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问卷输入模板指导精选文档少儿哮喘、过敏性疾病与室内空气质量检查数据录入指南问卷编号:如TQ3-001(天桥区3号幼儿园001号)幼儿园编号:如TQ3(天桥区3号幼儿园,详细看幼儿园编号)所属行政区:1-济南天桥区2-济南市中区3-济南历下区4-邹城市里5-邹城矿区地区类型(可查察问题39a确立):1-市里2-郊区3-工业区(邹城矿区则按工业区录入)少儿姓名、班级问卷输入者:录数据人员姓名基本信息填问卷者:1-父亲2-母亲3-奶奶(外婆)4-爷爷(外公)5-其余孩子出生体重(公斤,删除大于10而小于1.5孩...

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精选文档少儿哮喘、过敏性疾病与室内空气质量检查数据录入指南问卷编号:如TQ3-001(天桥区3号幼儿园001号)幼儿园编号:如TQ3(天桥区3号幼儿园,详细看幼儿园编号)所属行政区:1-济南天桥区2-济南市中区3-济南历下区4-邹城市里5-邹城矿区地区类型(可查察问 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 39a确立):1-市里2-郊区3-工业区(邹城矿区则按工业区录入)少儿姓名、班级问卷输入者:录数据人员姓名基本信息填问卷者:1-父亲2-母亲3-奶奶(外婆)4-爷爷(外公)5-其余孩子出生体重(公斤,删除大于10而小于1.5孩子此刻体重_____(公斤,删除大于80而小于10的数值,此外将大于5的数值减半),身高____(厘的数值,此外将大于40的数值减半),身高_____米,删除大于80而小于20的数值)(厘米,删除大于150而小于50的数值)母亲生育年纪:_____岁孩子出诞辰期:格式2010/05/02孩子出生月份:1-12孩子在哪个省市出生:_____省(市)_____市(区)问卷填写日期:格式2015/01/28对于少儿和家庭背景信息q1a、孩子在怀胎几个月后出生:1<8个月(<34周)28个月—8个半月(34-36周)38个半月—9个月(36-38周)49个月—9个半月(38-40周)5>9个月(>40周)q1a扩展能否早产0-小于9个月(<38周早产)即上边问题中选1、2、3则为01-1-不小于9个月即上边问题中选4、5则为1q1b、孩子的出生方式是:0安产1剖宫产q2a、孩子的性别:1男2女q2b、孩子的年纪:11岁22岁33岁44岁55岁66岁77岁88岁q2b扩展能否3岁及以上0小于3岁1不小于3岁q4、母乳饲养时间:1没有饲养母乳2<1个月31-2个月43-6个月5>6个月q4扩展母乳能否大于6个月0小于等于6个月1大于6个月q4扩展母乳能否大于等于3个月0小于3个月1大于等于3个月q5、多大开始吃婴儿奶粉、稀粥等食品:1<3个月23-6个月3>6个月.精选文档q5扩展能否大于6个月0小于等于6个月1大于6个月q6、多大开始吃蔬果,如压碎蔬菜水果,果汁:1<3个月23-6个月3>6个月q6扩展能否大于6个月0小于等于6个月1大于6个月q7、孩子最常使用的尿布片种类:1尿布2尿不湿3尿布、尿不湿4其余q8家里住着几位小于等于8周岁少儿:_____位(小于等于8周岁)q8、家里住着几位大于8周岁少儿:_____位(大于8周岁)q9、家里一共住多少人(大人和少儿):_____位q10、孩子长久跟谁住:1父亲母亲2外/祖父亲母亲3父亲母亲与外/祖父亲母亲一同住4其余q11、入幼儿园前由谁照料:1父亲母亲2外/祖父亲母亲3保姆或其余q12、何时开始入幼儿园:1-2周岁或2周岁以下2-3周岁或3周岁以上注:小于3周岁入园都选1q13、母亲怀胎时期从事的职业:1未工作2农民3教师4办公职员5家庭主妇6医疗工作7工人8营业员9学生10其余对于少儿和家庭成员健康状况q14能否孩子<1岁时能否曾出现过呼吸困难,发0否1是出像哮鸣同样的声音,