微生物性皮肤病的诊断及治疗原则

第五十七章微生物性皮肤病第一节头癣【病史采集】１.发病情况：初起有无丘疹、脓疱、黄痂、白色鳞屑，有无断发、化脓及疤痕。２.自觉病症：痒感程度。３.治疗经过：尤其是抗真菌药疗效的观察。４.接触史或流行史：托儿所、学校有无头癣患者，家中有无患癣的猫狗等家畜。【体格检查】皮肤科情况：１.头皮损害：黄癣初为丘疹、脓疱，继为黄癣痂，留下萎缩性疤痕。白癣初为白色鳞屑母斑，周围继发小的卫星样损害，常并发脓癣。黑点癣为散在的白色鳞屑斑。２.头发损害：黄癣发枯槁、细黄、弯曲、参差不齐，发际处一般不受侵犯。白癣为片状高位断发常有菌鞘。黑点癣为片状低位断发，外观如小黑点。【实验室检查】１.直接镜检：黄癣为病发内气泡与真菌菌丝，白癣为病发外密集真菌孢子，黑点癣为病发内成串关节孢子。２.真菌培养：黄癣为许兰氏黄癣菌，白癣为铁锈色小孢子菌或羊毛状小孢子菌，黑点癣为紫色毛癣菌或断发毛癣菌。３.滤过紫外线灯：黄癣病发呈暗绿色荧光，白癣病发呈亮绿色荧光，黑点癣无荧光。【诊断和鉴别诊断】根据头皮及病发的典型改变，真菌直接镜检及滤过紫外线灯检查，一般不难诊断。可疑病例，真菌培养阳性，可以做出诊断。应与石棉状糠疹、头部银屑病、湿疹、脂溢性皮炎等病相鉴别。【治疗原那么】一般治疗：〔１〕剃头：每周剃头１次，共８次，去除带菌的头发。〔２〕洗头：每日用温水肥皂、２%酮康唑洗剂、硫化硒洗剂洗头２次，连续８周。〔３〕消毒：对患者的衣、帽、毛巾及护发、理发用具等应每周煮沸或用其他方法消毒１次。２.外用药：外搽１%联苯苄唑霜、２%酮康唑霜、１%特比奈芬霜、３%咪康唑霜、５%～１０%硫磺软膏、５%水杨酸软膏等，每日２次，共８周。３.内服药：〔１〕首选灰黄霉素：１５～２０，黄癣连服１０天，白癣、黑点癣连服１４天。〔２〕特比奈芬：体重小于２０Kg者，每日，共４周；体重２０-４０Kg者，每日１２５mg，共４周；体重大于４０Kg者，每日２５０mg，共４周。〔３〕伊曲康唑：２００mg/d，１５-３０天为一疗程。〔４〕脓癣的治疗：口服灰黄霉素如前述，早期损害，可以短期合并应用小剂量皮质类固醇激素和有效抗生素，外用抗真菌药液或霜剂，防止切开排脓。【疗效及出院标准】凡到达临床治愈或好转，病情明显改善者可出院继续服药，随访。临床治愈：临床病症全部消失，真菌镜检及培养阴性。好转：临床病症５０%以上或全部消失，真菌镜检或培养阳性。无效：临床病症改善缺乏５０%，真菌镜检或培养阳性。〔周华〕第二节脓疱病【病史采集】发病年龄：好发于儿童。流行季节：夏秋季。好发部位：颜面、咽、鼻孔周围、四肢等暴露部位。发病及播散：均较急。接触史：常有接触史，且有接触传染和自身接种的特点，或先有瘙痒性皮肤病，如痱子、湿疹等。自觉病症：是否有瘙痒、发热、畏寒等。【体格检查】皮肤科情况：为成群分布的黄豆大或更大的脓疱，或初起为水疱，迅速浑浊化脓，周围有炎性红晕，疱壁薄，易破损，破后露出红色糜烂面，枯燥后形成黄色结痂，愈后无疤痕。皮疹附近的近卫淋巴结肿大、压痛。【实验室检查】轻症病人血象无变化，皮疹广泛，伴有发热者白细胞总数及中性粒细胞增高。脓液培养可检出金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌。【诊断与鉴别诊断】根据多见于儿童，流行于夏秋季，好发于暴露部位，有接触传染和自身接种的特点。损害以脓疱与脓痂为主，再结合各型脓疱的特征，脓液检查发现细菌等，易于诊断。应与水痘及丘疹性荨麻疹相鉴别。【治疗原那么】保持皮肤清洁卫生，防止搔抓或摩擦，及时治疗瘙痒性皮肤病。患儿应隔离，防止接触传染，己污染的衣服用具应进展消毒处理。对皮损广泛，伴有发热或淋巴结炎者，可给予磺胺药或抗生素。中医药治疗以清热解毒为主，可选用五味消毒饮、清暑汤、黄连解毒汤等加减。局部治疗：原那么为杀菌、消炎、收敛、枯燥，防止进一步扩散。可用０.１%雷凡诺尔溶液或０.０２％呋喃西林溶液清洗或湿敷。并可选用１０％鱼石脂软膏、百多邦软膏以及红霉素、新霉素软膏等外涂。对大疱或脓痂应吸干脓液，再用上述药物清洗或湿敷，亦可外搽硫磺炉甘石洗剂、２%龙胆紫溶液等。对重症新生儿脓疱病，必要时可采用暴露疗法。【疗效及出院标准】凡到达临床治愈或好转，病情相对稳定，一般情况较好者可出院，定期复诊。临床治愈：皮损全部消退，病症消失。好转：皮损大局部消退，病症明显改善。无效：病症和体征与治疗前无变化或变化不大。〔罗斌周华〕第三节丹毒【病史采集】水肿性红斑：发病部位、时间，皮损扩大缓急。患处自觉病症：有无紧张、灼热、疼痛感。前驱病症：有无畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐。既往史：有无丹毒、营养不良、肾性水肿及酗酒。治疗经过：尤其是抗菌药物疗效的观察。【体格检查】系统检查同内科。皮肤科情况：水肿性红斑境界清楚，外 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 紧张灼热，损害上有水疱、脓疱、皮肤坏疽、皮肤损害周边岛屿状蔓延，局部淋巴结肿大，患处附近有无足癣、鼻部感染病灶及外伤等。【实验室检查】外周血白细胞总数及嗜中性白细胞增多。皮肤病理：真皮有高度水肿，血管及淋巴管扩大，真皮内有弥漫的以嗜中性白细胞为主的炎症细胞浸润，且多见于扩张的淋巴管内。【诊断和鉴别诊断】根据发病急骤，境界清楚，外表紧张灼热的水肿性红斑，以及伴有畏寒、发热等全身病症，并有足癣、鼻部感染病灶或局部有外伤，以及局部淋巴结肿大，诊断不难。对疑诊病例作如下检查：外周血常规，组织活检，有助诊断。应与接触性皮炎、虫咬皮炎、蜂窝组织炎、外伤感染等相鉴别。【治疗原那么】全身治疗：首选青霉素，一般用药２～３天后，体温常能恢复正常，需持续用药２周左右。磺胺类药、阿奇霉素、罗红霉素、强力霉素、林可霉素亦能取得较好的疗效。局部治疗：治疗患肢，可用０.１%雷凡诺尔溶液或马齿苋液冷敷。中医药治疗：以清热、凉血、泻火、解毒为治那么，一般可用黄连解毒汤加减。对症处理：发热、头痛可用解热止痛药。