周世印治疗老年病胃腹胀满证的经验

周世印治疗老年病胃腹胀满证的经验 何国强 　张和平 河南省人民医院 (郑州 450003) 提要 : 周世印主任医师从医 40 载 , 学验俱丰 , 擅治内科疑难杂症 , 尤其对脾胃病的治疗有独 特的见解和经验。老年人因情志不舒 , 脾为湿困 , 久病阴伤 , 消化功能减退等诸因可导致脘腹胀 满 , 通过舒肝健脾、通腑降气、化湿散满、养阴益胃等法治疗 , 收到满意效果。 关键词 : 胃腹胀满 　中医药疗法 　周世印 　　老年胃腹胀满证是以胃腹部痞闷、满胀不舒、 压痛、触之无形、按之柔软为临床表现 , 属中医 “痞满”证范围 , 是多种消化系统疾病的常见症状 之一 , 现代医学多见于胃肠功能紊乱 , 亦可常见于 老年高脂血症及慢性胆囊炎者。《素问·上古天真论 篇》云 :“五七 , 阳明脉衰 , 面始焦 , 发始坠。”人 从中年开始出现胃肠精气逐渐衰退 , 蠕动能力下 降 , 至老年时胃粘膜逐渐萎缩 , 胃酸和胃蛋白酶分 泌减少 , 便见胃脘症状。《千金要方》云 :“老人肠 胃皮薄 , 多则不消 , 膨胀短气。”临床常见到老年 胃肠胀满病多于胃脘痛。周世印主任医师 , 是全国 第三批师承制指导老师之一 , 从医 40 载 , 学验俱 丰 , 见解独特 , 擅治疑难杂症 , 在对脾胃病的治疗 上有其独特的认识和经验 , 今将老师治疗老年胃腹 胀满证的经验简介如下。 1 　舒肝健脾 , 以养以醒 有些老年人性情乖僻 , 七情易伤。若长期抑郁 寡欢 , 所愿不遂 , 则易忿怒急躁而致情志失畅 , 导 致气机郁滞 , 肝失条达 , 木乘脾土 , 影响脾胃运 化 , 使其升降失常 , 出现清气不升 , 浊阴不降 , 相 干于胃 , 中焦壅塞 , 终成肝郁脾虚之痞满证 , 出现 胃腹胀满 , 纳差 , 气短 , 自汗 , 身困乏力 , 头晕脑 胀 , 大便溏薄 , 舌质淡红 , 苔薄白 , 脉沉弦或虚 弱。治宜舒柔肝体 , 醒脾助运。方选自拟舒肝和脾 散 , 药用柴胡、白芍、枳壳、太子参、白术、茯 苓、防风、半夏、陈皮、当归、炒麦芽、甘草。用 柴胡味苦微寒 , 舒肝解郁 ; 白芍味酸善收 , 敛阴柔 肝 , 配当归、炒麦芽舒柔并重 , 以养肝体 ; 枳壳宽 中行气 , 消滞泻热 , 更有降浊之功 ; 柴胡配枳壳 , 一升一降 , 使清浊各走其道 , 以利肝脾之枢机 ; 白 芍与枳壳 , 柔肝敛阴 , 疏畅气机 , 行中有守 , 以缓 肝急。用轻量的太子参、白术、茯苓可以益气醒 脾 , 防风辛甘轻扬 , 理肝疏脾 , 散气滞。另外“疏 肝不忘安胃”, 用半夏、陈皮降逆和中 , 以行胃气。 白芍配甘草 , 酸甘相伍 , 敛阴补中 , 以养胃土。叶 天士云 :“阳明燥土 , 得阴自安。”若病初起 , 证候 较轻 , 可选用逍遥散加减 (柴胡、当归、佛手、陈 皮各 12g , 白芍、茯苓各 20g , 炒白术、焦三仙各 15g , 薄荷、甘草各 6g) 。若脾虚较明显 , 可选用 参苓白术散 (党参、炒白术、扁豆、陈皮、莲子 肉、炒苡仁各 15g , 茯苓、山药各 20g , 砂仁、甘 草各 6g , 内金 10g , 川朴、炒莱菔子各 9g) 。叶天 士又云 :“凡醒脾必制肝。”故可于方中适当加用柴 胡、佛手、木瓜等 , 使脾胃健旺 , 肝气畅达 , 胀满 自消。 2 　胃腑应通 , 以降为和 胃属腑 , 主受纳和腐熟水谷 , 通降为其生理特 点。降则和 , 不降则滞。老年人生理功能减退 , 运 化迟缓 , 若食多食腻 , 食滞中焦 , 气机不畅 , 形成 气、食结滞 , 食从湿化 , 内生痰浊 , 久则郁而生 热 , 出现食、气、痰、热蕴结为患 , 郁为其根。治 疗以胃为本 , 采用疏、消、通、降相合之法。方选 自拟消食和降散 , 药用香附、广木香、佛手、茯 苓、苡仁、连翘、枳壳、鸡内金、神曲、麦芽、半 夏、杏仁等。用香附、佛手、木香条达生发之性以 疏肝理气 ; 茯苓、苡仁渗湿健脾 , 以助其运 ; 连 翘、枳实 , 清胆热以泄浊 ; 鸡内金、神曲、麦芽消 食导滞以行传化之职 ; 半夏、杏仁宣肺降气通肠 , 以使胃气下降。