丙级病历判定
标准
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1.首页信息部分空白2.漏报传染病3.缺入院
记录
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4.由实习医生代替住院医师书写入院记录(24小时内入院、出院记录,24小时内入院死亡记录)5.入院记录未在24小时内完成6.缺初步诊断缺主治及以上医师签名确认的诊疗
方案
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(手术方案)对疑难病的诊断中缺副主任医师以上查房记录危重病人缺高职人员查房记录疑难病例缺高职人员查房记录住院2周以上缺高职人员查房记录12.缺抢救记录抢救记录未在抢救后6小时内完成缺死亡前抢救记录抢救记录中缺上级医师的姓名入院记录中缺少辅助检查项目结果病人首次病程记录未在8小时内完成首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据、诊疗
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
19.48小时内无主治医师首次查房记录缺交(接)班记录医师接班后未在24小时内完成接班记录缺转入(出)记录医师在24小时内未完成转入记录对急、危重症者为按规定记录病程放弃抢救的患者无患者、委托人同意意见及签字26.医嘱有涂改有创检查,治疗知情同意书,无患者、家属及医师签字尸检未记录死者家属同意的意见及签字中等以上手术无术前讨论记录中等以上手术无手术前讨论小结记录无手术前麻醉医师查看病人的记录32.缺麻醉记录单33.在患者诊疗中缺应用自费(药品、医用耗材设备、假体、检查、治疗的同意书及签名34.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认35.缺手术记录手术记录未在术后24小时内完成特殊情况下由一助书写手术记录术者未签字无手术知情同意书手术知情同意书中无患者/委托人,医师签字无麻醉知情同意书麻醉知情同意书中无患者/委托人,医师签字缺出院(死亡)记录出院(死亡)记录24小时内未按时完成产科无婴儿出院记录,无新生儿脚印病历中模仿或替他人签名计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告病历内容有明显涂改病历记录页不连续,有缺页,不完整死亡病人缺死亡讨论记录自动出院患者缺患者(委托人)意见及签名无委托书或委托书无患者、医生签名