CRRT治疗指南截取

.文档可编辑一、定义及概述第六章连续性肾脏替代疗法.文档可编辑连续性肾脏替代医治〔continuousrenalreplacementtherapy，CRRT〕是指一组体外血液净化的医治技术，是全部连续、缓慢去除水分和溶质医治方法的总称。传统CRRT技术每天连续医治24小时，目前临床上常依据患者病情医治时间做适当调整。CRRT的医治目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。目前主要包含以下技术。1、缓慢连续超滤〔slowcontinuousultrafiltration，SCUF〕2、连续性静－静脉血液滤过〔continuousvenovenoushemofiltration，CVVH〕3、连续性静－静脉血液透析滤过〔continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF〕4、连续性静－静脉血液透析〔continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD〕5、连续性高通量透析〔continuoushighfluxdialysis，CHFD〕6、连续性高容量血液滤过〔highvolumehemofiltration，HVHF〕7、连续性血浆滤过吸附〔continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA〕二、适应证和禁忌证〔一〕适应证1、肾脏疾病〔1〕重症急性肾损伤〔AKI〕伴血流动力学不稳定和需要连续去除过多水或毒性物质，如AKI合并严峻电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征〔ARDS〕、外科术后、严峻感染等。〔2〕慢性肾衰竭〔CRF〕合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。2、非肾脏疾病包含多器官功能障碍综合征〔MODS〕、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征〔ARDS〕、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶化综合征、过高热101.文档可编辑.文档可编辑等。〔二〕禁忌证CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。1、无法建立适宜的血管通路。2、严峻的凝血功能障碍。3、严峻的活动性出血，特别是颅内出血。三、医治前患者评估选择适宜的医治对象，以保证CRRT的有效性及平安性。患者是否需要CRRT医治应由有资质的肾脏专科或ICU医师决定。肾脏专科或ICU医师负责患者的筛选、医治 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 实在定等。四、医治时机急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，连续24小时以上，或无尿达12小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),时间达12小时，即可行CRRT。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT医治。当有以下情况时，马上给予医治：严峻并发症经药物医治等不能有效操作者，如容量过多包含急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。五、医治方法和处方〔一〕医治模式选择临床上应依据病情严峻程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数。常用CRRT模式比较见 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 6.1。SCUF和CVVH用于去除过多液体为主的医治；CVVHD用于高分解代谢需要去除大量小分子溶质的患者；CHFD适用于ARF伴高分解代谢者；CVVHDF有利于去除炎症介质，适用于脓毒症患者；CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。102.文档可编辑血流量〔ml/min〕CRRT常用医治模式比较SCUFCVVHCVVHD50～10050～20050～200CVVHDF50～200.文档可编辑透析液流量〔ml/min〕去除率〔L/24h〕超滤率〔ml/min〕中分子去除力血滤器/透析器置换液溶质转运方法－2～5＋高通量无无－12～368～25＋＋＋高通量需要对流10～2014～362～4－低通量无弥散10～2020～408～12＋＋＋高通量需要对流＋弥散.文档可编辑有效性〔二〕透析剂量用于去除液体去除较大分子物质去除小分子物质去除中小分子物质.文档可编辑推举采纳体重标化的超滤率作为剂量单位[ml/(kg·h)]。CVVH后置换模式超滤率至少到达35～45ml/(h·kg)才能获得理想的疗效，尤其是在脓毒症、SIRS、MODS等以去除炎症介质为主的情况下，更提倡采纳高容量模式。六、血管通路〔一〕临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选，置管时应严格无菌操作。提倡在B超引导下置管,可提高成功率和平安性。〔二〕带涤纶环长期导管假设估量医治时间超过3周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。七、抗凝〔一〕医治前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝医治章节。〔二〕抗凝方案.文档可编辑1、一般肝素采纳前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～.文档可编辑10mg/h，静脉注射；采纳后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～103.文档可编辑.文档可编辑15mg/h，静脉注射；医治结束前30～60分钟停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；医治时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。.文档可编辑2、低分子肝素首剂量60～80IU/kg，推举在医治前20～30分钟静脉注.文档可编辑射；追加剂量30～40IU/kg，每4～6小时静脉注射，医治时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，依据测定结果调整剂量。.文档可编辑3、局部枸橼酸抗凝枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予.文档可编辑4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h滤器前连续注入，操作滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水〔10%氯化钙80ml参加到1000ml生理盐水中〕40ml/h，操作患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化医治结束。