【疗效及出院标准】凡到达临床治愈或好转，病情相对稳定，一般情况较好者可出院，定期复诊。临床治愈：皮损全部消退，病症全部消失。好转：皮损大局部消退，病症明显好转。无效：病症和体征与治疗前无变化或变化不大。〔黄俊新周华〕第四节带状疱疹【病史采集】春秋季节，成人多见。患部皮肤灼热感或神经痛。３.成簇水疱，沿某一周围神经分布，排列成带状，单侧性。４.好发部位为肋间神经、颈部神经、三叉神经及腰骶部神经支配区皮肤。【体格检查】系统检查同内科。皮肤科情况：簇集性水疱，疱壁紧张，疱周有红晕，数群水疱沿神经带状分布，各群水疱间皮肤正常。可因疱壁破溃形成糜烂或继发性化脓感染。患部附近近卫淋巴结常肿大。【实验室检查】泛发性带状疱疹有较明显全身反响者血中淋巴细胞及单核细胞增多。耳部带状疱疹有脑膜刺激病症者常有脑脊液异常。【诊断及鉴别诊断】根据成簇水疱，沿神经分布，排列成带状，单侧性及有明显神经痛等特点，诊断不难。当疱疹尚未出现之前或表现为顿挫性带状疱疹时，可能将神经痛疑为其他疾病，需加注意。应与单纯疱疹、肋间神经痛等相鉴别。【治疗原那么】抗病毒、消炎、止痛、局部保护、防止继发感染。一般治疗：给予止痛镇静药如阿米替林、强痛定、立痛定、阿斯匹林等，赛庚啶亦可减轻疼痛。全身治疗：〔１〕无环鸟苷或法昔洛韦早期应用可抑制病毒及阻止其播散。〔２〕阿糖腺苷每日１５mg／Kg，静注１０天，早期应用可减少急性痛和后遗神经痛，加速痊愈。〔３〕干扰素早期应用可作为高危病人活动性感染的辅助治疗。〔４〕疱疹净滴剂或软膏用于眼部病变。〔５〕聚肌胞２ml肌注，隔日１次，可缩短病程。〔６〕胸腺素注射液可缩短病程，提高细胞免疫功能。〔７〕维生素B１、维生素B６、维生素Bl２等内服或注射。亦可采用吗啉呱、转移因子等。〔８〕激素有人主张老年患者应用强的松，可减轻炎症，减少带状疱疹后遗神经痛。〔９〕中医中药治疗。〔１０〕其他治疗如针刺治疗、音频电疗、He-Ne激光照射等。３.局部治疗：以消炎、枯燥、收敛、防止继发感染为原那么。可用炉甘石洗剂外搽或外用２％龙胆紫溶液等。【疗效及出院标准】凡到达临床治愈或好转，病情相对稳定，一般情况较好者可出院，定期复诊。假设伴带状疱疹后遗神经痛，可转疼痛专科门诊诊治。１.临床治愈：皮损及疼痛全部消退，一般情况正常。２.好转：皮损大局部消退，无新发水疱，疼痛明显好转。３.无效：病症和体征与治疗前无变化或变化不大。〔洪福昌周华〕第五十八章变态反响性皮肤病第一节湿疹【病史采集】１．急性湿疹：表现为泛发性及多形性皮疹，皮损对称分布，多见于面、耳、手足、前臂、小腿等外露部位，严重时可扩展至全身。瘙痒剧烈，有灼热感，可阵发加重，尤以晚间为甚，影响睡眠及工作。２．亚急性湿疹：湿疹在急性发作后，红肿、渗出减轻，皮损逐渐愈合，瘙痒及病情渐好转。有的可因再次暴露于致敏原、新的刺激或处理不当及搔抓过度再呈急性发作。可时轻时重，经久不愈将开展为慢性。３．慢性湿疹：常由急性、亚急性湿疹迁延而成，时轻时重，延续数月或更久。好发于手、足、小腿、肘窝、股部、乳房、外阴及肛门等处，多对称发病。【体格检查】系统检查同内科。皮肤科情况：１．急性期湿疹：常在红斑根底上有针尖到粟粒大小的丘疹、丘疱疹，严重时有小水疱，常融合成片，境界不清楚。损害的外周，上述多形性皮疹逐渐稀疏，瘙痒较严重时，可因搔抓形成糜烂并有浆液性渗出及结痂，如继发感染可形成脓疱、脓液，相应浅表淋巴结可肿大。２．亚急性湿疹：可有丘疹及少量丘疱疹，呈暗红色，水疱和糜烂逐渐愈合，可有鳞屑。３．慢性湿疹：有散在红斑或皮肤瘙痒所致抓痕，久之患部皮肤肥厚，外表粗糙，呈苔藓样变，有色素沉着或局部色素减退区和鳞屑等。由于发病部位不同，表现也有所异。如手部湿疹、肘部湿疹、乳房湿疹、外阴、阴囊和肛门湿疹、小腿湿疹等。另外还有一些特殊类型湿疹，如钱币状湿疹、汗疱症等。【实验室检查】疑心有接触因素者，应做斑贴试验寻找过敏原。【诊断和鉴别诊断】根据急性期皮损原发疹的多形性、易有渗出液、瘙痒剧烈，对称发作及慢性期的浸润、肥厚等特征诊断不难，但要分清类型。急性湿疹需与接触性皮炎鉴别，慢性湿疹需与神经性皮炎鉴别，手足湿疹需与手足癣鉴别。【治疗原那么】一般防治原那么：〔１〕尽可能寻找疾病发生原因，对患者的工作环境、生活习惯、饮食嗜好及思想情绪作深入了解，查找患者有无慢性病灶及内脏器官疾病。〔２〕防止各种外界刺激如热水、暴力搔抓、过度洗拭等。〔３〕防止易致敏和刺激的食物，如鱼、虾、浓茶、咖啡、酒类等。内用疗法：可选用抗组胺类药、镇静安定剂。急性期可用钙剂、维生素C、硫代硫酸钠静脉注射，对用各种疗法效果不明显的急性泛发性患者短期应用皮质类固醇。局部疗法：〔１〕急性湿疹；无渗出时可用炉甘石洗剂，渗出多时用３%硼酸溶液冷湿敷，渗液减少后可选用含皮质激素的霜剂与湿敷交替使用。〔２〕亚急性湿疹：一般常选用糠馏油、黑豆馏油和皮质类固醇激素软膏或氧化锌糊剂。〔３〕慢性湿疹：常用皮质类固醇类软膏、霜剂或肤疾宁硬膏。皮损明显肥厚者可用液氮冷冻疗法等。【疗效及出院标准】临床治愈：病症消失、皮损消退。好转：病症、体征明显好转，病情减轻。无效：病症、体征与治疗前无变化。凡到达临床治愈或好转、病情稳定者可出院。〔曾序春钱起丰〕第二节接触性皮炎【病史采集】有刺激物接触史。经过一定潜伏期后，急性发作。皮损多见于暴露部位和接触部位。自觉瘙痒和烧灼感，重者有疼痛感。病程自限，病因去除后，假设处理得当，约１～２周痊愈。【体格检查】系统检查同内科。皮肤科情况：皮损的部位以面、颈、手背、腕、前臂等暴露部位多见，或者局限于接触部位，于接触物的大小形状多一致，境界清楚。如接触物为气体、挥发性物质或粉尘，那么皮炎先发生于暴露部位，并易扩散全身。【实验室检查】确定可疑致敏物，可行斑贴试验，一般在急性炎症消退２周后或慢性炎症静止期以及停用抗组胺药１—２周后进展。【诊断和鉴别诊断】根据接触史，在接触部位发病，皮疹倾向于单一形态，境界清楚，去除病因后，皮疹较快消退，斑贴试验阳性等情况，作出诊断应不难。应与急性湿疹鉴别，面部接触性皮炎有时应与急性丹毒鉴别，足部接触性皮炎应与足癣鉴别。【治疗原那么】尽快去除病因，防止再次接触。外用药以消炎、止痒、预防感染为主。