疗意义不大老年CAP的诊治老年CAP的临床特点(1)基础疾病多COPD、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病等起病隐匿表现为非特异性的健康状态恶化常以”老年人公式”出现早期表现为呼吸增快、心动过速老年CAP的临床特点(2)临床表现常不典型患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，典型表现可能被疏忽40%~60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状严重的大脑功能紊乱老年CAP常见病原菌非典型病原菌增多非典型病原菌(如肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜肺军团菌)的数目在增多血清学检查发现非典型病原菌占了20%，而革兰氏阴性杆菌只占12%西班牙报道非典型病原体甚至高达32%老年CAP的特殊危险因素老年CAP多合并吸入因素60%以上存在误吸通常不伴有任何症状一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素吞咽障碍及误吸并不是肺炎链球菌肺炎高危险因素治疗老年CAP时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及早发现有无存在着误吸的可能NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.2000February;247(2):255-259伴有吞咽障碍的症状与体征口或咽吞咽障碍吞咽时咳嗽或呛咳开始吞咽困难食物粘在喉咙流口水不明原因体重减轻声音变化(wetvoice)鼻反流食道性吞咽障碍食物粘在胸腔或咽喉感口或咽反流饮食习惯改变复发性肺炎吸入性肺炎流行病学15%到23%的CAP是AP病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因老年人发病率高敬老院中AP比例高值得引起老龄化社会的关注MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671老年CAP的诊断以上1~4项中任何一款加第5项并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等可建立临床诊断CAP的临床诊断依据吸入性肺炎当前的误区“不知道吸入性肺炎很常见”不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染性的无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱误解必须目睹误吸才能建立诊断后4条引自MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671老年CAP的治疗策略一旦呼吸道感染发生，快速诊断和立即给与合适的经验治疗，可以降低病死率和缩短住院时间应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药，以确保覆盖到DRSP如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能依据近几年来老年CAP的发展变化，除了十分严重的患者均可采用经验治疗老年患者多合并基础疾病，药物治疗选择时要充分考虑药物的安全性因素老年肺炎合并吞咽障碍的治疗老年肺炎的治疗吞咽障碍的治疗最近住过院或已住护理院的老年CAP的治疗易发生以下严重肺部感染:多重耐药金黄色葡萄球菌多重耐药肺炎链球菌G-杆菌包括铜绿假单胞菌常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健康状态有关需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌的抗生素老年CAP的治疗策略近年来许多研究认为单用一种新喹诺酮抗生素如莫西沙星等同或优于β-内酰胺联合大环内酯的治疗提高临床疗效缩短住院时间改善预后老年CAP的治疗策略对于能够在门诊或社区进行治疗的患者使用新喹诺酮类抗菌药有助于达到该目标生物利用度高，门诊病人可以口服治疗，避免住院药物易于吸收、生物利用度好，适用于序贯治疗，缩短住院时间并减少医疗费用老年吞咽障碍治疗策略直接治疗针对食物间接治疗针对无食团的锻炼直接技术改变食物成分间接技术刺激口咽结构并采用行为技术如体位改变或吞咽训练误吸的预防和治疗短期管饲口腔清洁药物治疗增加咳嗽和吞咽的感觉：ACEI抑制P物质降解避免镇静剂大量误吸导致严重呼吸困难肺叶灌洗全肺灌洗CAPRIE（老年CAP的恢复）：莫西沙星vs.左氧沙星的疗效与安全性AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.前瞻性、双盲、随机、控制研究平均年龄77.4岁静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧沙星序贯治疗7~14天CAPRIE结果:莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星患者百分比(%)总体临床治愈率治疗第3~5天后临床症状消失AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.n=195n=199CAPRIE结果:莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星临床治愈率(%)轻中度CAP65~74岁CAPAnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.n=195n=199重度CAP>75岁CAPCAPRIE结论新喹诺酮类抗菌药的静脉/口服序贯治疗，对于住院老年CAP患者是安全有效的莫西沙星在治疗老年CAP时，症状及体征恢复速度比左氧沙星更快AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.MAP研究概述一项多中心、前瞻性、随机非盲研究比较莫西沙星与氨苄西林/舒巴坦治疗肺脓肿和/或吸入性肺炎的疗效和安全性莫西沙星组莫西沙星400mg静脉，每天一次6天后可转为莫西沙星400mg口服，每天一次氨苄西林/舒巴坦组氨苄西林2g/舒巴坦1g静脉，每天三次6天后可转为氨苄西林/舒巴坦750mg，口服每天两次BAY12-8039/10381(MAP)Meeting,10November,2004,ElberfeldMAP研究结果BAY12-8039/10381(MAP)Meeting,10November,2004,Elberfeld莫西沙星-老年CAP的合适之选抗革兰阳性球菌活性明显增强对肺炎链球菌：莫西沙星＝曲伐沙星＞加替沙星＝斯帕沙星＞左氧氟沙星＞环丙沙星抗非典型病原体活性显著增强（包括沙眼衣原体、解脲脲支原体等）显著增强抗厌氧菌活性对脆弱拟杆菌：莫西沙星＝加替沙星＞吉米沙星＝斯帕沙星＞左氧氟沙星＞格帕沙星=环丙沙星抗革兰阴性杆菌活性与环丙沙星相似病情平稳的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 体温　≤　３７．８℃心率　≤　１００次／分呼吸频率　≤　２４次／分收缩压　≥　９０ｍｍＨｇＳａＯ２　≥　９０％　或　　ＰａＯ２　≥　６０ｍｍＨｇ（空气氧）能经口进食神志状态正常无反应性肺炎定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充分。即症状恶化或症状无变化。无反应性肺炎的分类临床上出现上述任一恶化征象无反应性肺炎的原因非感染因素(~15%)新生物肺出血肺水肿BOOP嗜酸性肺炎药物诱发浸润血管炎病因不明(~45%)感染因素(~40%):耐药病原体肺炎链球菌金黄色葡萄球菌绿脓杆菌军团菌少见病原体:结核分支杆菌曲菌/真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子虫肺炎无反应性肺炎的对策升级治疗诊断试验治疗转变补充：β内酰胺类耐药肺炎链球菌感染危险因素年龄——大于65岁或小于2岁抗生素应用——3月内用β内酰胺类酗酒患有内科其他疾病疾病或治疗使免疫抑制接触过在日间护理中心的小孩ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72补充：基础疾病等详细描述慢性心肺肝肾疾病糖尿病酗酒恶性肿瘤没有脾脏免疫抑制3月内抗生素应用ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72