有喘气症状:q14能否孩子1-2岁时能否曾出现过呼吸困难,发0否1是出像哮鸣同样的声音,有喘气症状:q14能否孩子3-4岁时能否曾出现过呼吸困难,发0否1是出像哮鸣同样的声音,有喘气症状:q14能否孩子>4岁时能否曾出现过呼吸困难,发0否1是出像哮鸣同样的声音,有喘气症状:q14扩展能否喘气以前(q14有一项为1即为1,0否1是所有为0则为0)q15能否锻炼时喘气0否1是q15能否嬉戏时喘气0否1是q15能否笑或哭时喘气0否1是q15能否与动物接触时喘气0否1是q15能否在其余状况喘气0否1是q15扩展能否过去12个月喘气(q15有一项为1即0否1是为1,所有为0则为0)q1415从头计算:q14,q15此中一项为1即为1,0否1是q14,q15同时为否才为0q16夜间干咳:近来12个月,孩子能否有夜晚干咳1是0否超出两周的现象:q17a哮喘:孩子能否被诊疗出患有哮喘:1是0否q17b、假如选是,第一次发病是几岁?岁q18a哮吼:孩子能否患过哮吼(呼吸困难及伴有嘶1是0否哑的金属音的咳嗽):q18b、假如选是,第一次发病是几岁?岁.精选文档q19a肺炎、您的孩子能否患过肺炎:1是0否q19b、假如选是,那么发病了几次?次q19c、第一次发病是几岁?岁q20能否1岁从前鼻炎(孩子在没有感冒或流感的1是0否状况下能否会打喷嚏、流鼻涕或鼻塞:)q20能否1到2岁鼻炎1是0否q20能否3到4岁鼻炎1是0否q20能否4岁此后鼻炎1是0否q20扩展能否鼻炎以前(q20有一项为1即为1,1是0否所有为0则为0)q21近12个月鼻炎:近来12个月,您的孩子在没0否1是有感冒或患流感状况下能否会打喷嚏、流鼻涕或鼻塞:q2021从头计算:q20,q21此中一项为是即为是,1是0否q20,q21同时为否才为否q22、近来12个月,孩子与皮毛动物接触以后,是0否1是(选不知道的问卷此项空着不填)否会打喷嚏、流鼻涕、鼻塞或眼睛刺痛哭泣:q23a、近来12个月,孩子与植物,花粉接触以后,0否1是(选不知道的问卷此项空着不填)能否会打喷嚏、鼻塞或眼睛刺痛哭泣q23b、1月敏感0否1是q23b、2月敏感0否1是q23b、3月敏感0否1是。。。。。。。。。。。。。类推12月敏感0否1是q24花粉症或过敏性鼻炎:孩子能否被诊疗出患有1是0否花粉症或过敏性鼻炎:q25、近12个月,孩子感冒过几次:1<3次23-5次36-10次4>10次q26、孩子一次感冒往常连续多久:1<2周22-4周3>4周q27、您的孩子能否患过耳炎:1是,1-2次2是,3-5次3是,>5次0否q27扩展能否患过耳炎(1=1+2+3)1是0否q28a能否1岁前患湿疹1是0否q28a能否1到2岁患湿疹1是0否q28a能否3到4岁患湿疹1是0否q28a能否4岁此后患湿疹1是0否q28a能否湿疹以前1是0否.精选文档q28b、皮肤瘙痒能否困扰肘关节,膝关节,踝关节,1是0否臀部,耳朵或眼睛:q28c过去12个月湿疹:近来十二个月,孩子能否1是0否患过湿疹(若否,请跳至29题):q28a28c从头计算:q28a,q28c此中一项为是即为1是0否是,q28a,q28c为否才为否q28d、近来十二个月,孩子能否因为患湿疹而夜晚0从未1每周不到一次2每周一次或更多没法入眠:q29、能否有过由食品惹起的湿疹、荨麻疹、腹泻、0否1是2不知道嘴唇或眼睛肿胀等过敏症状:q29扩展是与否(以下食品有一项为是即为是,所1是0否有为否才为否)q29鸡蛋是与否1是0否q29海产品是与否1是0否q29肉类是与否1是0否q29蔬菜是与否1是0否q29面粉是与否1是0否q29豆类是与否1是0否q29水果是与否1是0否q29牛奶是与否1是0否q29坚果是与否1是0否q29其余食品是与否1是0否q30能否0-12个月时接受过抗生素治疗,如头1是,0否孢、青霉素等q3012-24个月时1是,0否q30比24个月大时1是,0否q30扩展能否接受过抗生素1是,0否q31、假如孩子在0-12个月时接受过抗生素治疗,0、0次1、1次2、2次3、≥3次那么共接受过几次:.