内用治疗一般可用抗组胺类药，皮损较重或广泛时可短期应用皮质类固醇，有感染者加用抗生素。脱敏疗法，适用于不能脱离变应原者，副作用大，慎用。【疗效及出院标准】临床治愈：自觉病症消失，皮损消退。好转：病症明显减轻，皮损明显减少。无效：病症、体征与治疗前无变化。凡到达临床治愈或好转、病情稳定者可出院。〔曾序春钱起丰〕第三节传染性湿疹样皮炎【病史采集】１．发病常见于有较多分泌物的溃疡、窦道、慢性化脓性中耳炎及腹腔造漏开口的周围皮肤。２．有丘疹、水疱、糜烂及由搔抓接种的平行线状皮损存在。自觉瘙痒，局部淋巴结可肿大。３．皮疹可因搔抓向外扩散。【体格检查】系统检查同内科。皮肤科情况：原发皮损周围皮肤潮红，继之出现散在红色小丘疹、水疱，可发生糜烂、局部淋巴结肿大、有压痛。损害周围及远隔部位可见由搔抓接种的平行线状红斑及丘疹、水疱。【实验室检查】细菌培养加药敏，皮肤组织病理检查。【诊断及鉴别诊断】根据原有排出分泌物或脓液性损害的病史，及周围皮肤出现红斑、丘疹、水疱，致使瘙痒加重、渗出增多及由搔抓而传播至他处的经过应不难作出诊断。应与明显的药物过敏及刺激作用鉴别。【治疗原那么】控制原发病灶，减少分泌物，给予有效的抗生素和抗组织胺药。局部湿敷，保持清洁或适当暴露创面，促进局部枯燥。外用氧化锌油或糊剂，必要时使用肾上腺皮质类固醇制剂。【疗效及出院标准】临床治愈：原发病控制，分泌物减少，皮损消退，瘙痒消失。好转：原发病好转，病症、体征明显减轻。无效：原发病未愈，分泌物增多，皮损加重，病症、体征无明显好转。凡到达临床治愈或好转、病情稳定者可出院。〔曾序春钱起丰〕第四节自身敏感性皮炎【病史采集】１．开场时常有一些活动性、大小不等的湿疹样损害，并常有因搔抓破溃而化脓感染的现象。２．数日内，可在远隔部位发生对称性瘙痒性皮损。３．抗生素或肾上腺皮质类固醇可减轻病症及缩短病程。【体格检查】系统检查同内科。皮肤科情况：有原发的活动性、大小不等的湿疹样损害。可在双臂曲侧、面部、手背、躯干及腹部等处出现对称性、瘙痒性小群丘疹、丘疱疹，偶伴散在小片玫瑰糠疹样红斑，可见平行排列抓痕，其上有线状排列的水疱或脓疱，重者有大小水疱、脓疱和渗出。【实验室检查】血液血细胞增多，血沉增快。【诊断和鉴别诊断】根据典型的原发性活动性湿疹样损害史，以后泛发全身，呈对称性丘疹、丘疱疹、水疱及大疱。对原发损害，继发感染进展治疗，减少化学物质刺激或使用皮质类固醇制剂治疗后，病症明显好转可以诊断。应与药物过敏及类似皮疹如玫瑰糠疹等鉴别。【治疗原那么】根据皮疹的炎症、有无溃疡、有无化脓性感染给予湿敷、氧化锌糊剂、皮质类固醇霜等。抗生素及抗组织胺药。皮质类固醇制剂：必要时给予。【疗效及出院标准】临床治愈；皮损消退，瘙痒消失。好转：上述病症、体征明显好转。无效：上述病症、体征无明显改变，或病情有加重趋势。凡到达临床治愈或好转、病情稳定者可出院。〔曾序春钱起丰〕第五节荨麻疹【病史采集】１．常见致病因素有：食物〔鱼、虾、海鲜类，肉蛋类、蕈类、草莓〕、药物〔常见有青霉素、痢特灵、磺胺、血清制品〕、物理因素〔如寒冷、日光、压迫〕、感染〔细菌、病毒、寄生虫、真菌等感染〕、动物叮咬、植物花粉吸入、内脏疾病、精神因素、遗传因素等。２．瘙痒性风团，消退后不留痕迹，反复发作，时轻时重，部位不定。累及消化道时可伴腹痛、腹泻。累及喉头粘膜那么可有呼吸困难，甚至窒息。【体格检查】系统检查同内科。皮肤科情况：皮损为大小不等，形态不一的鲜红色或白色风团，全身泛发，亦可局限单个或密集融合成片。皮肤划痕试验多为阳性。【实验室检查】血常规可有嗜酸性粒细胞增多。皮肤划痕试验阳性，常见于人工性荨麻疹。寻找诱因可作冰块、运动、日光、热水试验及皮肤变应原检测。【诊断和鉴别诊断】根据皮肤反复出现来去迅速的风团，剧痒，退后不留痕迹，皮肤划痕试验阳性，以及各型荨麻疹的特点不难诊断。应与多形红斑、色素性荨麻疹、荨麻疹样血管炎等鉴别。【治疗原那么】积极寻找和去除病因，防止各种诱发因素，以内用药物治疗为主。急性荨麻疹：一般用抗组胺药，常选用１～２种。皮疹广泛伴有过敏性休克时，应积极抢救，可立即皮下注射０.１%肾上腺素～０.５ml,静滴地塞米松或氢化可的松，肌注非那根等。喉头水肿、呼吸困难时应立即给氧，必要时行气管切开术。如有腹痛给解痉药。慢性荨麻疹：抗组胺药选２～３种联合或交替使用，或与Ｈ２受体的拮抗剂〔如甲氰咪胍〕联合应用。可选用利血平、多虑平、脑益嗪、氨茶碱等；还可选用脱敏疗法。特殊类型荨麻疹：除选用抗组胺药外，日光性荨麻疹加用氯喹，胆碱能性荨麻疹可用阿托品、普鲁本辛，寒冷性荨麻疹可试用６—氨基已酸。外用药治疗：主要给予温和止痒剂或皮质类固醇制剂。【疗效及出院标准】临床治愈：皮损消退，瘙痒消失。好转：上述病症，体征明显好转。无效：上述病症、体征无明显改变，或病情有加重趋势。凡到达临床治愈或好转，病情稳定者可出院。〔曾序春钱起丰〕第六节血管性水肿【病史采集】急性局限性水肿，多见于皮下组织疏松处，如眼睑、口唇、包皮及肢端、头皮、耳廓、口腔粘膜、舌、喉亦可出现。自觉不痒或轻痒，或有麻木胀感。单发或常在同一部位反复发生。一般无全身病症。【体格检查】系统检查同内科。皮肤科情况：水肿处皮肤紧张发亮，境界不明显，呈淡红色或苍白色，质地柔软，为非凹陷性水肿。【实验室检查】变应性血管性水肿，血C１酯酶抑制物、C３、C４和C１q均正常，而遗传性血管性水肿那么下降。【诊断和鉴别诊断】根据发生于组织疏松部位的特征性皮疹，且在同一部位反复发作应不难诊断。应与虫咬症、面肿型皮肤恶性网状细胞增生症鉴别。【治疗原那么】ml〔有心血管疾病时慎用〕，有窒息危险时，应即给氧和行气管切开术。【疗效及出院标准】临床治愈：局部水肿消退，不适感消失。好转：上述情况明显改善。无效：病症、体征与治疗前无改善。凡到达临床治愈或好转，病情稳定者可出院。〔曾序春钱起丰〕第七节药疹【病史采集】有明确的用药史有一定的潜伏期，通常在首次用药后４—２０日内发生，再次给药时，常在２４小时内发生。常有前驱病症，如发热、皮肤瘙痒、粘摸灼热、枯燥等。重症病例常有口腔粘摸损害，重要脏器受累时，可危及生命。对抗过敏治疗及皮质激素治疗明显有效。