疏松性下肢骨折的内固定医治

疏松性下肢骨折的内固定医治【摘要】随着人类寿命延长及老年人活动增多，骨折疏松性下肢骨折的临床发生率慢慢增高。医治不能单纯知足于骨折的解剖复位，应力求恢复其原有功能，由于骨质疏松性骨折所具有的骨折粉碎程度高、手术复位困难、术后内固定易松动等特点，骨质疏松性下肢脆性骨折一直是临床医治中的难点。内固定物在疏松骨质中把持力降低及老年和骨质疏松患者骨愈合能力相对较差是制约肢体功能恢复的要紧瓶颈。应把增强骨折端内固定术后的稳固性及进行初期有效的功能锻炼作为医治的关键。本文回忆了相关文献，对下肢骨质疏松性骨折的内固定材料、内固定的理念及改良与临床疗效进行综述。【关键词】骨质疏松；骨折；医治骨质疏松症的要紧危害是发生脆性骨折，即骨质疏松性骨折(osteoporoticfracture)。骨质疏松性下肢骨折易发生于魏部及股骨远端。骨折类型以粉碎性占多数，不但复位和固定困难，而且人工植入物易松动、脱落，极易发生再骨折。下肢疏松性骨折固定的目的主若是重建骨折端稳固性，增进骨折初期愈合，恢复患者站立及行走功能，避免废用性骨质疏松及下肢深静脉血栓。1魏部骨折的内固定魏部骨折在骨质疏松骨折中危害最严峻。大多数股骨近端骨折发生于老年人及骨质疏松患者，中等或较小的创伤即可致使。它包括关节囊内及囊外骨折，囊内骨折要紧为股骨颈骨折，囊外骨折包括股骨粗隆间及粗隆下骨折。魏关节囊内骨折（股骨颈骨折）的内固定医治此部位血供差，骨折愈合时刻长，乃至显现畸形愈合或不愈合。基底型股骨颈骨折断端血供较好，能够予之内固定手术医治；头下型、头颈型及经颈型骨折血供破坏较大，原那么上不宜行内固定医治，应在下肢牵引后行人工魏关节置换术［1］。股骨颈骨折内固定术后骨不连及股骨头坏死的发生率为13%口11%骨折复位质量对内固定手术的并发症发生率有较明显阻碍［2］。目前最经常使用的内固定的装置有两种：多根空心钉及滑动加压螺钉加侧方钢板系统。多枚空心螺钉此方式创伤较小、操作简单。但外侧皮质的强度对螺钉稳固性有明显阻碍，若是外侧皮质强度不够，无法经受必然的扭力，螺钉不能牢靠固定于其上，将超级容易显现骨不连等并发症。多枚空心螺钉在抗侧弯及扭转上与滑动加压装置没有明显不同，但在轴向负载上不如滑动加压装置［3］。Mattsson等应用两枚空心螺钉医治移位的股骨颈骨折60例，年龄60〜98岁，患者在术后头一周就可参加日常活动，取得中意疗效［4］。Skala-Rosenbaum等利用多枚空心钉医治47例疏松性股骨颈骨折患者，治愈率71%以为空心螺钉在GardonI、II型骨折患者中应用成效较好［5］。动力魏螺钉（DHS系统该装置可在股骨颈轴向进行动力加压，其外侧钢板对疏松皮质有较大把持作用，并可加用护板对外侧皮质进行爱惜。DHSE治不稳固的Gardenm/IV型骨折能够幸免骨折再次移位［6］。Yih-shiunn等采纳DHSS^B84例60岁以上的股骨颈骨折病人，取得中意疗效，以为DH碓老年及骨质疏松症患者的股骨颈骨折中因其简单、有效和高成功率而值得推荐［7］。但魏拉力螺钉套筒与侧方钢板的角度仍存在争议。人工关节置换术可使患者取得初期活动能力，幸免废用性骨质流失。由于有移位的股骨颈骨折内固定后常发生骨不连及缺血性坏死，归并魏臼疾病或严峻骨折移位的老年及骨质疏松症患者可受益于一期的全貌关节置换术［8,9］。该方式虽幸免了骨不连和缺血性坏死，但也可能带来假体松动、下沉及术后疼痛等并发症。魏关节囊外疏松性骨折的内固定医治包括股骨粗隆间及粗隆下骨折，股骨粗隆下骨折是发生于股骨小粗隆与股骨干峡部之间的骨折，是股骨粗隆周围骨折的一种特殊类型。短时间的医治目的是初期的活动及稳固性的成立，远期的目标是恢复病人独立行走能力［10］魏关节囊外骨折经常使用的内固定器械有两大类：动力加压魏螺钉钢板系统（DHS或髓内固定装置。DHS内固定系统目前，对骨质疏松性股骨粗隆间骨折和粗隆下骨折是不是应用DHS0定，在临床医治中仍存在争议。有学者报导该装置改善了内植物抗疲劳特性，在医治疏松性股骨粗隆间及粗隆下骨折中取得较高的骨折治愈率及较低的并发症发生率，并许诺患者初期活动，是一种简单、有效、平安的固定方式［11,12］。但也有学者以为DHS寸疏松股骨粗隆间骨折的固定是失败的，要紧缘故不是由于钢板的断裂，而是螺钉自股骨头切出，其发生率为4%10%［13］。中等和严峻的股骨头术后塌陷率超过80%［14］o髓内固定装置要紧包括股骨近端钉（PFN及Gammas?,髓内钉切近股骨中轴线，其负重力臂较短，在医治股骨内侧支撑皮质粉碎等不稳固股骨粗隆间疏松性骨折中具有优越性。骨折端解剖复位及良好的内植物位置是取得疏松性骨折治愈的关键［15］。钉结尾或远端锁钉处发生迟发性股骨骨折为其要紧术后并发症，发生率为3%-6%一项大 样本 保单样本pdf木马病毒样本下载上虞风机样本下载直线导轨样本下载电脑病毒样本下载 病例数据分析说明各类髓内固定的术后并发症发生率及再手术率没有明显不同［16］。骨水泥应用技术关于严峻骨质疏松的老年性股骨粗隆周围不稳固性骨折患者，若是没有更好的方法可选择，可用骨水泥加固。骨水泥注入股骨头对固定装置的稳固性有明显的改善［17］。利用聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA较钙磷骨水泥（CPC加固可明显增加内植物对骨的把持力［18］。骨水泥技术对内固定的远期疗效也具有明显阻碍。在模具骨中的力学测试说明：在骨水泥面团期打入的螺钉比骨水泥拉丝期及牢固期打入的螺钉有更大的把持力，牢固期打入的螺钉对骨的把持力最小［19］。