精选文档S1支气管炎:您的孩子能否患过支气管炎:1是0否S1a、假如选是,那么发病了几次?次S1b、近来12个月发病了几次?次S1c、第一次发病是几岁?岁S1d、大概多久发病一次?1、3个月及之内2、半年3、1年4、2年及以上S2扩展能否铅含量超标您的孩子能否在微量元素1是0否检查中曾被 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 出铅含量超标?S2铅含量超标您的孩子能否在微量元素检查中1是0否2其余元素不达标曾被检测出铅含量超标?S2a若S2选其余,则被检测出不达标的元素是什元素么元素?S3a自闭症、您的孩子能否曾被医生诊疗出患有自1是0否闭症?S3b、您感觉您的孩子能否有自闭偏向?1是0否S4a多动症、您的孩子能否曾被医生诊疗出患有多1是0否动症?S4b、您感觉您的孩子能否有多动症偏向?1是0否S5红眼病、您的孩子能否得过红眼病?1是0否q32a家庭成员疾病史:家庭成员中能否存在哮喘或1是0否过敏性问题:q32a扩展疾病史不包含外祖父亲母亲:家庭成员中能否1是0否存在哮喘或过敏性问题(不包含外/祖父亲母亲):q32b能否父亲哮喘1是0否q32b能否父亲鼻眼过敏1是0否q32b能否父亲湿疹1是0否q32b能否母亲哮喘1是0否q32b能否母亲鼻眼过敏1是0否q32b能否母亲湿疹1是0否q32b能否兄弟姐妹哮喘1是0否q32b能否兄弟姐妹鼻眼过敏1是0否q32b能否兄弟姐妹湿疹1是0否q32b能否外祖父亲母亲哮喘1是0否q32b能否外祖父亲母亲鼻眼过敏1是0否q32b能否外祖父亲母亲湿疹1是0否q33扩展能否有家庭成员未感冒咳嗽1是0否.精选文档q33能否外祖父亲母亲1是0否q33能否父亲1是0否q33能否母亲1是0否q33能否兄弟姐妹1是0否q34外祖母感冒几次0,0次1,1-2次2,3-4次3,≥5次q34父亲感冒几次0,0次1,1-2次2,3-4次3,≥5次q34母亲感冒几次0,0次1,1-2次2,3-4次3,≥5次q34哥哥姐姐感冒几次0,0次1,1-2次2,3-5次3,6-10次4,≥10次q34弟弟妹妹感冒几次0,0次1,1-2次2,3-5次3,6-10次4,≥10次q35、冬季您(填表人)呆在家里感觉冷吗:1每日2大多半日子3有时0从不q36、您(填表人)过去三个月能否有以下症状(可多项选择):疲惫1是,常常(每周)2是,有时0否,从不感觉头重1是,常常(每周)2是,有时0否,从不头痛1是,常常(每周)2是,有时0否,从不恶心,眼花缭乱1是,常常(每周)2是,有时0否,从不注意力难以集中1是,常常(每周)2是,有时0否,从不眼睛发痒、有灼烧或刺痛感1是,常常(每周)2是,有时0否,从不鼻子刺痛、拥塞或流鼻涕1是,常常(每周)2是,有时0否,从不喉咙沙哑、干燥1是,常常(每周)2是,有时0否,从不咳嗽1是,常常(每周)2是,有时0否,从不面部皮肤干燥、红晕1是,常常(每周)2是,有时0否,从不头皮或耳朵起屑刺痒1是,常常(每周)2是,有时0否,从不手发痒、发红、起疹子1是,常常(每周)2是,有时0否,从不关节痛苦1是,常常(每周)2是,有时0否,从不对于少儿住所q37、孩子能否从出生时就居于目前住所:1是0否q37哪年搬进目前住所(目前住所居住时期始于_________年)39a、您孩子的住所位于哪里:1城市2郊区3乡村q39b200米内交通干线或高速公路1是0否q39b200米内临江湖1是0否q39b200米内商业区1是0否q39b200米内工业区1是0否q39b200米内其余1是0否q39c窗玻璃层数1单层2双层3三层q39c窗框种类1木框0其余q41a、目前孩子住的房子种类是:1单户住所2独栋别墅或联排别墅.