因此只有肝之疏、脾之运、胆之清 利、肺之肃降诸脏腑功能协调 , 胃之降才能达到通 畅、和顺、协调之目的 , 传化、通降之职才能得以 恢复。若伤食较轻 , 用保和丸加减 (焦三仙、半 夏、陈皮、连翘、炒白术、枳壳各 12g , 茯苓、炒 莱菔子各 15g , 炒槟榔 10g) ; 痰湿偏盛者 , 用温胆 汤加味 (半夏、石菖蒲、炒苡仁各 15g , 陈皮、枳 实、胆南星、泽泻各 12g , 茯苓 20g , 甘草、竹茹 各 6g) 。若食积化热 , 燥热内结者 , 用脾约丸加减 (火麻仁、制首乌各 20g , 枳实、白芍、肉苁蓉各 15g , 川朴、杏仁、炒白术各 12g , 大黄 9g) , 如果 大便数日未行 , 里急明显 , 可将制大黄改为生大 2004 年第 22 卷第 12 期 四　川　中　医 Vol122 ,No112 ,2004 Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine 7　　　　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 黄 , 并加入沉香、全瓜蒌、决明子等以清泻通降大 便 ; 若大便已通 , 但积滞未尽者 , 方用枳术丸加半 夏、厚朴、鸡内金固脾消食 ; 若寒积者 , 多伴有腹 痛 , 上方加肉桂、乌药、吴茱萸 , 以温消并调。 3 　健脾化湿 , 水行满消 人体组织内 , 有 60 %由水所组成。水为人体 所需 , 又为致病之物。流动之水 , 为机体的润养物 质 ; 变化之水 , 为致病之邪。胃为水谷之海 , 胃肠 如市 , 无物不受 , 满而为患 , 当降不能 , 壅滞气 机 , 则水反为湿 , 谷反为滞 , 水湿内停 , 困耗脾 阳。症见 : 胃腹胀满 , 痞闷不适 , 食后加重 , 呃 逆 , 烧心反酸 , 不思饮水 , 或水入即吐 , 肠鸣 , 头 昏 , 身体沉重 , 大便稀溏 , 或时干时稀 , 舌体胖 大 , 苔滑腻 , 脉沉滑或细缓。治宜温阳健脾 , 理气 行水。方选五苓散加味 , 药用 : 茯苓、猪苓、泽 泻、白术、桂枝、广木香、大腹皮、陈皮、砂仁 等。若水注大肠 , 泄泻不止 , 桂枝改肉桂 , 加木 瓜、故纸、防风温阳醒脾 , 固肾止泻 ; 若呕吐较 重 , 加苏梗、半夏、旋复花降逆止呕。周师强调治 水湿之邪 , 应首重温阳调气 , 只有气机畅通 , 脾胃 升降才能有序 , 药加降香、白蔻仁、陈皮、白芷气 味微香 , 宣散行气。此即唐容川《血证论》“气与 水本属一家”, “气行水亦行”, “治气即治水”之 意。 4 　益阴养胃 , 以宁为安 或胃病日久 , 或长期卧床 , 或大病初愈 , 体内 耗伤津液 , 胃阴不足 , 胃体失润 , 胃燥生热 , 虚热 内扰 , 症见 : 胃腹虚胀 , 口干舌燥 , 胃中嘈杂灼 热 , 甚则欲吐 , 纳差 , 大便偏干 , 舌质红 , 苔薄 少 , 或无苔 , 脉细数。治宜养阴益胃。方选自拟养 胃醒脾汤 , 药用 : 辽沙参、玉竹、石斛、寸冬、扁 豆、山药、佛手、苏叶、神曲、诃子肉。若胃热较 重 , 加蒲公英、甘草以清胃热 , 现代药理研究证明 二药合用能增加胃液分泌 , 增强胃粘膜的屏障作 用 ; 若夹食滞 , 可加鸡内金、莱菔子、炒麦芽、焦 山楂以消食化滞。依据症状变化而调方剂 : (1) 若 阴虚日久 , 虚热浮动 , 下耗肾阴 , 上扰心神 , 出现 心肾不交 , 心悸烦躁 , 失眠多梦。治用天王补心丹 加减 (柏子仁、天冬、麦冬、熟地、党参、元参、 夜交藤各 15g , 当归、远志、焦三仙各 12g , 丹参、 茯苓、酸枣仁各 20g , 桔梗 9g) , 以养心安神。心 宁者五脏安 , 此旁取之法 , 不治胀而胀满自消。 (2) 若胃阴久耗 , 损及气血 , 心脾血虚 , 心神失 养 , 当用归脾汤加减 (党参、当归、鸡血藤各 15g , 炒白术、茯神、焦三仙各 12g , 黄芪、酸枣 仁、龙眼肉各 20g , 远志、炒莱菔子各 10g , 木香、 甘草各 9g) 。(3) 若患寒热虚实错杂证者 , 治当辛 开苦降 , 以动为消 , 方选半夏泻心汤合二陈汤加减 (半夏、陈皮、佛手、焦三仙各 12g , 黄连、黄芩 各 10g , 干姜 6g , 党参 15g , 茯苓 20g , 甘草 9g) 。 (4) 若寒邪直中 , 当用吴茱萸汤合良附丸加减 (吴 茱萸、白芷、甘草各 10g , 党参、炒白术各 15g , 高良姜 9g , 制香附、陈皮、毕澄茄各 12g) 。总之 , 老年人患胃脘胀满证 , 虚在脾肾 , 实在肝胃。若胀 重于满 , 能食 , 大便偏干 , 肠鸣有声 , 则为实证 ; 若纳差胃胀 , 食后胀减 , 此为虚证。治应辨证 , 以 疏通消补为法 , 灵活化裁 , 随机变通 , 是提高疗效 的关键。 5 　病案举例 例 11 王某某 , 女 , 63 岁 , 2002 年 2 月 10 日 就诊。胃脘胀满 3 个月。3 个月前因家庭纠葛 , 导 致情志不畅而发病。症见 : 胃脘胀满 , 胁胀纳减 , 身困乏力 , 大便溏薄不爽 , 舌质淡 , 苔薄白 , 脉弦 细。证属肝郁脾虚 , 气滞湿阻 , 中焦不运。治宜疏 养肝体 , 醒脾助运。方用自拟舒肝和脾散 : 柴胡、 枳壳、半夏、太子参、炒麦楂各 12g , 白芍、陈 皮、茯苓各 15g , 甘草 6g , 防风 10g。每日 1 剂 , 水煎服。7 剂后 , 胃脘胀满等症状始减轻。再以上 方加白蔻仁、当归各 12g 为基础方 , 随证加减化 裁 , 服用 20 余剂 , 惟感略乏力外 , 余症皆除。给 以逍遥丸和香砂六君子丸继服半月善后。 例 21 孟某某 , 女 , 70 岁。以间断脘闷不适 4 年、加重 1 月为主诉于 2002 年 12 月 21 日就诊。 本次症状加重后曾就诊西医 , 诊断为萎缩性胃炎 , 给予多酶片、吗叮林片等药物 , 初服症状减轻 , 继 服则不效。现症见 : 胃脘胀满 , 食后加重 , 口淡无 味 , 不思饮食 , 纳呆食少 , 舌质淡 , 苔白腻 , 脉细 滑。辨证 : 老年气虚 , 胃滞失降。治法 : 健胃消 食 , 降气除满。方用自拟消食和降散 : 茯苓、神 曲、香附、半夏各 12g , 炒苡仁、连翘各 15g , 内 金、炒麦芽各 10g , 砂仁 6g , 木香、枳壳、川朴各 9g。加减服用 2 个半月 , 胃脘胀满消失 , 食欲明显 改善 , 饮食增加 , 舌质淡 , 苔薄白 , 脉细。继续保 和丸调治。 例 31赵某某 , 女 , 66 岁 , 2002 年 12 月 20 日初 诊。胃脘痞满 2 年。症见脘腹胀满 , 痞闷不适 , 喜温 喜按 , 不思饮水 , 头昏沉 , 身体困重 , 大便稀溏 , 一 日 2～3 次 , 舌体胖大 , 边有齿印 , 苔白厚腻 , 脉沉 细滑。辨证 : 脾胃虚弱 , 水湿内停。治法 : 温中健 脾 , 化湿利水。方用五苓散合参苓白术散加减 : 茯苓 20g , 猪苓、炒白术、大腹皮、白扁豆各 15g , 泽泻 12g , 桂枝、枳壳、木香各 9g , 陈皮 10g , 砂仁 6g。 服药 10 剂 , 脘腹痞闷 , 头身困重减轻。上方去桂枝 加党参 15g , 肉桂 6g , 川朴 9g , 加减治疗一个半月 , 诸症悉除。随访 3 月余未见复发。 (收稿日期 　2004 - 08 - 25) 四　川　中　医 2004 年第 22 卷第 12 期 8　　　　 Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine Vol122 ,No112 ,2004 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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