2股骨远端骨折的内固定医治股骨远端骨折指股骨下端15cm之内的骨折，约占整个股骨骨折的4%由于骨折靠近膝关节，保守医治难以恢复膝关节的活动度和功能，骨折畸形愈合、不愈合及感染的发生率相对较高。除单纯的无移位骨折外，对所有股骨远端骨折均应采纳手术医治。可选用的手术内固定方式有：以钢板为基础的偏心型固定和以髓内钉为基础的中心型固定两大类［20］。偏心型固定动力牌螺钉（DCSDCS是20世纪80年代末AC学派发明设计的内固定装置，该装置固定牢靠，便于膝关节初期功能活动和患肢初期负重活动，减少了手术并发症的发生率，尤其适用于骨质疏松患者［21］。一样以为，如可用于牌上固定的远端骨折块假设大于4cm那么可选择DCSBaumer等医治超过65岁患者87例，取得了中意疗效。其优势为操作简单、固定牢固、增加了强度、减少了有害应力和降低了手术及住院时刻［22］。Pritchett等医治23例疏松性股骨远端骨折，术后患者功能优秀及良好率达到74%［23］。钢板螺钉固定系统关于踝部完整骨折块小于3〜4cm的骨折及归并关节内大量粉碎的骨折，可利用牌部支撑钢板。若是外侧应用支撑钢板后显现内侧不稳固，那么可加用内侧支撑钢板。微创固定系统(LISS)钢板采纳单侧皮质锁定螺钉和经皮固定，具改善了内植物的生物及力学特性，在较好的爱惜软组织同时因其弹性可刺激初期骨痂形成［24］。单侧皮质螺钉使髓内循环损伤减小变得可能，是一个重要的改良技术［25］。LISS要紧优势在于：①钢板配有精准的安装模具，能够在远离骨折的创口插入，锁定螺钉经皮拧入，减少了创伤和血供破坏，减少手术时刻及感染发生率；②符合生物力学原理，为骨折初期愈合提供了条件，能够减少因螺钉拧入造成的骨折复位丢失；③钢板和螺钉浑为一体，组成了一个内置的内固定支架，保证了螺钉在轴向和成角方向的稳固，螺钉锁定后不易拔出［26］。因此，LISS专门适用于骨质疏松患者。近期有很多报导LISS较传统内固定有明显优势，对疏松性骨折的医治体会令人鼓舞［27,28］。中心型固定股骨逆行交锁髓内钉（GSH：GSHB被普遍应用于临床。它符合股骨的生物力学特点，固定确实牢靠，对骨折断端的血供阻碍较小，且能使患肢及早活动，被称为“生物性固定技术”。它是承载负荷型而不是遮挡负荷型内固定物[29]。如老年人及骨质疏松患者的股骨远端骨折不适合传统的加压固定，GS濯一种可行的选择。Perren等应用GSHS治三例骨质疏松性股骨牌上骨折的老年病人，术后骨折完全愈合，此技术具有极好的生物力学性能及较少的软组织破坏，但GSH的关节内入口有可能引发膝关节僵硬和旗股关节问题[30]。能用顺行交锁髓内钉固定的骨折尽可能不用GSH[31]。3结语在骨质疏松患者脆性骨折的医治中增加骨折端稳固性、增强固定材料在疏松骨质中的把持力、尽可能的爱惜骨折愈合环境和增进骨折初期愈合一直是疏松的脆性骨折医治的要点，近来在医治中愈来愈多的利用微创、骨水泥、锁定等技术尽力达到医治的需要，但仍有部份患者在临床医治中发生内固定失败、骨折移位等并发症。随着现代生物学材料的不断进展、固定技术及理念的不断更新及临床体会的不断积存，疗效将进一步提高。【参考文献】1蒋尧传，唐志宏，辛桂桐，等.老年魏部骨折的手术医治[J].骨与关节创伤杂志,2003,18(10):670-672TohEM,SahniV,AcharyaA,etal.Managementofintracapsularfemoralneckfracturesintheelderly;isittimetorethinkourstrategy?[J].Injury,2004,35(2):125-129BlairB,KovalKJ,KummerF,etal.Basicervicalfracturesoftheproximalfemur.Abiomechanicalstudyof3internalfixationtechniques[J].ClinOrthopRelatRes,1994,(306):256-263MattssonP,LarssonS.Calciumphosphatecementforaugmentationdidnotimproveresultsafterinternalfixationofdisplacedfemoralneckfractures:arandomizedstudyof118patients[J].ActaOrthop,2006,77(2):251-256Skala-RosenbaumJ,DzupaV,BartonicekJ,etal.Osteosynthesisofintracapsularfemoralneckfractures[J].RozhlChir,2005,84(6):291-298KrastmanP,vandenBentRP,KrijnenP,etal.Twocannulatedhipscrewsforfemoralneckfractures:treatmentofchoiceoraskingfortrouble?