精品文档口腔门诊病历管理
制度
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在诊疗工作中,诊疗水平、病历书写水平如同一面镜子,其水平上下直接反映出医院
标准
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化管理工作中的水平.而且折射出医务工作者的综合功底,在临床医疗、教学科研、医院管理、法律实践、疾病预防、社会医疗保险、维保医患双方合法权益等诸多方面都有重要的作用.也是支付医疗费用的重要凭证,处理医疗问
题
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和评定伤残的客观依据,为了此制定本制度.一、病历书写应当客观、真实、准确、急时、完整、标准.
规范
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使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确.病历首页上要求填写的内容不能留有空项.二、病历书写要按要求认真填写,使用蓝黑墨水、碳素笔,书写出现错别字时,双线划在错字上,不得米用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.三、病历应当有本人或监护人签字,对需要取得患者书面同意进行诊疗活动的,应当签署知情同意书.四、病历应当在所有诊疗结束24h内完成,一月一交.五、六、回档时间,所有门诊病历按月搜集、检查、回档.七、八、转外院患者病历在病历续页上书写完成,诊疗结束后回档.九、病历水平检查实行分级检查制度一级病历水平检查,由精品文档科室主任负责检查,每月检查,要有
记录
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.二级病历水平检查,由执业总医师负责,每月检查一次.十、十一、所有纸质病历应有相应的一份电子病历,每位患者的病历号应统一成一个.十二、十三、所有病历资料一律不得外借.十四、十五、病历由实习医师负责书写,经上级医师审查签字,并做必要的补充修改.十六、十七、门诊会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录.请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字.十八、十九、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结等均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单.二十、二^一、凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内.阶段小结由执业总医师负责写入病程记录内.二十二、各项检查结果回报单按顺序粘贴,各种病情介绍单或证明书应附于病历上.二十三、精品文档二十四、完整的病历按规定急时上交病案管理室,最迟不得超过
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