细菌耐药与抗感染药物的合理应用杨晓杰提纲细菌耐药性合理应用抗菌药物的基本原则抗菌药物分级管理细菌耐药性近年来，随着抗菌药物发展和广泛应用，细菌耐药的现象日益严重，细菌耐药性已经成为世界抗感染治疗领域面临的严峻问题，我们目前所处的困境是传统传染病尚未控制，新的感染性疾病和病原体不断涌现，在抗感染药品品种不断增加的同时，多种微生物的耐药现象也越来越严重定义细菌耐药性：又称抗药性，系指细菌对于抗菌药物作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物的化疗作用就明显下降细菌耐药性的产生及流行趋势历史和现实的教训告诉我们：任何一种抗生素一旦问世，很快就会产生耐药株，产生耐药株的时间周期短则几年，长则十几年细菌产生耐药性的
机制
综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图
遗传方式固有耐药：细菌对某些抗菌药物天然不敏感，也称天然耐药性。如肠杆菌科细菌对大环内酯类、克林霉素；鲍曼不动杆菌对氨苄西林、阿莫西林、一代头孢菌素；嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南天然耐药获得性耐药：正常情况下，敏感的细菌中，出现了对抗菌药物有耐药性的菌株。生物化学方式产生灭活酶或钝化酶抗生素靶位点改变细菌细胞膜通透性改变膜泵外排生物被膜形成β-内酰胺酶类氨基糖苷类药物钝化酶氯霉素乙酰转移酶红霉素类钝化酶青霉素酶超广谱β-内酰胺酶（ESBIs）头孢菌素酶（AmpC）金属β-内酰胺酶（MBIs）临床常见耐药菌革兰阳性菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐青霉素肺炎球菌（PRSP)、耐万古霉素肠球菌（VRE）革兰阴性杆菌产超广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌具有多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌细菌耐药率不断增加的主要原因是抗菌药物不合理应用。细菌耐药性的产生使患者不能得到有效的治疗，患病和发生流行病的时间延长，死亡的危险性增加，同时也导致抗感染治疗费用急剧增加合理应用抗菌药物的基本原则诊断为感染性疾病者才有应用抗菌药物的指征抗菌药物只应用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、真菌及部分原虫等所致的感染性疾病，缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，病毒性感染者，无指征应用抗菌药物2.尽早查明感染性疾病病原体，根据病原体种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物临床疑为感染时首先要规范的采取适当标本检测病原体，包括镜检、培养、血清免疫学检测等由于病原学检测结果不能很快得知，且相当一部分感染病人难以作出病原诊断，可依据临床和流行病学资料提出疑似诊断，包括感染部位和评估可能病原体种类等，并立即开始经验治疗，以后在获得病原微生物和药敏结果时再调整治疗
方案
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3.严格控制预防性应用抗感染药物预防应用抗菌药物的指征远较治疗用药者少，但目前滥用抗菌药物的现象十分普遍，这不仅造成极大的浪费，而且产生了严重的临床后果，由于抗菌药物被过度使用，细菌耐药性与日俱增4.必须结合感染宿主方面情况制定个体化治疗方案感染的发生和发展取决于宿主与病原体的相互作用过程。病人的生理特点、基础疾病、生活方式或行为等不仅在病原体种类和感染部位表现出一定的倾向性，感染程度、临床表现、病程长短和转归也随之有所不同考虑机体方面可影响抗菌药物疗效和产生不良反应的各种因素，从而选择最恰当的药物和制定个体化治疗方案案例一患者女，79岁，诊断为慢性胆囊炎，给予头孢他啶2g,bid分析：老年人肾功能呈生理性减退，给药剂量应为正常给药量的2/3--1/2，且头孢他啶一日最高剂量不应超过3g结论：药物的给药剂量过大，不良反应增加案例二患者女，84岁，因双侧肺炎、食管型孔疝、反流性食管炎住院治疗，患者住院7天后检查大便潜血阳性，随后血小板呈进行性下降，最低PLT为20×109/L，住院第11天临床抗感染治疗换用头孢哌酮舒巴坦3gbid静点治疗分析：头孢哌酮舒巴坦钠影响VitK的合成，使凝血酶原降低导致出血，可使患者出血的风险加大，此时不适宜选用5.抗菌药物的选择和使用要结合各种药物的药效学和药代动力学各种抗菌药物的药效学（抗菌谱、抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等）特点不同，即使按化学结构是同一类别中的抗菌药物也不例外，因此各有不同的临床适应证。临床医师应合理选择药物品种，并联系各种抗菌药物的特点合理用药联合用药及考虑药物不良反应给药剂量用药时间用药疗程选择的药物品种给药途径合理应用抗菌药物案例一患者，58岁，诊断为上呼吸道感染，给予氨曲南2g,qd,连用12天治疗分析：上呼吸道感染主要以革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌为主，而氨曲南对革兰阳性球菌及厌氧菌无抗菌活性结论：对感染的病原体不明确，选用对病原体无效的抗菌药物案例二患者女，77岁，因肺部感染、呼吸衰竭入院治疗，长期应用抗菌药致使出现伪膜性肠炎，临床给予去甲万古霉素400mgbid静脉滴注治疗分析：去甲万古霉素治疗伪膜性肠炎应该口服给药，静脉给药在肠道内达不到有效地杀菌浓度，不能达到治疗目的结论：给药途径不正确，致使药效不佳案例三患者男，76岁，因脑出血住院治疗，住院期间出现了肺部感染，临床给予亚胺培南500mgq8h静点治疗分析：亚胺培南的不良反应中神经毒性在老年人群中发生率较高，患者为老年男性，又是脑部受损，如因病情需要用碳青霉烯类抗菌药，此时应选用美罗培南较安全，而不应该选用有潜在危险的亚胺培南结论：忽视抗菌药潜在的不良反应综上所述合理使用抗感染药物的关键是临床医师要掌握各系统感染性疾病的发生、发展规律，掌握国内外、本地区、本单位细菌耐药信息，对各种不同感染疾患的可能致病原及其耐药现状有一定的了解，在循证医学基础上，对感染疾患尽早作出基本正确的临床诊断和病原学的估计。提高对每个具体感染病人病情严重程度及主要脏器功能状况的综合分析判断能力，制定合理治疗方案，争取做到合理选药，合理给药非限制使用级安全、有效，对细菌耐药性影响小，价格相对较低限制使用级安全、有效，对细菌耐药性影响大，价格相对较高特殊使用级明显或者严重不良反应需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的疗效、安全性方面的临床资料较少或价格昂贵抗菌药物分级标准（三级）抗菌药物分级使用权限非限制使用级凡有处方权的医师均可限制使用级主治医师及其以上医师特殊使用级具有高级专业技术职务任职资格的医师特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用我院分级管理目录
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