卒中早期识别及处理策略

null 卒中早期识别及处理策略 卒中早期识别及处理策略蔡业峰 广东省中医院神经一科null脑血管疾病(cerebrovascular disease, CVD)：由于脑血管异常导致的脑部病变 急性脑血管疾病：脑卒中（stroke) 由于各种血管性原因引起的一种非外伤性脑局部血液循环障碍，出现急性局灶性神经功能损伤的一组疾病。 概 念脑卒中的分类脑卒中的分类缺血性卒中出血性卒中脑卒中的分类脑卒中的分类脑卒中缺血性卒中 80-85%出血性卒中 15-20%局灶性/多灶性弥漫性局灶性/多灶性弥漫性/SAH动脉静脉心搏骤停缺氧、低灌注HBP、VMA CCAAVM Aneurysm卒中早期识别策略卒中早期识别策略采集病史策略 专科体检策略 辅助检查策略 诊断策略 鉴别诊断策略 处理策略采集病史策略采集病史策略发病时间 诱发原因 首发症状 局灶症状 伴发症状 鉴别症状 演变过程卒中早期识别策略卒中早期识别策略采集病史策略 专科体检策略 辅助检查策略 诊断策略 鉴别诊断策略 处理策略血压测量血压测量双侧血压卒中早期识别策略卒中早期识别策略采集病史策略 专科体检策略 辅助检查策略 诊断策略 鉴别诊断策略 处理策略辅助检查策略辅助检查策略影像检查：首选CT 有条件MRI+DWI 实验检查：急诊生化、血常规、凝血三项 心电图检查：必查辅助检查策略－首选CT辅助检查策略－首选CT辅助检查策略－MRI辅助检查策略－MRInull卒中早期识别策略卒中早期识别策略采集病史策略 专科体检策略 辅助检查策略 诊断策略 鉴别诊断策略 处理策略鉴别诊断策略鉴别诊断策略瘤卒中（原发性脑肿瘤、脑转移瘤） 硬膜下血肿 癫痫发作后麻痹（TODD麻痹） 脑外伤 代谢性脑病：低血糖反应、中毒 其他鉴别诊断策略－瘤卒中鉴别诊断策略－瘤卒中病史特点 影像特点 增强CT 全身瘤灶鉴别诊断策略－硬膜下血肿鉴别诊断策略－硬膜下血肿鉴别诊断策略－TODD麻痹鉴别诊断策略－TODD麻痹癫痫特点： 发作性—突发突停 反复性—多次发作 缓解性—自动缓解 脑电图异常—癫痫波 鉴别诊断策略－脑外伤鉴别诊断策略－脑外伤硬膜外血肿脑挫裂伤鉴别诊断策略－代谢性脑病鉴别诊断策略－代谢性脑病代谢性脑病 低血糖反应 中毒 其他： 面神经炎、多发性硬化、颈腰椎病卒中早期诊断策略卒中早期诊断策略采集病史策略 专科体检策略 辅助检查策略 鉴别诊断策略 诊断策略 处理策略诊断策略诊断策略是否脑卒中 病史采集＋专科体检：神经功能缺损 鉴别诊断：非血管性 超过24小时：脑卒中 是缺血性还是出血性脑卒中？ 头颅CT 头颅MRI null缺血性卒中早期诊断策略缺血性卒中早期诊断策略null卒中缺血性卒中原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血穿支动脉病 （腔隙性）心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他隐匿性卒中 其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他动脉粥样硬化 性脑血管病低灌注动脉源性 栓塞15%85%20%25%20%30%5%动脉粥样硬化性脑梗死null卒中缺血性卒中原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血穿支动脉病 （腔隙性）心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他隐匿性卒中 其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他动脉粥样硬化 性脑血管病低灌注动脉源性 栓塞15%85%20%25%20%30%5%分水岭脑梗死分水岭脑梗死分水岭脑梗死null卒中缺血性卒中原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血穿支动脉病 （腔隙性）心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他隐匿性卒中 其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他样硬化动脉粥 性脑血管病低灌注动脉源性 栓塞15%85%20%25%20%30%5%动脉源性栓塞null卒中缺血性卒中原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血穿支动脉病 （腔隙性）心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他隐匿性卒中 其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他动脉粥样硬化 性脑血管病低灌注动脉源性 栓塞15%85%20%25%20%30%5%腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死null卒中缺血性卒中原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血穿支动脉病 （腔隙性）心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他隐匿性卒中 其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他动脉粥样硬化 性脑血管病低灌注动脉源性 栓塞15%85%20%25%20%30%5%心源性脑栓塞null卒中缺血性卒中原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血穿支动脉病 （腔隙性）心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他隐匿性卒中 其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他动脉粥样硬化 性脑血管病低灌注动脉源性 