下肢动脉闭塞症PAD管珩教学文档

管珩-北京协和医院1?PAD的流行病学?ＰＡＤ的危险因素?ＰＡＤ的诊断?ＰＡＤ的防治管珩-北京协和医院2不稳定心绞痛心肌梗塞缺血性中风/TIA严重下肢缺血心血管性死亡ACS动脉粥样硬化AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374andFusterV.VascMed.1998;3:231-239.稳定性心绞痛间歇性跛行血栓形成一般病程和病程进展动脉粥样硬化管珩-北京协和医院3心脑血管事件是PAD患者的主要死亡原因AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13D55%11%9%25%心脏事件非血管事件脑血管事件其他血管事件75%的PAD患者死于心脑血管事件管珩-北京协和医院4?PAD流行病学?ＰＡＤ的危险因素?ＰＡＤ的诊断?ＰＡＤ的治疗方法管珩-北京协和医院5PAD&Age(2007)管珩-北京协和医院糖尿病PAD流行病学研究七国家及地区中国区管珩刘志民李光伟管珩-北京协和医院样本量?临床样本量的判断?N=7,300(n=6,771;♂=2,987,♀=3,784)?中国(15中心)?香港(6中心)?印度尼西亚(10中心)?韩国(14中心)?菲律宾(10中心)?台湾(8中心)?泰国(10中心)管珩-北京协和医院异常参数结果的定义?根据VS-1000测量的结果?正常值为:?ABI≥0.9?baPWV在1400?1800cm/sec之间管珩-北京协和医院糖尿病和高血压的平均病程024681012糖尿病高血压女性男性Yrs**p<0.05管珩-北京协和医院吸烟情况和ABI*吸烟情况ABI似然比95%置信区间正常异常合计下限上限不吸烟者4,154(83.8%)803(16.2%)4,957(100.0%)1.00reference戒烟者766(83.4%)152(16.6%)918(100.0%)1.030.851.24目前吸烟者707(79.3%)184(20.7%)891(100.0%)1.351.131.61X2=8.99,p<0.01*任何一侧ABI异常者(提示PAD)管珩-北京协和医院高血压情况和ABI*高血压病程SmokingStatusABI似然比95%置信区间正常异常合计下限上限<5年3,226(85.5%)545(14.5%)3,771(100.0%)1.00reference5~10年1,244(83.5%)245(16.5%)1,489(100.0%)1.1660.9891.374>10年1,157(76.8%)349(23.2%)1,506(100.0%)1.7861.5362.075X2=54.26,p<0.0001*任何一侧ABI异常者(提示PAD)管珩-北京协和医院不同性别和国家（地区）PAD的发生率（未校正）05101520253035韩国印度尼西亚泰国台湾中国菲律宾香港男性女性总数%国家（地区）管珩-北京协和医院PAD的发生率年龄和性别直接校正的方法050010001500200025003000韩国泰国中国香港男性女性总数例/10,000国家（地区）管珩-北京协和医院不同性别和年龄组PAD的发生率中国01020304050607050TH60TH70TH80TH男性女性总数年龄组发生率(%)p<0.05管珩-北京协和医院ImpactofDiabetesontheDevelopmentofPADandPWV*PWV异常频率高说明PWV异常早于PAD异常DM病程患病率17.3%17.7%10.2%10.9%55.8%41.2%32.3%38.3%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%<5years<10years<15years≥15yearsPADbaPWV线性(PAD)线性(baPWV)管珩-北京协和医院24.0%23.9%10.9%10.2%17.7%17.3%12.8%14.5%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%<5years<10years<15years≥15yearsPADCVD线性(PAD)线性(CVD)ImpactofDiabetesontheDevelopmentofPADandCVD患病率DM病程管珩-北京协和医院ImpactofDiabetesontheDevelopmentofPADandIHD患病率DM病程17.3%17.7%10.2%10.9%7.1%5.8%6.4%14.2%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%<5