冠心病2010

*冠心病〔Coronaryheartdisease〕*心肌梗死*冠心病冠状动脉发生动脉粥样硬化，伴或不伴官腔内血栓形成或痉挛，造成官腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血或坏死的一种心脏疾病。*正常动脉壁/粥样硬化动脉壁之比较硬化斑块包括：增殖的平滑肌细胞，胶原细胞，泡沫细胞；坏死中心为细胞碎片，胆固醇结晶胆固醇酯，钙质冠心病的传统易患因素不可控因素：年龄、性别、遗传背景可控因素：泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化的进程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的开展进程*冠状动脉粥样硬化闭塞狭窄痉挛急性冠脉供血减少冠脉储藏下降，供求矛盾急性冠脉综合症慢性稳定性冠心病急性心肌梗死慢性稳定性心绞痛不稳定性心绞痛无病症性心肌缺血缺血性心肌病，心功能不全冠心病的根本病变和自然转归*1979WHO分型1、无病症性心肌缺血2、心绞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病5、猝死*1979WHO分型1、无病症性心肌缺血2、心绞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病5、猝死*心绞痛——冠状动脉供血缺乏，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。需氧供氧心绞痛Anginapectoris*——稳定型心绞痛心绞痛发作性质、严重程度及其诱因无明显变化时间＞1月Stableanginapectoris*稳定型心绞痛stableanginapectoris*心绞痛的临床病症、体征病症：部位性质诱因持续时间缓解方式重点*心绞痛的临床病症、体征病症：部位性质诱因持续时间缓解方式心前区/胸骨后向左肩、左臂颈、下颔部放射*心绞痛的临床病症、体征病症：部位性质诱因持续时间缓解方式压迫、发闷或紧缩样偶伴濒死感*心绞痛的临床病症、体征病症：部位性质诱因持续时间缓解方式体力劳动情绪冲动饱餐、寒冷、吸烟*心绞痛的临床病症、体征病症：部位性质诱因持续时间缓解方式每次3~5分钟数日一次或一日屡次*心绞痛的临床病症、体征病症：部位性质诱因持续时间缓解方式休息或含服硝酸甘油*心绞痛的临床病症、体征体征：细微皮肤湿冷、出汗心率↑、血压↑主要为暂时性左心功能障碍表现*不稳定型心绞痛unstableanginapectoris(UA)*UA定义目前已趋向将稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称之为不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的一种状态，易演变成急性心肌梗死或猝死。*UA临床表现胸痛部位、性质与稳定型AP相似，但……1、恶化劳累心绞痛2、新发生心绞痛3、静息/卧位发生4、变异型心绞痛5、梗死后心绞痛……*辅助检查一、心电图静息时心电图发作时心电图负荷心电图*辅助检查静息时心电图发作时心电图负荷心电图静息状态ST－T异常不能确诊心绞痛*静息时心电图发作时心电图负荷心电图辅助检查静息状态ECG正常不能除外心绞痛*静息时心电图发作时心电图负荷心电图辅助检查静息时发作时v2v3v4v5重要诊断价值*辅助检查静息时心电图发作时心电图负荷心电图运动中运动前运动负荷药物负荷重要诊断手段如：多巴酚丁胺试验*辅助检查二、超声心动图LARARVLV*辅助检查二、超声心动图静息超声心动图负荷超声心动图*辅助检查三、放射性核素灌注成像99mTc-MIBISPECT99m锝-甲氧异丁异腈单光子发射计算机断层成像*静息正常，排除冠心病？辅助检查三、放射性核素灌注成像*辅助检查四、选择性冠脉造影——“金标准〞*诊断根据典型的发作特点和体征，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可作出诊断发作不典型者，可考虑负荷试验〔心电、超声、核素〕以助诊断金标准：选择性冠脉造影*鉴别诊断主动脉瓣狭窄：心脏杂音、超声心动图。