肺栓塞的心电图
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现莒南县人民医院鲁守东心电图表现急性肺栓塞约有82%患者出现右心劳损的心电图改变，10%~20%心电图完全正常。异常表现主要有以下几点：1窦性心动过速：心率通常在100~125次/分，>90次/分对肺栓塞的诊断可能有意义。房性心律失常，特别是房颤和房扑也常见于肺栓塞。机理是右心房扩大引起。2右束支阻滞：可分为完全性或不完全性右束支阻滞，发生率6%~67%，平均25%。有时右束支阻滞不表现在VI导联，而出现在V3R、V4R、V5R导联上，其意义与V1导联一样，因此肺栓塞心电图检查必须
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右胸各导联。 3QRS电轴：QRS电轴可以右偏、左偏或不可测电轴变化。典型肺栓塞为右偏4P波振幅增加：当PII>0.25mV时，即出现”肺型P波”，发生率2%~30%5典型的SIQ3T3形：是急性肺栓塞常见而重要的心电图改变，但不是确诊性图形。其发生率15%~25%，其图形反映急性右心室扩张。6其他S波改变：S1S2S3征（3S），发生率25%。表现IIIIII导联S波加深、粗顿、小挫折。7ST段改变：出现ST段下降（33%），ST抬高（11%），多表现右胸导联。ST段下降及抬高均较轻。8T波改变：胸前导联T波倒置是急性肺栓塞最常见的改变之一（40%~70%）。T波倒置多出现在V1~V3导联（50%），也可扩展到V4、V5导联（14%），V1、V2导联出现T波倒置已有诊断价值。肺栓塞胸前导联T波倒置的深度由右向左逐渐变浅，与冠心病不同 其他改变：9其他改变：①顺钟向转位；②低电压；③V!导联R波振幅大于S波；④VI导联呈QR形；⑤III导联ST段抬高；⑥右侧胸壁导联ST段抬高；⑦一度房室阻滞；⑧酷似心肌梗塞图形；⑨左束支阻滞。Sreeram提出符合以下3条或3条以上者可能有肺栓塞：⑴完全或不完全性右束支阻滞伴V!导联ST段抬高或T波倒置；⑵I、aVL导联S波>1.5mm；⑶胸前QRS波移行，左移至V5导联；⑷III、aVF导联出现Q波，但II导联缺如；⑸QRS电轴右偏或不可测电轴；⑹肢体导联低电压，QRS<5mm；⑺III、aVF或V2~V4导联T倒置。Sreeram提出如何避免将肺栓塞误诊为冠心病肺栓塞最易误诊的疾病是冠心病。误诊为冠心病最大陷阱是心电图改变，如V1~V4导联的T波倒置，Q3T3形（有时波及aVF导联），或伴有ST段抬高或下降。医生如不认真询问病史，做全面检查，常将心电图改变归因于冠心病，有的直到患者做完冠状动脉造影，结果正常时才想到肺栓塞的可能，再令其去做有关的检查，得以明确诊断。甚者有的患者冠状动脉造影检查正常，而未做进一步检查，医生就令其出院，造成重大的事故。急性肺栓塞特异性心电图改变有“肺型P波”、S1S2S3征、S1Q3T3形、低电压及顺钟向转位。急性肺栓塞患者T波倒置常见于II、III、aVF、V1和V2导联，而少见于I、aVL和V3~V6导联。急性冠脉综合症患者在III和V1导联出现T波倒置者仅为1%，而急性肺栓塞患者则为88%。这些所见对急性肺栓塞诊断的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为88%、99%、97%和95%。因此III和V1导联T波倒置，对鉴别急性肺栓塞与有胸痛导联T波的急性冠脉综合症是简单而准确的心电图特征。另外，以下诸点对两者的鉴别可能更为重要1提高对肺栓塞的诊断意识，绝不能再认为在肺栓塞是一少见病。2要注意寻找肺栓塞发生的诱因，70%以上的患者是有诱因可查的。3仔细鉴别胸闷是劳力性心绞痛，抑或劳力性呼吸困难；胸痛是缺血性心绞痛，抑或胸膜性疼痛。4注意检查颈静脉，重症肺栓塞患者可发现颈静脉充盈，而冠心病少见5认真询问和检查双下肢深静脉血栓或血栓性静脉炎的病史和体征。6肺栓塞患者胸部X线平片72%提示有肺栓塞征象，如区域性肺血减少，肺血分布不均，或有肺阴影、胸腔积液，而冠心病X片多数正常，右心功能不良者，可示肺淤血改变，与肺血减少或分布不均不同。7肺栓塞超声显示右心室、右心房扩大，心室间隔左移，左室内经缩小，肺动脉压升高，与左心室病变为主的冠心病截然不同。8动脉血气检查，症状性肺栓塞患者多有二氧化碳分压下降，PH高，氧分压下降，而冠心病一般正常。
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