栓塞15%85%20%25%20%30%5%其他原因出血性脑梗死出血性脑梗死出血性卒中早期诊断策略出血性卒中早期诊断策略nullCT对诊断和治疗的重要性CT对诊断和治疗的重要性CT诊断准确性 CT检查越早阳性率越高 发病当天达95％，次日90％，5天后80％，7天后50％ CT可初步判断或提示颅内动脉瘤的位置 可非常有助于判断预后和指导治疗 出血的量和程度，出血的吸收情况 有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等 CT 检查简便、快捷；已广泛普及CT诊断蛛网膜下腔出血CT诊断蛛网膜下腔出血薄层出血较厚出血伴脑室内积血多种原因的一组疾病多种原因的一组疾病颅内动脉瘤 脑血管畸型 动脉瘤破裂最常见，占多数达76％ 动静脉畸形占6％～9％ 动静脉畸形合并动脉瘤者占2.7%～22.8％ 还有高血压动脉硬化、动脉炎、脑底异常血管网、血液病、抗凝治疗并发症等 尚有原因未明者 非动脉瘤性中脑周围出血蛛网膜下腔出血的造影3D成像蛛网膜下腔出血的造影3D成像null1、血肿对局部脑组织的破坏2、血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用CT诊断脑出血—脑内高密度灶nullCT诊断脑出血—小脑 桥脑 脑叶 卒中早期处理策略卒中早期处理策略采集病史策略 专科体检策略 辅助检查策略 鉴别诊断策略 诊断策略 处理策略缺血性卒中早期处理策略缺血性卒中早期处理策略Time is Brain Lost time, lost brain Time is Brain Lost time, lost brain 缺血性脑卒中过程中： 190万神经细胞死亡/分钟 缺血脑老化3.6年/小时时间就是大脑 null超早期溶栓EBM---6个rt-PA溶栓研究 EBM---6个rt-PA溶栓研究 治疗获益所需要例数（NNTB） 治疗有害所需要例数（NNTH） 每治疗100例病人的获益和有害人数 NNTB 28人 21人 16人 6人 ＜90min 90min-2h 3-4.5h 4.5-6h NNTH 1人 2人 4人 7人 证实＜4.5 h 静脉溶栓的益处Case：郭某，M,63Case：郭某，M,63时点1 （NIHSS评分：9分） ：发病3.4小时DWI截图（突发左侧肢体乏力3h）Case：郭某，M,63Case：郭某，M,63时点1（NIHSS评分：9分）：发病3.4小时MRA+PWI截图Case：郭某，M,63Case：郭某，M,63时点2 （NIHSS评分：7分） ： rt-PA静脉溶栓后24小时MRA+PWI截图缺血性卒中早期处理策略缺血性卒中早期处理策略血压控制 急性脑梗塞病人血压增高可能是由于脑水肿颅内压增高，而非高血压病，可严密观察而不必急于使用降压药 WHO标准：220/120mmHg（200/100mmHg） 避免过速、过低地降压，以免影响脑血流灌注 血糖控制 急性期避免应用高糖液体（无氧代谢产生乳酸） 避免使用促进脑细胞代谢的药物出血性卒中早期处理策略出血性卒中早期处理策略蛛网膜下腔出血早期处理策略蛛网膜下腔出血早期处理策略早期血管造影 72小时左右 择期血管造影 3-4周后 治疗手段 发现病因，手术治疗或血管内介入治疗 容易发生再次出血，死亡率极高（约50%）发现动脉瘤再出血再出血是SAH的主要死亡原因之一 第一次死亡率为19.4%，二次达68.4%，三次则100% 临床较常见 发生率20%～40% 7～14天为高峰，81%发生在1月内 动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高 临床表现 在经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等 血管痉挛和脑梗死血管痉挛和脑梗死是SAH早期最严重的并发症， 是引起迟发性脑梗死的病理基础 发生率在10%~60%左右，有报道高达67%者 严重的SAH，尤其动脉瘤破裂者易出现 可分两个阶段 早发性痉挛，为SAH后立即出现，多在30分钟内，临床少见 迟发性痉挛，多在SAH后2 ~7天出现，并持续数日至数周，通常发生在出血后第7-14天 表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，腰穿或头颅CT检查无再出血表现 继发脑积水继发脑积水多数认为其发生率在20%左右 脑积水的类型 按脑室系统受累的情况：梗阻性、交通性 发生时间：急性和慢性 急性脑积水是 指在SAH的2周内发生， 较常见，多为梗阻性 慢性脑积水 指SAH的2周后形成，有时半年后出现 多为交通性脑积水 正常颅压脑积水是其中一个类型 脑积水常伴有低钠血症 脑积水者血容量常减少 低钠血症使血容进一步减少，易发生脑梗塞 注意纠正不当可导致脑桥中央髓鞘溶解症SAH处理策略SAH处理策略重视多学科协作 重视分型分期治疗 重视三大并发症的预防和治疗 再出血 脑血管痉挛 脑积水 重视整体观念 nullnull脑出血早期处理策略Hematoma GrowthHematoma Growth3 hours9 hours2.0 hours after onset6.5 hours after onset 脑出血需要紧急干预 脑出血需要紧急干预近年来对脑内出血的研究发现： 早期血肿增大、血肿周围组织水肿对周围组织的损伤，是严重影响神经系统远期预后的因素。 3小时31小时X控制血压预防血肿扩大控制血压预防血肿扩大血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平 稳降血压治疗，使血压维持在略高于发 病前水平或180/105mmHg左右； 收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg， 暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅 压，并严密观察血压情况，必要时再用 降压药。 血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。 收缩压<165mmHg,舒张压<95mmHg，不需降血压治疗止血 预防血肿扩大止血 预防血肿扩大血肿清除血肿清除血肿穿刺开颅手术null