检修工作票NO作业基本信息设备所在单位检修区域作业负责人作业人数设备/位号介质床力温度计划作业时间：月日时分〜月日时分检修申请人：机动部意见：签字：检修内容与要求危险危害辨识□是否进入受限空间□是否动火作业□是否髙空作业□易燃易爆气体□有毒气体□窒息性气体□腐蚀性液体□有毒液体□爆炸性粉尘□危害健康粉尘□髙空落物□噪声□高温□触电□高压力□奇处坠落□低温□压力试验□放射性□振动□外需转动部位其他危险、危害：检修申请人：作业负责人：时间年月日时分安全防范措施□检修设备应隔离.切断电源□检修设备应泄压、排放，吹扫置换合格□使用安全电压的手持电动工具□使用电动工具配备有漏电保护器□需要编制安全方案□作业区域设置隔离或警戒线□联锁切除□操作切手或阀门限位□消防通道畅通□作业监护□戴安全帽□戴防尘口罩□系安全带或安全绳□戴耳塞□戴防护眼镜□穿防酸服□戴布或皮手套□穿防护鞋其他：检修申请人：作业负责人：时间：年月日时分电仪检修我确认交出检修设备已处于安全状态。交出时间：年月日时分交岀单位当班班长签名：处理意见：□工艺操作人签字□电仪作业人签字：本表一式两联，第一联检修单位保存，第二联施工人员保存。检修工作票NO作业基本信息设备所在单位检修区域作业负责人作业人数设备/位号介质床力温度计划作业时间：月日时分〜月日时分检修申请人：机动部意见：签字：检修内容与要求危险危害辨识□是否进入受限空间□是否动火作业□是否髙空作业□易燃易爆气体□有毒气体□窒息性气体□腐蚀性液体□有毒液体□爆炸性粉尘□危害健康粉尘□髙空落物□噪声□高温□触电□高压力□奇处坠落□低温□压力试验□放射性□振动□外需转动部位其他危险、危害：检修申请人：作业负责人：时间年月日时分安全防范措施□检修设备应隔离.切断电源□检修设备应泄压、排放，吹扫置换合格□使用安全电压的手持电动工具□使用电动工具配备有漏电保护器□需要编制安全方案□作业区域设置隔离或警戒线□联锁切除□操作切手或阀门限位□消防通道畅通□作业监护□戴安全帽□戴防尘口罩□系安全带或安全绳□戴耳塞□戴防护眼镜□穿防酸服□戴布或皮手套□穿防护鞋其他：检修申请人：作业负责人：时间：年月日时分电仪检修我确认交出检修设备已处于安全状态。交出时间：年月日时分交岀单位当班班长签名：处理意见：□工艺操作人签字□电仪作业人签字：（第二联背面）责任转移安全要求：我确认相关人员已淸楚此处进行检修作业，并明白相应应急方法。交出单位领导或授权人签名：时间：年月日时分□设备已断电□设备已泄压、排放□设备已置换□动火证已办理□工艺系统已与作业设备隔离□受限空间安全作业证已办理□设备内介质：其它：我确认交出检修设备已处于安全状态。交出时间：年月日时分交岀单位当班班长签名：我确认安全措施已落实到位，有关安全作业已获得许可，向作业人员交代了相应的安全要求、规建。作业期间我将负责作业人员遵守规定的安全要求。作业负责人签名：时间：年月日时分我确认检修工作已完成，作业场所已进行彻底淸理，作业人员已撤离作业区。作业负责人签需：时间：年月日时分检修记录：主修人：时间：年月日时分技术负责人：时间：年月日时分试车及交付使用情况：检修申请人签名：时间：年月日时分办证说明：1、办证
流程
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检修申请人进行危险、危害辨识，提岀安全防范措施一-设备交出单位审批一设备交岀条件确认一一落实安全措施一-作业人员确认检修条件一-交出检修一-验收确认-一检修记录一-试车交付使用。2、进入生产区域内的各类塔、釜、槽、罐、炉膛、烟囱、管道、容器以及會井、地坑、下水道或其他封闭场所内进行作业，必须办理受限空间安全作业证。3、在禁火区内进行焊接、切割作业及在易燃易爆场所使用喷灯、电钻、砂轮等进行可能产生火焰、火花和赤热表而的临时性作业，作业前必须办理动火安全作业证。4、电气、仪表专业检修只使用工作票正而，背面不要填写。5、"O”表示适用，"X”表示不适用，不得留空白项。6、作业完成，此票交回设备所在单位保管，保存时间不少于一年°
浙公网安备 33021202002483