【体格检查】系统检查同内科。皮肤科情况：常出现泛发对称性皮疹，皮疹形态常模拟他种发病疹，如猩红热、麻疹、湿疹、荨麻疹、多形红斑、玫瑰糠疹、紫癜等。固定性红斑常发生于皮肤粘膜交界处。重症病例可有大疱、表皮剥脱。【实验室检查】×１０９/L那么愈后较差；假设多脏器受累，可出现肝功能异常，血清转氨酶升高；肾功能异常，血尿素氮升高，尿蛋白阳性；心脏受累那么心电图表现异常。【诊断及鉴别诊断】根据病史及临床病症，以及骤然发生于用药过程中的全身性、对称性分布的皮疹等特点〔固定性药疹具有特征性表现〕可作出诊断。但要分清药疹类型。应与发生类似皮疹的皮肤病相鉴别，一般而言，药疹的颜色较类似的皮肤病鲜艳，痒感重于其他皮肤病，药疹在停用致敏药物后可较快好转或消退，而其他皮肤病那么各有一定的病程。【治疗原那么】立即停用一切可疑药物。一般内用药物有抗组胺药、大量维生素C等，重症病例应及时应用皮质激素。预防和控制继发感染。支持疗法，如补液及维持电解质平衡，必要时输血或血浆。局部疗法，同一般湿疹皮炎对症处理。【疗效及出院标准】临床治愈：全身病症消失、皮疹根本消退。好转：病症、体征明显改善。无效：病症、体征与治疗前无改善。凡到达临床治愈或好转，病情相对稳定，一般情况较好者可出院随诊。〔曾序春钱起丰〕第五十九章红斑、丘疹、鳞屑性皮肤病第一节多形红斑【病史采集】发病时间：病程长短，起病缓急，复发频度。可能的病因或诱因：发病前是否有病毒或细菌感染性疾病；是否服用过某种药物或注射过某种疫苗；是否食过陈腐的肉、鱼、牡蛎等；是否与寒冷季节有关，每年一样季节是否发病。皮损形态：红斑、丘疹、风团、水疱、大疱、糜烂、溃疡、紫癜：分布部位、皮损特征、大小、数目及其演变过程。自觉病症：有无前驱病症，如发热、不适等。皮损是否瘙痒、疼痛，是否伴有全身病症。治疗经过：疗效及不良反响。既往有无类似疾病，有无药物过敏史。有无家族史。【体格检查】系统检查同内科。皮肤科情况：手、足、前臂、面颈、小腿等部位皮肤可见红斑、丘疹、水疱等多形性损害，并见该病的特征性皮损，靶形红斑。口腔、眼、生殖器等粘膜部位可见水疱、糜烂、溃疡等，并出现高热、乏力等全身中毒病症，重者可累及肝、肾、肺、胃肠道、心肌等脏器。【实验室检查】局部患者嗜中性白细胞和嗜酸性细胞计数可升高，血沉加快。Ｃ反响蛋白阳性，可出现蛋白尿及血尿。组织病理：随取材损害性质及其病期而异，早期变化为真皮上层水肿，血管扩张充血，管壁肿胀，可有纤维蛋白样变性。周围有淋巴细胞，嗜酸粒细胞和中性粒细胞浸润。水疱位置在表皮真皮交界处，或在基底层细胞中，疱顶表皮可完整，局部甚至完全坏死。【诊断和鉴别诊断】根据多形性损害，且常以其一损害为显著，好发于四肢远端及面部等部位，皮肤和粘膜均可受累，不难诊断。但要分清类型：斑疹－丘疹型，水疱－大疱型，重症型。应与疱疹样皮炎，类天疱疮相鉴别。【治疗原那么】一般治疗：〔１〕去除病因，停用可疑药物。〔２〕增加营养，给予高能量、高蛋白及富有维生素的流质或半流质。〔３〕注意水、电解质平衡，加强支持疗法。〔４〕选用适当抗生素预防和控制感染。全身治疗：〔１〕抗组织胺药物及钙剂：如赛庚啶２～４mg，３次/d。１０%葡萄糖酸钙１０ml，静脉注射，１次／d。〔２〕皮质类固醇激素：用于重症，如氢化可的松２００～４００mg，维生素Ｃ１～２g，加在５%～１０%葡萄糖注射液５００～１０００ml静脉滴注，全身病症及皮损好转后，逐渐递减。〔３〕抗病毒药物：如合并单纯疱疹者，可用无环乌苷０.２g，５次／d，连用７～１０天。〔４〕昆明山海棠，雷公藤制剂。外用治疗：〔１〕皮肤损害：根据不同皮损可选用不同剂型，如炉甘石洗剂，２%龙胆紫溶液，３%硼酸溶液，０.５%新霉素软膏及皮质类固醇激素软膏。〔２〕粘膜损害：口腔粘膜可选用３%过氧化氢或复方硼酸液漱口，涂２.５%金霉素达可罗宁甘油，还可喷涂１%达可罗宁液止痛。眼结膜可用生理盐水冲洗后，并交替滴氯霉素滴眼液及醋酸可的松滴眼液。会阴部损害用１：５０００～１：８０００高锰酸钾液或生理盐水冲洗后，以０.１%或０.０５%利凡诺液湿敷。【疗效及出院标准】临床治愈：病症及皮疹消失，实验室检查正常。好转：病情明显好转、稳定，皮损根本消退，实验室检查根本正常。未愈：病症、体征及实验室检查均无明显改善。凡到达临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。〔程滨珠〕第二节毛发红糠疹【病史采集】发病时间：病程长短、婴儿期、儿童期是否发病。可能的病因或诱因：维生素Ａ缺乏，肝功能不良等。皮损形态：角化性丘疹、鳞屑，皮损分布部位及发生先后次序、大小、性质及开展情况。自觉病症：有无瘙痒及全身病症。治疗经过：对维生素Ａ是否有效。既往有无类似疾病，有无药物过敏史。有无家族史。【体格检查】系统检查同内科。皮肤科情况：于第一、二指〔趾〕节反面，肘膝关节伸侧面及身体的其他部位，可见毛发红糠疹的特征性皮损，即与毛囊一致的角化性丘疹，呈圆锥形，暗红色，触之似棘刺及播散性红色鳞屑性斑片。头面部可见红斑、糠状鳞屑，似脂溢性皮炎。手掌、足底角化性鳞屑、皲裂、甲板混浊、增厚、外表上下不平。重者可见剥脱性红皮病。【实验室检查】血浆维生素Ａ测定：局部患者降低。外周血嗜酸性粒细胞测定：局部患者增高。组织病理检查：示毛囊部位角化过度及毛囊角栓，片状角化不全，中度棘层肥厚，真皮上部血管周围有轻度慢性炎症细胞浸润。【诊断和鉴别诊断】根据特征性的圆锥形毛囊性角化丘疹，暗红色鳞屑斑片。头皮脂溢性皮炎表现，掌跖角化过度，可诊断本病。应与银屑病、进展性对称性红斑角化症、毛周角化病、脂溢性皮炎等疾病鉴别。当发生剥脱性红皮病时，需与其它原因引起的剥脱性红皮病鉴别。【治疗原那么】全身治疗：〔１〕维生素Ａ：每日１５～３０万单位，分３次口服，儿童一天１０万单位。如用药２个月后无效停用，显效者可继续服用。注意维生素Ａ过量及中毒病症。〔２〕维甲酸类：１３-顺维甲酸，开场０.５～１mg／kg/日口服，以后可隔２～３周每公斤体重每天增加０.５mg，直到出现疗效或毒性，通常治疗剂量范围是０.５～２mg／kg／日。注意其毒性。