[J].ArchOrthopTraumaSurg,2006,126(5):297-303[J].IntYih-shiunnL,Chien-raeH.SurgicaltreatmentofundisplacedfemoralneckfracturesintheelderlyOrthop,2007,31⑸：677-682GardnerMJ,LorichDGLaneJM.Osteoporoticfemoralneckfractures:managementandcurrentcontroversies[J].InstrCourseLect,2004,53:427-439ItaderaE,IchikawaN,YamanakaN,etal.Femoralneckfracturesinolderpatients:indicationforosteosynthesis[J].JOrthopSci,2003,8(2):155-159LorichDG,GellerDS,NielsonJH.Osteoporoticpertrochanterichipfractures:managementandcurrentcontroversies[J].InstrCourseLect,2004,53:441-454LeeYS,HuangHL,LoTY.Dynamichipscrewinthetreatmentofintertrochantericfractures:acomparisonoftwofixationmethods[J].IntOrthop,2007,31(5):683-688MilenkovicS,MitkovicM,RadenkovicM,ettreatmentofpertrochantericfracturesusingdynamicmethodsofinternalandexternalfixation[J].VojnosanitPregl,2003,60(6):663-667AlexaO,CozmaT.Compressionhipscrewfixationwithbonecementintrochantericfractures[J].RevMedChirSocMedNatIasi,2004,108(2):416-419LaohapoonrungseeA,ArpornchayanonO.Two-holeside-plateDHSinthetreatmentofintertrochantericfracture:resultsandcomplications[J].Injury,2005,36(11):1355-1360HohendorffB,MeyerP,MenezesD,etal.TreatmentresultsandcomplicationsafterPFNosteosynthesis[J].Unfallchirurg,2005,108(11):938-946ParkerMJ,HandollHH.Intramedullarynailsforextracapsularhipfracturesinadults[J].CochraneDatabaseSystRev,2006,19:3AugatP,RappS,ClaesL.Amodifiedhipscrewincorporatinginjectedcementforthefixationofosteoporotictrochantericfractures[J].JOrthopTrauma,2002,16(5):311-316ErikssonF,mattssonP.Theeffectofaugmentationwithresorbableorconventionalbonecementontheholdingstrengthforfemoralneckfracturedevices[J].JOrthopTrauma,2002,16(5):302-310FlahiffCM,GoberGA,NicholasRW.Pulloutstrengthoffixationscrewsfrompolymethylmethacrylatebonecement[J].Biomaterials,1995,16(7):533-536赵松标^股骨远端骨折的医治研究进展[J].中国中西医结合外科杂志，2007,13(3):312-313田敏，孙磊，胡宏伟，等.AO动力牌螺钉医治股骨远端骨折[J].中国矫形外科杂志,2003,11(23):1651-1652BaumerF,JurowichB,TaruttisH.Useofthedynamiccondylarscrewinfracturesofthecoxalendofthefemur-arethereadvantagesingerontologictraumatology?[J].ZentralblChir,1992,117(8):460-464PritchettJW.Supracondylarfracturesofthefemur[J].ClinOrthopRelatRes,1984,(184):173-177PerrenSM,LinkeB,SchwiegerK,etal.Aspectsofinternalfixationoffracturesinporoticbone.Principles,technologiesandproceduresusinglockedplatescrews[J].ActaChirOrthopTraumatolCech,2005,72(2):89-9725PerrenSM,PerrenT,SchneiderE.Aretheterms“biology”and“osteosynthesis“contradictory[J]?TherUmsch,2003,60(12):713-72126蒋李青，赵冬才每,梁伟，等.LISS钢板医治老年股骨远端骨折初步 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