精选文档3多户公寓住所4其余q41b、您少儿的住所建筑共几层:_____层q41c、您少儿房间在几层:_____层q42、您少儿住所的面积约:1,≤40平方米2,41-60平方米3,61-75平方米4,76-100平方米5,101-150平方米6,≥150平方米q43、您少儿住所建设年月约:1,1980年从前2,1980-19903,1991-20004,2001-20055,2006-到现在q44、您是房子的拥有者吗:1是0不是q46、孩子大多半时间睡在哪个房间:1孩子自己的房间2和兄弟姐妹分享房间3和外/祖父亲母亲睡一个房间4和父亲母亲睡一个房间q49孩子睡觉房间的地版资料实木1是0否q49加强木地板复合地版1是0否q49竹地版1是0否。。。。。。类推。。。。q49麻毛地毯1是0否q49不知道1是0否q50孩子睡觉房间的墙面资料壁纸1是0否q50油漆1是0否q50木质板1是0否。。。。类推q52供暖煤炉您少儿的住所采纳什么样的采暖1是0否q52炕1是0否q52火墙1是0否。。。。类推q52其余q52能否供暖(上边问题随意为1则为1,所有为1是0否0才为0或问卷中选择无供暖则此处为0)q53做饭燃料煤1是0否q53木材1是0否q53天然气1是0否。。。。类推1是0否q54a抽油烟机1是0否q54a排电扇1是0否q54a能否有排烟设施(上边问题随意为1则为1,1是0否所有为0才为0或问卷中选择“无”则此处为0)q54b、您的浴室有排风机吗:1有0没有q54c、您的浴室排风排向:1室外0建筑内部空间(如走廊、楼梯间等)q56怀胎前一年能否添置新家具1是0否q56怀胎时期1是0否q56孩子0到1岁时1是0否q56孩子1岁后1是0否q56扩展初期家具(怀胎1年前,怀胎时期,0-11是0否.精选文档岁时添置家具)q57怀胎从前1年能否装饰1是0否(回答不知道的问卷空着不填)q57怀胎时期1是0否q57孩子0到1岁时1是0否q57孩子1岁后1是0否q57扩展初期装饰(怀胎1年前,怀胎时期,0-11是0否岁时家庭装饰)q58、在孩子睡觉房间中的地板、墙和天花板上,1是0否(回答不知道的问卷空着不填)您能否注意到有显然的发霉现象(目前住所发霉现象):q59、在孩子睡觉的房间中的地板、墙和天花板上,1是0否(回答不知道的问卷空着不填)您能否注意到有显然的湿润现象(湿斑、凝水、裂纹,墙面剥落)目前住所湿润现象:q60春天开窗习惯0从不1有时2常常q60夏天0从不1有时2常常q60秋天0从不1有时2常常q60冬季0从不1有时2常常q63a、近一年里,您能否发现您住所内的衣物、被0从未发现1有时发现2常常发现褥等有受潮现象q63a扩展衣物受潮0否1是q63b、您能否会在阳光充分的时候晒被褥等?0从不1有时2常常q63b扩展晾晒被褥0否1是q64、您的住所能否有过水泛滥或许其余由水造成1是,在过去的一年中2是,一年从前的伤害(湿斑、墙皮剥落等):0否(回答不知道的问卷空着不填)q64扩展水泛滥0否1是q66、冬季,在孩子睡觉的房间内,窗户内侧底部0否,素来没有1是,高度小于5厘米能否有凝固水或水汽:2是,5—25厘米3是,高度大于25厘米(回答不知道的问卷空着不填)q66扩展窗户凝固水0否1是q66扩展窗户内结露0高度小于5厘米1大于等于5厘米q67通风不良惹起的不新鲜气味:1常常(每周)2有时0否q67令人不快乐的气味1常常(每周)2有时0否q67刺激性气味1常常(每周)2有时0否。。。类推q67扩展目前住所霉味(1=有时+常常)0否1是目前住所湿润表征(目前六种湿润表征(目前住1是0否宅发霉现象、目前住所湿润现象、衣物受潮、水泛滥、窗户凝固水、目前住所霉味)中有一种为1即为1,所有为0才为0)q68a、您在住所能否发现过蟑螂1老是2常常3有时0否q68a老鼠1老是2常常3有时0否.精选文档q68a蚊子苍蝇1老是2常常3有时0否q68b、您在住所能否使用蚊香1是,常常2是,有时0否q68b扩展能否使用蚊香1是0否q68b、您在住所能否使用驱蚊器1是,常常2是,有时0否q68b扩展能否使用驱蚊器1是0否q68c、您在住所能否使用熏香:1是,常常2是,有时0否q68c扩展能否使用熏香1是0否q69a、在孩子出生时,您能否注意到您住所的地板、1是,常常(每周)2是,有时0否,从未墙、天花板上有显然的发霉或湿润的污点:q69a扩展出生住所霉点1是0否q69b、在孩子出生时,您能否注意到您的住所:冬1是,常常(每周)2是,有时0否,从未季时,在窗户的内侧底部有凝固或水汽现象:q69扩展出生住所窗户凝固水1是0否q70在孩子出生时,通风不良不新鲜气味1常常2有时0否q70令人不快乐的气味1常常2有时0否q70刺激性气味1常常2有时0否。。。。