〔３〕维生素类：维生素Ｅ１００mg，３次／d口服。此外维生素Ｄ，维生素Ｂ等均可选用。〔４〕皮质类固醇激素：仅适用于急性期或剥脱性红皮病者，短期使用。〔５〕免疫抑制剂：对病情较重特别是皮疹广泛或全身红皮病，其他治疗无效时可试用。外用治疗：〔１〕维生素Ａ洗剂２５～５０万单位／３０ml，局部封包，疗效很好。〔２〕０.１%维生素Ａ酸软膏、１０%尿素软膏、５%硫磺水杨酸软膏及皮质类固醇激素软膏和霜剂外用，均可改善皮损。【疗效及出院标准】临床治愈：皮疹消退９０%以上，仅残留少数皮损者。好转：病情明显好转、稳定，皮损消退６０%以上。未愈：病症、体征与治疗前无变化。凡到达临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。〔程滨珠〕第三节银屑病【病史采集】发病时间：病程长短，起病缓急、频度、程度及持续时间，加重因素，缓解方法。可能的病因或诱因：如细菌、病毒感染、外伤、饮食、精神刺激、妊娠、分娩、季节等。皮损形态：红斑、鳞屑，分布部位、皮损特征、大小、数目及其演变过程。自觉病症：有无皮损瘙痒、有无发热、关节肿胀、疼痛、饮食、精神及睡眠情况。治疗经过，疗效及不良反响。既往有无类似皮肤病史，药物过敏史。有无家族史．【体格检查】系统检查同内科。皮肤科情况：头皮、四肢，特别是肘、膝关节伸侧部位，可见鳞屑性丘疹和斑块。薄膜现象和点状出血现象，即浸润性红斑或丘疹，覆有银白色鳞屑，刮去鳞屑后有发亮薄膜，再刮之有点状出血。重者泛发全身，可呈点滴状、钱币状、地图状等。可出现同形反响、无菌性脓疱、皮肤潮红、关节肿胀、甲板点状凹陷、变形、混浊等。【实验室检查】血常规、血沉、类风湿因子。尿常规。关节Ｘ线摄片。皮肤组织病理。【诊断和鉴别诊断】根据鳞屑性斑块、薄膜现象和点状出血现象，好发头皮、四肢伸侧，病程长，反复发作，不难诊断。疑难病例可行组织病理检查。可根据病情开展情况分为进展期、稳定期、消退期，同时又可根据不同的皮损形态分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型。应与脂溢性皮炎、毛发红糠疹、玫瑰糠疹、类银屑病相鉴别。【治疗原那么】一般治疗：适当运动和休息，消除病灶感染，不吃辛辣食物，特别是禁饮酒类，可防止加重或减少复发时机。全身治疗：〔１〕细胞毒类免疫抑制剂：如氨甲喋吟，每次２.５mg，每１２小时服一次，连服３～５次，下周的同一时间重复治疗。乙亚胺，每日３００～４００mg，每周服５～６天，注意此类药物的副作用。〔２〕皮质类固醇激素：一般用于红皮病或脓疱型银屑病，短期、小量应用。〔３〕维甲酸：寻常型常用量为每日每公斤体重０.５～１mg。脓疱型银屑病一般为每日每公斤体重０.７５～２mg，主要副作用为致畸。〔４〕环孢菌素Ａ：对于顽固的银屑病有较好疗效，但价格昂贵并有副作用。〔５〕鱼油、维生素等均有一定疗效。外用治疗：是治疗中重要一环，可用焦油、蒽林、芥子气、水杨酸、尿素、维甲酸、皮质类固醇激素，应根据不同皮损，选用不同浓度、剂型和药物，用药时注意其副作用。物理疗法：光化学疗法、矿泉浴等对本病均有良效。中医药治疗。【疗效及出院标准】凡到达临床治愈或病情好转者可出院。临床治愈：皮损消退９０%以上，无自觉病症，实验室检查正常。好转：病情明显好转、稳定，皮损消退６０%以上。未愈：病症、体征与治疗前无变化。〔程滨珠〕第四节剥脱性皮炎【病史采集】发病时间：病程长短、发病年龄、此次发病缓急程度。可能的病因或诱因：发病前有无内服药物史及外用药物史。有无银屑病、毛发红糠疹、皮炎、湿疹、鱼鳞病、天疱疮及网状内皮系统肿瘤等。皮损形态：红斑、肿胀、脱屑，发疹的先后部位及其演变过程。注意毛发、指〔趾〕甲变化。自觉病症：有无皮肤瘙痒，有无发热、寒战等全身病症。治疗经过、疗效及不良反响。既往有无其他皮肤病，如银屑病、湿疹、毛发红糠疹，有无药物过敏史。有无家族史。【体格检查】系统检查同内科。皮肤科情况：全身皮肤可见该病的特征性皮损，即弥漫性潮红、浸润、肿胀、脱屑，注意红斑颜色、鳞屑大小、有无其他皮损。病程长者可见毛发脱落，指、趾甲营养不良，淋巴结及肝、脾肿大等。【实验室检查】血红蛋白偏低，局部病人白细胞增加，嗜酸粒细胞增加。骨髓检查，少数可呈白血病改变。血清总蛋白，白蛋白减少，r-球蛋白相对增高。组织病理检查：一般为非特异性的，但对不同原因的红皮病选择性取材，病理上可能有一些特殊性改变。恶性网状内皮系统肿瘤引起的红皮病，皮肤病理组织象对诊断很有帮助。银屑病和毛发红糠疹，仍可能局部地保存了原有病变的特异性组织象。【诊断】根据全身皮肤弥漫性潮红、浸润、肿胀、脱屑为特征即可诊断。【鉴别诊断】应与脱屑性红皮病相鉴别。【治疗原那么】一般治疗：严格观察体温、脉博变化，预防感染，维持水、电解质平衡。病因治疗：药物所致，应禁用致敏药物，并预防新的过敏。肿瘤所致，应力争切除内脏肿瘤。淋巴瘤或白血病者可采用化疗、放疗。银屑病、湿疹、毛发红糠疹所致，应防止使用有刺激性的药物。全身治疗：〔１〕皮质类固醇激素：病情急剧者，可静脉输氢化可的松２００mg／日左右，病症控制后用，采用强的松口服４０～６０mg／日，根据临床情况，一般在２～４周内缓慢减量。应注意皮质激素的副作用。〔２〕抗组胺类药物：患者常因瘙痒明显需用抗组胺H１受体及抗组胺H２受体药物。〔３〕维甲酸类药物及细胞毒类药物：多用于原发病是银屑病和毛发红糠疹的剥脱性皮炎，使用时应注意其副作用及禁忌证。〔４〕抗生素类药物：如有继发感染那么应给予足量有效的抗生素尽快控制感染。抗生素的选择，一般根据感染的程度，培养的菌株及药敏而定。如并发真菌感染可使用酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等。局部治疗：〔１〕药浴：每天进展温热淀粉浴或药浴。〔２〕滋润剂：于药浴后使用温和无刺激的皮肤滋润剂，如消毒花生油、５%硼酸软膏，如潮红、渗液部位可用３%硼酸液湿敷，无渗液可给单纯扑粉保护。〔３〕皮质类固醇激素：可选用低浓度低效的激素制剂，如１%氢化可的松霜和０.０２５%去炎松霜。