years<10years<15years≥15yearsPADIHD线性(PAD)线性(IHD)管珩-北京协和医院5.7%10.1%10.9%15.1%11.4%21.3%13.0%22.2%23.20%31.70%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50~55<61<66<69≥69PADIHDImpactofAgeontheDevelopmentofPADandIHD患病率年龄管珩-北京协和医院5.7%8.1%10.9%10.2%11.4%14.7%13.0%19.4%23.20%31.30%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50~55<61<66<69≥69PADCVDImpactofAgeontheDevelopmentofPADandCVD患病率年龄管珩-北京协和医院5.7%15.2%10.9%29.5%11.4%39.2%13.0%51.1%23.20%59.50%0.0%20.0%40.0%60.0%50~55<61<66<69≥69PADbaPWVImpactofAgeontheDevelopmentofPADandbaPWV患病率年龄59.5%管珩-北京协和医院小结?PAD在中国的发生率是19.47%?在糖尿病人群中，PAD的发生是非常重要的事件?年龄是PAD最显著的预测因素?年龄超过60岁，PAD的发生显著增加?糖尿病诊断10年以后，PAD发生也明显增加管珩-北京协和医院22PAD流行病学资料(2007)?大于70岁的人群PAD的患病率为15－20％?Partners统计6979人◆50-69岁，至少有一个危险因素（吸烟，DM等）◆有1865人◆PAD发生率是29％?10－50％的间歇性跛行患者，没有就诊管珩-北京协和医院23ＰＡＤ发病率美国６９７６人ＰＡＤ发病率２９％亚洲７３００人ＰＡＤ发病率１７.７％我国１３９７人ＰＡＤ发病率１９.４７％管珩-北京协和医院24?PAD流行病学?ＰＡＤ的危险因素?ＰＡＤ的诊断?ＰＡＤ的药物防治管珩-北京协和医院25PAD危险因素－521345吸烟糖尿病高血压高胆固醇高同型半胱氨酸C反应蛋白管珩-北京协和医院26PAD的危险因素?吸烟对下肢动脉病的影响大于冠脉病２－３倍，对间歇性跛行的危险达３－１０倍?总胆固醇每增加１０mg／dl下肢动脉病危险增加５－１０％?高血压增加间歇性跛行危险性２.５－４倍管珩-北京协和医院27?同型半胱氨酸增加动脉硬化危险２－３倍，下肢缺血患者中有３０－４０％的人增高?ＣＲＰ增高?糖尿病使下肢PAD危险增加2－4倍，12%－20%下肢PAD有DM。我国流行病学调查PAD的发生率19.47%。PAD危险因素管珩-北京协和医院28PAD与冠脉病、颈动脉?60－80%PAD（下肢）至少有一支冠脉病?12－25%PAD（下肢）有颈动脉狭窄?下肢PAD冠脉死亡增加2－6倍?下肢PAD中风增加40%管珩-北京协和医院29?PAD流行病学?ＰＡＤ的危险因素?ＰＡＤ的诊断?ＰＡＤ的治疗方法管珩-北京协和医院30左肱动脉收缩压D ppt 关于艾滋病ppt课件精益管理ppt下载地图下载ppt可编辑假如ppt教学课件下载triz基础知识ppt 右踝动脉收缩压DPPT左踝动脉收缩压ABI测量值说明1.31以上提示下肢动脉显著钙化0.91-1.30正常0.71-0.90轻度PAD0.41-0.70中度PAD0.40以下严重程度PAD左ABI=左踝动脉收缩压左肱动脉收缩压右ABI=右踝动脉收缩压右肱动脉收缩压DP:足背动脉,PT:胫后动脉Hiatt,WR.NEnglJMed,2001;344(21):1608-21ABI(AnkleBrachialPressureIndex)右肱动脉收缩压管珩-北京协和医院31ABI–临床表现Intermittent管珩-北京协和医院32ＡＢＩ是诊断和预测ＰＡＤ的有效指标?ABI是诊断ＰＡＤ的有效指标<０.９４?ABI是预测ＰＡＤ五年生存率指标五年生存率ShikkinkABI<0.563%0.5-0.6971%0.7-0.8991%?ABI每降低0.1，大心血管事件增加10％管珩-北京协和医院33McKennaM,etal.Atherosclerosis.1991;87:119-128.PAD的严重程度与患者生存率的相关性Year100806040200108642PatientsSurvival(%)ABI>0.85ABI0.40–0.85ABI<0.40管珩-北京协和医院34无症状ＰＡＤ?无症状的ＰＡＤ比有症状的ＰＡＤ多２－５倍?无症状的ＰＡＤ的预后与有症状的ＰＡＤ一样?