类推q70扩展出生住所霉味(1=有时+常常)1是0否出生时住所湿润表征(出生时三种湿润表征(出生1是0否住所霉点、出生住所窗户凝固水、出生住所霉味)中有一种即为1,所有为0才为0)对于生活习惯q71扩展目前能否养宠物1是0否q71猫1是0否q71狗1是0否q71啮齿类1是0否。。。类推q72扩展出生能否养宠物1是0否q72猫1是0否q72狗1是0否q72啮齿类1是0否。。。类推q73、您能否曾因家里有人患过敏性疾病而放弃继1是0否□没有饲养过,不知道(选此项则空着不续饲养已有皮毛动物/宠物:填)q74、您能否曾因家里有人患过敏性疾病而根本不1是0否□没有饲养过,不知道(选此项则空着不去养皮毛动物/宠物:填)q7374扩展宠物躲避行为q73或q74有1个为是即1是0否为是,同时为否即为否q76、您的孩子每日呆在交通工具(私人车、出租1小于30分钟2大于30分钟车、校车、大巴等)中均匀约多长时间:S7、您的孩子均匀每日呆在室外(小区及邻近)玩1小于1小时2,1-2小时耍的时间为:3大于2小时.精选文档q77、您多长时间打扫一次孩子睡觉的房间(吸尘、1每日2一周两次3一周一次4两周一次扫地、拖地洁净):5一月一次6一月不到一次q78、您能否因为过敏问题改变洁净习惯:1是0否□不知道(选此项则空着不填)q79a用打印复印机1是0否q79a空气加湿器1是0否q79a离子发生器1是0否q79a空调1是0否q79a空气净化设施1是0否q79b能否有电视机1是0否q79b已有几个月(假如有,已有_____月)q79c能否有电脑1是0否q79c已有几个月(假如有,已有_____月)q80扩展家庭成员有无吸烟1是0否q80母亲1是0否q80父亲1是0否q80奶奶外婆1是0否q80爷爷外公1是0否q80兄弟姐妹1是0否q80其余人1是0否q81出生时母亲吸烟1是0否q81出生时父亲吸烟1是0否q81出生时父亲母亲都不吸烟1是0否q82怀胎时母亲吸烟1是0否q82怀胎时父亲吸烟1是0否q82怀胎时父亲母亲都不吸烟1是0否对于饮食习惯q83a、孩子一般每个月吃几次汉堡、炸鸡(麦当劳、0,0次1,1次2,2次,3,3次肯德基等):4,4-10次,5,11次或更多q83b速食面1是0否q83b面包1是0否q83b月饼妻子饼1是0否。。。。。类推对于室外交通状况q1、孩子目前的住所能否凑近交通骨干道?1是0否q1a、假如q1选是,那么住所与交通骨干道米的直线距离约为多远?.q1b、假如q1选是,住所邻近的交通骨干道是几车道?q1c、假如选是,住所邻近的交通骨干道是否赞同大型货车通行?q2、孩子住所能否为临街建筑?q2a、假如q2选是,住所旁边的街道种类是什么?q3、孩子住所邻近能否有建筑工地?q3a、假如q3选是,那么住所与建筑工地的直线距离约为多远?q4、孩子住所邻近能否有加油站?q4a、假如q4选是,那么住所与加油站的直线距离约为多远?q5、孩子住所邻近能否有汽车4S店?q5a、假如q5选是,那么住所与4S店的直线距离约为多远?q6、住所小区内能否有室外处上泊车场?q6a、假如q6选是,均匀每日泊车量约有多少?精选文档车道1是0否1是0否1步行街2仅通行小型车辆(2车道及以下)3,4车道以上交通干道1是0否米1是0否米1是0否米1是0否辆为了进一步确立您的居室环境对孩子健康的影响,我们希望您能赞同我们对您的住所进行免费检查。您能否愿意我们对您的住所做免费的空气质量测试?1是0否.
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