也可采纳枸橼酸置换液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠〔或枸橼酸置换液〕和氯化钙生理盐水的输入速度。4、阿加曲班一般1～2μg/(kg·min)连续滤器前给药，也可给予肯定的首剂量〔250μg/kg左右〕，应依据患者凝血状态和血浆局部活化凝血酶原时间的监测，调整剂量。.文档可编辑5、无抗凝剂医治前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保存灌注20分.文档可编辑钟后，再给予生理盐水500ml冲洗；血液净化医治过程每30～60分钟，给予100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器。〔三〕抗凝医治的监测和并发症处理参照血液净化的抗凝医治章节八、血滤器或血透器选择依据医治方法选择血滤器或血透器，通常采纳高生物相容性透析器或滤器。九、置换液.文档可编辑〔一〕电解质原则上应接近人体细胞外液成分，依据需要调节钠、钾.文档可编辑和碱基浓度〔表6.2〕。碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐，但MODS及脓毒症伴乳酸酸中毒、合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐。采纳枸橼酸抗凝时，可配制低钠、无钙、无碱基置换液。.文档可编辑〔二〕糖浓度通常为100～200mg/dl，无糖置换液可引起低血糖反响，104.文档可编辑.文档可编辑高糖溶液可能引起高血糖症，不建议使用。.文档可编辑〔三〕温度在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致.文档可编辑不良反响。应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。.文档可编辑〔四〕细菌学检查过，应使用无菌透析液。必须使用无菌置换液。高通量透析可能存在反向滤.文档可编辑溶质钠钾氯碳酸氢盐钙镁糖碳酸氢盐置换液成份及浓度浓度范围135～145mmol/L0～4mmol/L85～120mmol/L30～40mmol/L1.25~1.75mmol/L0.25~0.75mmol/L(可加MgSO4)100~200mg/dl(5.5～11.1mmol/L).文档可编辑〔五〕前稀释与后稀释模式对于CVVH和CVVHDF模式，置换液既.文档可编辑可以从血滤器前的动脉管路输入〔前稀释法〕，也可从血滤器后的静脉管路输入〔后稀释法〕。后稀释法节约置换液用量、去除效率高，但简单凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的30%。前稀释法具有使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长等优点；缺少之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，去除效率降低，适用于高凝状态或血细胞比容＞35％者。十、操作程序及监测操作标准以CVVHDF模式，肝素抗凝为例。〔一〕医治前打算1、打算置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器、消毒液、无菌纱布及棉签等物品。2、操作者按卫生学 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 着装，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。3、检查并连接电源，翻开机器电源开关。105.文档可编辑.文档可编辑4、依据机器显示屏提示步骤，逐渐安装CRRT血滤器及管路，安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素溶液及废液袋，翻开各管路夹。5、进行管路预冲及机器自检。如未通过自检,应通知技术人员对CRRT机进行检修。6、CRRT机自检通过后，检查显示是否正常，觉察问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 及时对其进行调整。关闭动脉夹和静脉夹。〔二〕医治开始1、设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等参数，此时血流量设置在100ml/min以下为宜。2、翻开患者留置导管封帽，用消毒液消毒导管口，抽出导管内封管溶液并注入生理盐水冲洗管内血液，确认导管通畅后从静脉端给予负荷剂量肝素。3、将管路动脉端与导管动脉端连接，翻开管路动脉夹及静脉夹，按医治键，CRRT机开始运转，放出适量管路预冲液后停止血泵，关闭管路静脉夹，将管路静脉端与导管静脉端连接后，翻开夹子，开启血泵继续医治。如无需放出管路预冲液，则在连接管路与导管时，将动脉端及静脉端一同接好，翻开夹子进行医治即可。用止血钳固定好管路，医治巾遮盖好留置导管连接处。4、逐渐调整血流量等参数至目标医治量，查看机器各监测系统处于监测状态，整理用物。〔三〕医治过程中的监护1、检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回路各开口关/开到位。2、机器是否处于正常状态：绿灯亮，显示屏开始显示医治量。3、核对患者医治参数设定是否正确。精确执行医嘱。4、专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血情况，心电监护，每小时 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 一次医治参数及医治量，核实是否与医嘱一致。5、依据机器提示，及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及透析器。6、发生报警时，迅速依据机器提示进行操作，解除报警。如报警无法解除且血泵停止运转，则马上停止医治，手动回血，并速请维修人员到场处理。〔四〕医治结束106.文档可编辑1、需要结束医治时，打算生理盐水、消毒液、无菌纱布、棉签等物品。2、按结束医治键，停血泵，关闭管路及留置导管动脉夹，别离管路动脉端与留置导管动脉端，将管路动脉端与生理盐水连接，将血流速减至100ml/min以下，开启血泵回血。3、回血完毕停止血泵，关闭管路及留置导管静脉夹，别离管路静脉端与留置导管静脉端。4、消毒留置导管管口，生理盐水冲洗留置导管管腔，依据管腔容量封管，包扎固定。5〕依据机器提示步骤，卸下透析器、管路及各液体袋。关闭电源，擦净机器，推至保管室内待用。十一、并发症及处理CRRT并发症种类同血液透析和血液滤过等技术，但由于CRRT医治对象为危重患者，血流动力学常不稳定，且医治时间长，故一些并发症的发病率较高，且程度较重，处理更为困难。如低血压、低钾或高钾血症、低钙血症、酸碱失衡、感染以及机械因素相关并发症。其它，由于医治时间长，肝素等抗凝剂应用总量较大，故简单出血；但如血流量较低、红细胞压积较高或抗凝剂剂量缺少，则容易出现凝血。如医治时间较长，则可导致维生素、微量元素和氨基酸等丧失，应适当补充。