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医疗机构申请注销登记注册书医疗机构申请注销登记注册书医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称（公章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）法定代表人（主要负责人）（章）申请日期年月日批准文号：字（）第号中华人民共和国卫生部制（一）主要事项登记名称地址联系电话所有制形式登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由法定代表人（负责人）签字：年月日上级主管部门意见（章）年月日（二）提交文件、证件及送交公章1、书面申请□办理2、医疗机构申请注销登记注册书□...

医疗机构申请注销登记注册书

医疗机构申请注销登记注册书医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称（公章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）法定代表人（主要负责人）（章）申请日期年月日批准文号：字（）第号中华人民共和国卫生部制（一）主要事项登记名称地址联系电话所有制形式登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由法定代表人（负责人）签字：年月日上级主管部门意见（章）年月日（二）提交文件、证件及送交公章1、书面申请□办理2、医疗机构申请注销登记注册书□注销3、《医疗机构执业许可证》原件正、副本□登记4、医疗机构注销证明材料□提交5、卫生监督机构需要提交材料□文件证件保证书本注册书中申报内容和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（公章）法人代表（负责人）签字：年月日登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗印模：机构送交许可证副本公章情况送件人签字：收件人签字：年月日（三）受理、审查、核准注销登记受理人员意见年月日签字：审查人员意见年月日签字：卫生监督所负责人意见年月日签字：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日（四）归档和公告情况文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日注销医疗机构公告刊登情况公章销毁情况销毁执行人：、销毁日期：年月日备注医疗机构执业人员基本情况表性年毕业专业医师医师（护士）执业地点执业执业备注（与原是否工作单位关姓名毕业院（校）职称资格证号执业证号（原工作类别现岗位别龄及时间注册范围系）单位）填表说明：1、本表填写范围为医疗机构的医、护、技人员；2、本表应按科室进行填写，先填医生，再填护士，且按职称高低顺利进行。填报单位（公章）负责人填报人填报日期：年月日

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