无症状的ＰＡＤ已列为美国高血压，高血脂治疗指南中的危险因素管珩-北京协和医院35?PAD的流行病学?ＰＡＤ的危险因素?ＰＡＤ的诊断?ＰＡＤ的药物防治管珩-北京协和医院36降低心血管病的危险因素１.降脂治疗：LDL－C≤100mg/dl(他汀类）极高危者：LDL－C≤70mg/dl降甘油三脂－－纤维酸衍生物２.降压：BP≤140/90mmHgBP≤130/80mmHg(糖尿病、肾功差β受体阻滞剂ACEI减少心血管事件３.降糖：HblAc＜7管珩-北京协和医院37降低心血管病的危险因素4.戒烟5.降同型半胱氨酸＞14mmol/L，叶酸VitB12，疗效不肯定管珩-北京协和医院38危险因素控制－血脂(2007)?ACC/AHA推荐LDL＜1.81mmol/L(70mg/dL)?1.有或无症状的PAD，LDL＜2.59mmol/L(100mg/dL)2.血管病史+PAD,LDL＜1.81mmol/L(70mg/dL)3.甘油三酯高者，NON-HDL＜3.36mmol/L(130mg/dL)高危病人(多处病变)NON-HDL＜2.59mmol/L(100mg/dL)管珩-北京协和医院39危险因素控制－血脂(2007)4.他汀类药用于降低心血管事件LDL下降1mmol/L(38.6mg/dL)，能减少20％的大心血管事件管珩-北京协和医院40危险因素控制－血压(2007)?血压＜140/90mmhg?PAD＋DM或+肾衰，血压＜130/80mmhg?β-受体阻滞剂对于PAD无禁忌，因为PAD常合并高血压，心脏病等，用药对患者有益。管珩-北京协和医院42危险因素冠脉病或脑血管病加ＰＡＤＭＩ增加２０－６０％冠心病致死增加２－６倍中风危险增加４０％管珩-北京协和医院43药物治疗原则?降低血液黏度?抑制凝血酶活性?抑制血小板聚集?缓解血管痉挛?促进侧枝形成?疏通微循环改善血流量徐景星·血栓与抗栓酶慢性周围动脉闭塞症沈阳出版社1992管珩-北京协和医院44抗血小板药物能够减少心血管疾病的死亡率190个临床研究130,000动脉硬化患者抗血小板药与安慰剂相比心梗，卒中，血管性死亡率减少25%。管珩-北京协和医院45提高间跛者行走距离?间歇性跛行患者应进行心血管疾病的二级预防，西洛他唑可以提高间歇性跛行患者的行走距离，西洛他唑是一种磷酸二酯酶抑制剂，可使血小板内环磷腺苷(CAMP)增加抑制血小板聚集，并有扩张血管的作用不推荐应用阿司匹林提高间歇性跛行患者的行走距离，管珩-北京协和医院46下肢PAD或间歇跛行患者（无心功能不全），西洛他唑可以改善症状、提高行走距离（A）2006年AHA/ACC---PAD指南管珩-北京协和医院47?2007年对TASC指南进行了修改，包括欧洲、北美、亚洲、非洲和澳大利亚等多个国家的血管外科、血管内科、循环系统、放射线领域有关的16家学会关于整体掌握PAD（外周动脉疾病）诊断和治疗所达成一致文件——TASCⅡ。?在该指南中将培达列为治疗间歇性跛行的一线药物。Journalofvascularsurgery,Jan.2007TASCⅡ指南推荐一线药物TASCII2007Guidelines管珩-北京协和医院48推荐事项15?证据表明西洛他唑可同时改善踏车运动和生活质量，其3-6个月疗程可作为缓解跛行症状的一线药物治疗方法[A].Journalofvascularsurgery,Jan.2007TASCⅡ指南推荐一线药物TASCII2007Guidelines管珩-北京协和医院492008年ACCP8指南合并有临床表现的冠脉或脑血管疾病的PAD患者，建议终身服用抗血小板药物。（I级推荐，A级证据）对于不合并临床表现的冠脉或脑血管疾病的PAD患者，建议服用阿司匹林75~100mg/d，而不是推荐氯吡格雷。（2级推荐，B级证据）管珩-北京协和医院指南1：培达?是中国脑血管防治指南推荐药物1.单独应用阿司匹林的剂量为50-100mg/d，一次服用2.也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加双嘧达莫缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂和胶囊），2次/天3.有条件者，高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷75mg/d或西洛他唑（培达）100-200mg/d管珩-北京协和医院指南2：是临床诊疗指南——神经病学分册推荐药物推荐:抗血小板凝聚药治疗急性脑梗死的价值不能肯定，但作为二级预防药物减少复发的价值可以肯定。常用的一线药物有肠溶阿司匹林100mg/d。二线药有氯吡格雷75mg/d和西洛他唑（培达）100-200mg/d。噻氯吡定有血小板减少的不良事件，不予推荐。指南推荐管珩-北京协和医院52