〔４〕口腔糜烂可使用生理盐水清洁或朵贝氏液漱口，眼结膜炎可滴可的松眼药水或涂四环素可的松眼膏。【疗效及出院标准】临床治愈：皮损消退９０%以上，无其他全身病症者。好转：全身病情明显好转、稳定、皮损消退６０%以上者。未愈：病症、体征与治疗前无变化。凡到达临床治愈或病情好转者可出院。〔程滨珠〕第六十章结缔组织病第一节红斑狼疮【病史采集】红斑等皮疹发生的时间、部位、形态、数目，有无对光敏感。有无口腔溃疡。额顶部有无参差不齐的脱发、稀发、黄发及枯萎。发热、乏力，关节红肿及疼痛。少尿、血尿、全身及双下肢水肿等肾脏损害。神经及精神障碍，如癫痫样发作、情绪兴奋、精神分裂症样表现、抑郁、痴呆等。心悸气促，咳嗽胸痛等心肺病症。腹痛、腹泻、血便、便秘等消化道病症。治疗经过，尤其是有无用过皮质类固醇，剂量多少，时间多久。既往有无经常用普鲁卡因酰胺、肼苯哒嗪、抗癫痫药、利血平、灰黄霉素、口服避孕药等诱发因素。既往有无其他疾病，如精神病、癫痫、胃溃疡、高血压、肺结核、糖尿病等。有无家族史。【体格检查】系统检查同内科。皮肤科情况：面部蝶形红斑、盘状红斑、手掌红斑、甲周红斑及毛细血管扩张、指趾尖片状红斑、出血点及点状坏死、雷诺现象、口唇红斑、口腔溃疡、面部及胸背部环形水肿性红斑或鳞屑丘疹样皮损、狼疮发，皮疹往往是对称性发生。【实验室检查】血、尿、大便常规及大便隐血试验。抗核抗体、抗ｄs一DNA抗体、抗SM抗体、抗核糖核蛋白抗体、抗磷脂抗体、狼疮细胞、梅毒血清试验、血清总补体及C３、C４等免疫学检查。皮肤组织病理、狼疮带试验。其他检查：心电图、胸部照片、血沉、类风湿因子、血清蛋白等。【诊断和鉴别诊断】根据１９９７年美国风湿病学会修订的SLE最新标准，１１项中有任何４项或以上可确诊。但要分清类型，红斑狼疮一般分为四型：盘状红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮、深部红斑狼疮(狼疮性脂膜炎)、系统性红斑狼疮。应与皮肌炎、日光性皮炎、酒渣鼻、多形红斑等相鉴别。【治疗原那么】应防止日晒、寒冷、过劳、感冒、精神创伤和妊娠等。在用皮质类固醇时，应低盐软食，少食多餐。同时注意大便颜色和感染病灶等并发症。首选皮质类固醇：用药原那么是足量开场，逐渐减量，找出维持量，反跳加量。轻型病例一般用强的松１５～３０mg/d，SLE一般用量相当于强的松６０～８０mg/d，个别病情较严重者１２０mg/d。如果严重肾脏损害，病情危重，可试用大剂量皮质类固醇冲击疗法，如静脉滴注甲基强的松龙１g/d，３日为一疗程，然后减到１００mg/d。维持量一般为强的松５～１５mg/d，长期服用。免疫抑制剂：必要时可考虑应用环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢菌素A、雷公藤多甙等。盘状红斑狼疮可服用氯喹、六味地黄丸等，外用肤轻松软膏、液氮冷冻疗法等。【疗效及出院标准】凡到达临床治愈或好转，病情相对稳定，一般情况较好者可出院回家治疗，定期复诊。临床治愈：临床病症和体征消退，一般情况好，免疫学检查恢复正常或明显好转。好转：病情明显好转且稳定、一般情况较好，免疫学检查明显好转。无效：病症、体征及免疫学检查与治疗前无变化。(童秋生)第二节硬皮病【病史采集】手足指(趾)陈发性苍白、发冷、发绀、麻木感，冬重夏轻等雷诺现象。关节尤以小关节红肿、疼痛、畸形。进食时吞咽困难，胸骨后灼痛等。呼吸短促，心悸等。四肢末端或其他处皮肤变硬的时间，早期是否有非凹陷性肿胀，以后皮肤变硬，活动受限等。【体格检查】系统检查同内科。皮肤科情况：四肢末端、躯干等处皮肤有非凹陷性肿胀，皮肤变硬，纹理消失，外表有蜡样光泽，不能用手捏起。手指变尖、缩短，面容消瘦缺乏表情，鼻变尖，口唇变薄。皮肤钙质沉着，异色病样皮损，毛细血管扩张。【实验室检查】血沉、类风湿因子、免疫球蛋白、抗核抗体、抗ScL─７０抗体、抗着丝点抗体等。胸部照片、食道吞钡、皮肤组织病理等。【诊断和鉴别诊断】根据雷诺现象，多发性关节痛及关节炎、皮肤发生弥漫性对称性水肿或硬化、吞咽困难、肺纤维化、皮肤组织病理、抗ScL─７０抗体、抗着丝点抗体等一般不难诊断。但要分清类型：限局型、还是系统型。应与成人硬肿病、嗜酸性筋膜炎等相鉴别。【治疗原那么】注意保暖、防止外伤、停顿吸烟、防止精神创伤等。血管活性剂：低分子右旋糖酐加复方丹参注射液静脉滴注、胍乙啶、甲基多巴、尿激酶等。结缔组织抑制剂：青霉胺、秋水仙碱等。免疫抑制剂：强的松、环磷酰胺等。其他药物：消炎痛、昆明山海棠、维生素E、氨苯砜等。中医中药治疗。物理疗法：音频电疗、周林频谱治疗仪、热浴等。【疗效及出院标准】凡到达临床治愈或好转，病情相对稳定，一般情况较好者可出院，定期复诊。临床治愈：雷诺现象、关节痛、吞咽困难消失，皮损明显变软，活动根本正常。好转：上述病症和体征明显好转，活动明显改善。无效：病症和体征与治疗前无变化。(童秋生)第三节皮肌炎【病史采集】以双上眼睑为中心的水肿性红斑等皮损发生的时间和伴随病症。四肢近端出现肌痛、肌无力、上楼困难、下蹲不能立起，双手握力减退。吞咽困难，进食反呛。声音嘶哑，呼吸困难，心悸气促等。有无恶性肿瘤病史，如肺癌、鼻咽癌、乳腺癌、胃癌等。局部患者皮损对光敏感，剧烈瘙痒，雷诺现象，关节痛等。【体格检查】系统检查同内科。皮肤科情况：以双上眼睑为中心的紫红色水肿性斑片，胸部Ｖ形区红斑，肘、膝、指关节伸侧面有Gottron征，甲皱襞暗红色及瘀点且粗厚，面颈等处异色病样皮损，皮肤钙质沉着，雷诺现象等。四肢近端肌肉肿胀、压痛，下肢蹲下后站立困难，上肢抬举困难，双手握力减退。详细检查是否有恶性肿瘤存在。【实验室检查】血清肌酶检查：醛缩酶、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶均增高。２４小时尿肌酸排出量增加。抗肌浆球蛋白抗体、抗Mi─２抗体、抗PM抗体、抗JO─１抗体、抗核抗体等。肌电图显示肌源性损害波形。皮肤、肌肉组织病理检查。排除恶性肿瘤检查：胸部照片或CT、肝、胆、胰B超、妇科及耳鼻喉科检查等。【诊断和鉴别诊断】根据以上眼睑的水肿性红斑，Gottron征，肌痛肌无力一般可诊断。