心脏神经官能症：喜叹息性呼吸、轻度体力活动反觉舒适，含硝酸甘油后无效或10多分钟后才“见效〞，常伴心悸、疲乏等。急性心肌梗死：其临床表现、发病机制均不同，稍后将详细讨论。其他：胸膜炎、气胸、反流性食道炎、食管裂孔疝、胆囊炎、胆结石等。*治疗要点目的：　改善预后，预防心梗和死亡；　减轻心绞痛的病症，减少心肌缺血的发生，改善生活质量。(1)阿司匹林无禁忌(如胃肠道活动性出血)者均应用(2)氯吡格雷支架植入后及阿司匹林又禁忌患者常用(3)β受体阻滞剂心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭(4)调脂治疗他汀类使LDL-C的目标值<100mg/dl(5)ACEI除低危者外，所有CAD均能从ACEI治疗中获益改善预后的药物改善缺血病症的药物(1)硝酸酯类药：消心痛10mgtid(2)β受体阻滞剂：倍他乐克25mgbid(3)钙拮抗剂：硫氮草酮30mgtid(4)代谢类药物：曲美他嗪20mgtid(5)钾通道开放剂：尼可地尔*DietDiabetescontrolCHD的ABCDE疗法AspirinAntiangenalACEIβ-receptorblockerBloodpressurecontrolCigarettequittingCholesterolloweringExerciseEducation*介入治疗〔PCI〕*急性心肌梗死Acutemycardialinfarction〔AMI〕定义：由于冠脉动脉的突然闭塞引起心脏缺血缺氧造成心肌的坏死。AMI临床表现〔一〕一、先兆：发病前有乏力，胸部不适，心绞痛加重。二、病症：部位性质与心绞痛相似，程度重，时间长〔>30分钟〕，休息含服硝酸甘油不缓解，烦躁、出汗、恐惧或濒死感。三、低血压、休克：疼痛刺激、迷走反射，心排下降、血流量缺乏。AMI临床表现〔二〕四、心力衰竭、急性肺水肿：左心衰或右心衰。五、各种心律失常：室早室速、传导阻滞最多见。六、胃肠道病症：恶心、呕吐等。七、全身反响：发热38℃左右，白细胞增高等。AMI临床表现—体征〔三〕心脏浊音界扩大，心率快，S1下降，奔马律，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音〔SM〕；肺底湿啰音。AMI的诊断1、缺血性胸痛2、ECG动态演变3、血清标记物肌红蛋白、cTnT/cTnI、CK、CK-MB、GOT〔同时查GPT，GOT＞GPT才符合〕以上三项具备2项AMI的心电图改变1．心肌缺血相邻两个以上导联新出现ST↑〔V1V2或，其他≥〕或无ST↑，新出现ST↓和/或T↓2．心肌坏死相邻2个以上导联Q波≥30ms，深度至少1~2mm；新出现L/RBBB及/或出现新Q波3.  ECG正常不能排除MI〔微MI〕急性广泛前壁心肌梗死急性下壁、右室心肌梗死AMI的血清心肌标记物1.  肌红蛋白最早出现，数小时达顶峰；2.  CK-MB连续两个样本超过正常；3．肌钙蛋白T或I〔cTnT,cTnI〕绝对的特异性和敏感性；4．生化标志增高程度与临床危险程度呈正相关，不建议用总CK、AST、LDH及其同功酶AMI的血清心肌标记物 肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBcTnTcTnI出现时间〔h〕1—22—463—4100%敏感〔h〕4—88—128—12峰值时间〔h〕4—810—242410—24持续时间〔d〕0.5-1.05-105-143—42—4鉴别诊断心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层AMI的治疗原那么1、尽早开通堵塞相关动脉2、及时处理各种严重心律失常、心衰、休克等并发症。时间就是心肌，时间就是生命。AMI的治疗再灌注药物并发症二级预防溶栓抗血小板泵衰竭APCI抗凝血酶心源性休克Bβ阻滞剂心律失常CACEI机械并发症D降脂E急性冠脉闭塞心电图冠脉开通心电图AMI的急诊介入