静脉营养支持疗法与护理一、概述临床上营养支持包括胃肠外营养与胃肠内营养两大类。胃肠外营养是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素，当病人禁食或不能经胃肠内供给营养物质时，机体所需营养素均需经静脉途径提供，称为全胃肠外营养，也就是静脉营养支。二、静脉营养的适应症静脉营养疗效显著的适应证静脉营养支持有效的适应证静脉营养疗效显著的适应证1.胃肠道梗阻：喷门癌、幽门梗阻、肠梗阻；2.胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征②小肠疾病③放射性肠炎④严重腹泻；3.重症胰腺炎：此类病人须先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证；4.高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等；5.严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。静脉营养支持有效的适应证1.大手术、创伤的围手术期：营养支持对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7～10天；预计大手术后5～7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始静脉营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。2.肠外瘘：在控制感染充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。静脉营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。3.炎性肠道疾病：溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可以缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜的修复。4.严重营养不良的肿瘤病人：应于术前7～10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。5.重要脏器功能不全：包括:①肝功能不全；②肾功能不全；③心、肺功能不全等病人，因合并蛋白质-能量混合型营养不良。三、静脉营养物质的选择总的来说，营养物质从四个方面来进行选择，包括能源物质、蛋白质、水和电解质、维生素和微量元素。常用的营养物质是七大营养素：蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质、微量元素和水。临床上更多的将其分为三大营养素和三小营养素，其中三大营养素包括氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂。三小营养素包括电解质、微量元素和维生素。可见，营养支持需要全面均衡的营养物质的供给，机体才能维持营养平衡。四、营养液的输入方式中心静脉营养能够提供较高的热量需求，耐受较大的输液体积及较高浓度的输液；可应用于长时间的胃肠外营养。但并发症较多，而且比较严重，需要配置三升袋；需要管道的特殊护理，费用较高。周围静脉营养简便，容易操作，并发症少，很多病人都容易接受，费用较少。但因输液速度的影响，而使输液容量受限，容易引起静脉炎。静脉营养最好通过中心静脉导管供给营养，特别是长期需要静脉营养支持的病人。五、静脉营养并发症的预防及其护理静脉穿刺和置管有关的并发症代谢有关的并发症感染性并发症静脉穿刺和置管有关的主要并发症1.气胸：病人静脉穿刺时或置管后出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时，应考虑气胸的发生。胸部X线检查可明确诊断。临床可根据气胸的严重程度，给予继续观察、胸腔抽气减压或胸腔闭室引流。2.血管损伤：在同一部位反复穿刺时易损伤血管，表现为出血或血肿形成，应立即退针，局部压迫止血。3.胸导管损伤：发生于左侧胸骨下穿刺时，发现有清凉的淋巴液渗出应立即退针或拔除导管，偶尔可以发生乳糜瘘，少数需做引流或手术处理。4.空气栓塞：发生于静脉穿刺置管时，如锁骨下静脉穿刺时，致病人于平卧位，置管成功后，及时连接输液通道，输液过程及时更换液体，输液结束应及时封管。一旦考虑空气栓塞，立即致病人左侧卧位，头低足高。7.肝功能异常和胆囊瘀胆：通常是输入糖过多，引起脂肪肝和氨基酸溶液中某些分解代谢产物损伤肝脏的结果。若肝功能不正常的病人，输入色氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸居多的溶液，改变了与支链氨基酸的比例，可引起脑病；8.肠粘膜萎缩和肠细菌移位：胃肠粘膜萎缩不仅是静脉营养使肠道长期废用的结果，另外的原因是传统的静脉营养氨基酸溶液中缺乏一种对肠道粘膜有特殊营养作用的谷氨酰胺。肠粘膜萎缩使屏障受损，肠内细菌和毒素可移出肠外，是全身性感染潜在的原因之一。感染性并发症穿刺部位的感染在置管后数天或数周后出现，表现为穿刺部位红、肿、热、痛，可成为全身性感染的原发灶。导管性感染常见原因为病人免疫力低下，静脉穿刺置管、局部护理和营养液配制时无菌操作技术不严格等。六、静脉营养支持护理心理护理输液的护理心理护理护士在整个治疗过程中应认真细心的做好解释工作，讲解静脉营养治疗的目的、临床意义、安全性，耐心的解答病人提出的问题，消除病人焦虑和恐惧，以取得病人和家属的理解，使其能积极配合治疗。
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