必要时可测定血中的肌酶，尿中的肌酸，肌电图和肌肉活检。应与日光性皮炎、红斑狼疮、硬皮病、混合性结缔组织病、重症肌无力等鉴别。【治疗原那么】卧床休息，防止日晒，给高维生素、高能量、高蛋白饮食。对４０岁以上患者，应详细反复屡次进展检查，排除恶性肿瘤。目前主要以强的松治疗为主，５０～１００mg/d。必要时配合用氨甲喋呤、环磷酰胺、雷公藤多甙等免疫抑制剂。其他辅助治疗：维生素E、苯丙酸诺龙或康力龙、能量合剂、复方氨基酸等。【疗效及出院标准】凡到达临床治愈或好转，病情稳定，一般情况好，生活能自理者可出院稳固治疗，定期复诊。临床治愈：皮损消退，肌力恢复、血肌酶、尿肌酸、肌电图正常，生活能自理和从事轻微活动。好转：皮损明显消退，肌力明显恢复、血肌酶、肌电图明显好转，一般情况较好，生活根本上能自理。无效：病症、体征和实验室检查与治疗前无变化。(童秋生)第四节白塞病〔Ｂehcet病〕【病史采集】口唇、口腔、舌部有无疼痛性小溃疡，持续１～２周后消退，但反复发作。四肢、尤其是小腿有无结节性红斑样皮疹，周围有一红晕。头面、胸背上部有无毛囊炎样皮疹，常见有米粒或绿豆大小的暗红色丘疹，顶端有一小脓疱，但不破溃。在全身出现脓疱性结节样皮疹，数目多，散在分布，脓疱消退快，结节消退慢。在注射针刺部位１～２天后有无粟粒大小的红色丘疹或小脓疱等针刺反响。在外生殖器有无疼痛性溃疡，且反复发作。眼部有无角膜炎、角膜溃疡、疱疹性结膜炎、葡萄膜炎、脉络膜炎等。四肢关节有无疼痛、酸痛，且反复发作。有无中枢神经系统损害，消化道出血等。【体格检查】系统检查同内科，眼部损害请眼科会诊。皮肤科情况：口腔有绿豆大小的溃疡，周围红晕。小腿结节性红斑。头面、上胸背部粟粒大小红色毛囊性丘疹，或小脓疱，或脓疱性结节样损害。同形反响阳性。外生殖器有疼痛性小溃疡。【实验室检查】实验室检查无特异性，可作为辅助诊断依据。如白细胞增多、血沉加快、C反响蛋白升高、抗人口腔粘膜抗体阳性及相应的心电图、脑电图、CT等检查。皮肤组织病理检查有小血管炎或肉芽肿形成。【诊断和鉴别诊断】根据口腔溃疡、典型的皮损、生殖器溃疡、眼部病变四个部位如有三个或四个即可确诊。如只有二个为可疑诊断。应与阿弗他口腔炎、女阴溃疡、生殖器疱疹等相鉴别。【治疗原那么】急性期应卧床休息。皮质类固醇是本病的主要药物，强的松３０～４０mg/d，分次服用。重要脏器受损时可加用免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢菌素Ａ、雷公藤多甙等。血栓性静脉炎时，可用肠溶阿司匹林加潘生丁或消炎痛。其他药物：维生素E、维生素B２、复方丹参片、低分子右旋糖酐、反响停及中药。口腔溃疡可用朵贝氏液嗽口，皮肤和生殖器溃疡可外用０.１%雷佛奴尔溶液，配合周林频谱治疗仪或氦氖激光照射。【疗效及出院标准】临床治愈：口腔溃疡、皮肤损害、生殖器溃疡皮损消退，眼部病症明显好转，同形反响阴性。好转：上述病症明显好转，皮损大局部消退，同形反响阴性或弱阳性，病情稳定。无效：病症和皮损与治疗前无变化。凡到达临床治愈或病情好转者可出院。(童秋生)第六十一章大疱性皮肤病第一节天疱疮【病史采集】有发热、畏寒、厌食、乏力等全身病症。在皮肤损害之前是否有口腔水疱或经久不愈的糜烂面。水疱发生的时间、部位、数目、是否易破裂留下潮红的糜烂面或结痂面。有腥臭味或恶臭。是否伴有不同程度瘙痒或灼痛。家族中是否有类似的疾病或患者经常用某些药物，如青霉胺等。【体格检查】系统检查同内科。皮肤科情况：口腔可见水疱、糜烂面。面部、胸背部等有松弛性水疱、糜烂、结痂面。或腋窝、乳房下、腹股沟等皱襞部可见增殖性肉芽，有较多的渗液及脓液，周边可有松弛性水疱。或在头面、躯干部有少数松弛性水疱、糜烂结痂面、最后变为鳞屑性痂皮，中心贴在皮肤上，周围游离，如叶片状。或在面部类似蝶形红斑样的皮损，上面有鳞屑或结痂，下面潮湿。或在头皮、上胸背发生红斑，其上有松弛性水疱，或结痂和鳞屑，类似脂溢性皮炎。在水疱或外观正常的皮肤上尼氏征阳性。【实验室检查】皮肤组织病理检查：在表皮内有裂隙、水疱、松解的棘细胞等。免疫荧光检查：直接免疫荧光显示在棘细胞间隙有ＩgG和C３沉积，少数为IgM、IgA。间接免疫荧光显示在血清中有抗角朊细胞间质抗体(天疱疮抗体)。疱液涂片，用姬姆萨染色，有棘层松解细胞。【诊断】根据松弛性水疱，尼氏征阳性，疱液涂片有棘层松解细胞，组织病理可见表皮内裂隙和水疱，疱内有松解棘细胞，一般可诊断，必要时可做直接免疫荧光检查和测定血清中抗天疱疮抗体。但要区分类型：寻常型、增殖型、落叶型、红斑型。【鉴别诊断】应与大疱性类天疱疮、疱疹样皮炎、大疱性多形红斑、剥脱性皮炎等相鉴别。【治疗原那么】一般疗法：应给予高蛋白、多种维生素、高能量饮食、必要时输血、血浆或白蛋白。注意水、电解质平衡。加强护理，注意消毒和保暧。皮质类固醇：是目前治疗天疱疮的首选药物，一般以强的松６０～１００mg/d为宜，如病情严重可采用激素冲击疗法，如甲基强的松龙Ig/d，静脉滴注连续３日，以后减到相当于强的松量６０～１００mg/d。免疫抑制剂：在必要时可用硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢菌素Ａ等。其他：硫代苹果酸金钠、氨苯砜、雷公藤多甙、昆明山海棠等。局部用药：原那么为去除脓痂，预防感染，暴露创面，保持枯燥，防止受凉。创面可以用０.１％雷佛奴尔溶液，凡士林油纱布敷盖创面等。口腔糜烂可用朵贝氏液嗽口，眼晴可用０.５％氯霉素眼药水、金霉素眼膏等。预防激素引起的副作用并作相应处理。【疗效及出院标准】凡到达临床治愈或好转，病情稳定，一般情况较好者可出院回家稳固治疗，定期复诊。临床治愈：口腔溃疡、全身的松弛性水疱消退，结痂及鳞屑根本上脱落，一般情况良好，观察无新发水疱。好转：上述情况明显好转，病情稳定。无效：病症和皮损与治疗前无变化。(童秋生)第二节大疱性类天疱疮【病史采集】皮损好发在四肢屈面、腋窝、腹中部及腹股沟等处。口腔粘膜损害较少。在红斑或正常皮肤上出现半球形，张力性的水疱、大疱、血疱。疱壁较厚，不易破裂。如果破裂后糜烂面也不扩展，且易愈合。可有瘙痒和烧灼感，少数病人由于皮损感染、年龄较大，一般情况差。慢性病程，易反复发作。是否有恶性肿瘤，银屑病及扁平苔藓等。【体格检查】系统检查同内科。皮肤科情况：在四肢屈面、腋窝及躯干部处可见半球形的张力性水疱、大疱、血疱，尼氏征阴性。同时可见少数的红斑、糜烂、结痂面。【实验室检查】白细胞增高，血清中有抗基底膜带(BMZ)的抗体，直接免疫荧光检查：在红斑和水疱周围的正常皮肤的ＢＭＺ可见IgG和C３呈连线状沉积等。皮肤组织病理：表皮下单房性水疱，疱内有纤维素网、浆液、嗜酸性和嗜中性白细胞，无棘层松解细胞。【诊断和鉴别诊断】根据好发于老年人；全身泛发的张力性大疱，不易破裂，但破后易愈合；尼氏征阴性；皮肤组织病理为表皮下大疱，无棘层松解细胞；BMZ有IgG和C３连续线状沉积；血清中有抗BMZ抗体，一般不难诊断。应与天疱疮、疱疹样皮炎等相鉴别。【治疗原那么】注意休息，给予高蛋白饮食及多种维生素等。首选皮质类固醇激素，一般用强的松４０～６０mg/d,分次口服。免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环磷酰胺、雷公藤多甙等。其他药物：氨苯砜、磺胺吡啶、环孢菌素Ａ、四环素等。局部用药：清洁创面，预防感染，暴露枯燥。可用０.１%雷佛奴尔溶液、０.５％庆大霉素溶液等。【疗效及出院标准】凡到达临床治愈或好转，病情稳定，一般情况较好者可出院回家治疗，定期复诊。临床治愈：水疱消退，糜烂、结痂面愈合，病情稳定，一般情况较好。好转：水疱根本上或大局部消退，糜烂、结痂面明显好转，病情稳定，一般情况好。无效：病症和皮损与治疗前无变化。(童秋生)第三节疱疹样皮炎【病史采集】皮损好发于四肢伸侧面、腋后、肩胛、臀部等处，且对称性分布。皮损为多形性，但以水疱为主。水疱多为绿豆大小至花生米大小不等，常排列成群，或呈环形。疱壁紧张，不易破裂。在皮损出现之前或出现之时，常有持续性剧烈瘙痒，少数有烧灼或刺痛感。食用麦类的面粉食物，含碘的食物和药物，含溴的药物，可使皮损加重，产生肠道病变，如脂肪泻等。反之可使缓解。慢性病程，病情可反复加重和缓解。【体格检查】系统检查同内科。皮肤科情况：在四肢伸侧面、腋后、肩胛等处可见对称性张力性水疱，成群成簇，或成环状排列。尼氏征阴性。【实验室检查】血中嗜酸性白细胞增高。血清中有抗谷胶蛋白抗体，直接免疫荧光检查：真皮乳头顶部有IgA和C３呈颗粒状沉积。皮肤组织病理：表皮下多房性小水疱和单房性水疱，真皮乳头顶端有嗜中性白细胞。２０％碘化钾软膏进展皮肤斑贴试验阳性。【诊断和鉴别诊断】根据好发于青年人和中年人；皮损多发生在四肢伸侧、腋后、肩胛等处；皮损为多形性，以张力性水疱为主，常集蔟成群，成环形；尼氏征阴性；有剧烈瘙痒；病理检查有表皮下水疱，真皮乳头顶端有嗜中性白细胞微脓疡；真皮乳头顶端有IgA、C３呈颗粒状沉积，一般不难诊断。应与大疱性类天疱疮、妊娠疱疹、线形IgA大疱性皮病等相鉴别。【治疗原那么】防止使用含碘及溴剂的食物和药物。防止食用谷胶食物(麦类食品)。氨苯砜为本病首选药物。一般１００～１５０mg/d，病情控制逐渐减至最小维持量，需长期服用。但要注意红细胞减少等副作用。强的松一般３０～４０mg/d，适用于对氨苯砜疗效较差或重症者。其他药物：磺胺吡啶１.５～g/d，加等量碳酸氢钠；扑尔敏、安太乐等。局部用药：０.１％雷佛奴尔溶液、％庆大霉素溶液等。【疗效及出院标准】凡到达临床治愈或好转，病情稳定，一般情况较好者可出院，定期复诊。临床治愈：水疱消退、糜烂、结痂面愈合，瘙痒消失，一般情况好。好转：水疱大局部消退，糜烂、结痂面明显好转，瘙痒根本控制，一般情况较好。无效：病症和皮损与治疗前无变化。(童秋生)第四节中毒性表皮坏死松解症【病史采集】发病前是否用过磺胺药、解热镇痛药、抗生素、镇静催眠药、麻醉药、血清制品等。是否有过药物过敏史。是否有过感染病灶、化学治疗、免疫接种等。是否有过化学物质接触或吸入病史，如三氯乙烯等。家族中是否有过类似疾病等。发病急、进展快、病情危重。有高热、谵妄，抽搐，昏迷等全身中毒病症。皮损发生的部位，开场是否弥漫性红斑，多形红斑，触痛明显。在２４小时之内变为暗色、青铜色、继之出现大小水疱。表皮似腐肉样，稍搓即大片剥离。皮损广泛，眼、口、外生殖器及掌跖均可受累。【体格检查】系统检查同内科。皮肤科情况：全身可见弥漫性红斑，多形红斑、暗紫色或青铜色，触痛明显。大小不一的水疱及糜烂面，尼氏征阳性。眼部、口腔、外阴部可有水疱、糜烂、结痂。手掌呈破手套样，足掌呈破袜子样外观。【实验室检查】白细胞增高，嗜酸性粒细胞增多，但病情严重时反减少。蛋白尿、血尿。大便隐血试验阳性。检查肝功能、肾功能、电解质等。皮肤病理：表皮全层细胞融合、变性、坏死、嗜伊红变。真皮有轻度炎症细胞浸润和小血管扩张。【诊断和鉴别诊断】根据发病突然，高热，２４～４８小时内皮损泛发全身。弥漫红斑，触痛明显且敏感，伴有松驰性水疱、大疱，尼氏征阳性。无靶形皮损。病理为表皮全层角朊细胞融合、坏死、胞质嗜伊红及玻璃样变，真皮轻度炎性细胞浸润。一般可确诊。应与重症多形红斑、金葡菌性烫伤样皮肤综合征(SSSS)等相鉴别。【治疗原那么】去除病因：停用一切可疑的致敏药物，或去除一切可疑的原发病灶等诱发因素。注意药物穿插过敏或多元过敏。加强支持疗法：可给白蛋白、丙种球蛋白、输新鲜血或血浆。房间空气消毒，室内保暧，空气流通。被单、床单柔软，消毒。床边隔离，一切治疗无菌操作。皮质激素：一般给相当强的松量６０～１００mg/d，静脉给药，维持２４小时。病情缓解后即可减量，每次减量不超过当时用量的１０％～２０％为宜。病情危重时可用甲基强的松龙１g/d静脉点滴，３日为一疗程，之后减量到１００mg/d。并注意预防激素的副作用和并发症。保持水、电解质平衡，注意纠正酸中毒。预防和治疗感染：可用菌必治、红霉素、斯皮仁诺、氟康唑等。局部治疗：抽取疱液，去除痂皮，清洁创面，暴露枯燥。可用生理盐水和０.１％雷佛奴尔溶液或０.５％庆大霉素溶液清洗创面，再用消毒凡士林纱布敷贴保护。眼部创面用生理盐水清洗，外用确实当眼药