医疗差错缺陷界定标准

医疗差错、缺陷界定 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 1医疗质量缺陷界定标准11临床医疗缺陷、医技科差错评定标准15病历书写缺陷评定标准21护理差错事故的分类及判定标准23医疗差错■缺陷界定标准一、临床科室一般差错：1、应邀会诊科室接到会诊通知单8小时内、急诊会诊30分钟内未到申请科室会诊者；2、未及时执行上级医嘱指示，对诊断、治疗有影响者；3、体检遗漏重要阳性体征或未认真观察、记录病情变化，对比要的辅助检查不及时而导致误诊者；4、未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物；5、申请单书写不 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 ，申请目的不明确，导致误检、漏检者；6、检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者；7、伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者。严重差错：1、拒收、推诿病人，致使病情恶化，增加病人痛苦或延误病人检查、诊断、治疗者;2、各种诊疗操作（如胸、腹、穿刺等），未按《常见疾病诊疗规范》进行，发生感染等并发症。3、各种检查或术中误伤重要组织、器官者；4、因误诊或主观臆断而致治疗原则差错，延误治疗时间，影响治疗效果；5、对急症、危重病人未能优先诊治，对危重病人随意转送而延误诊治者；6、对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者；7、用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者；8、对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术；9、外科手术止血不完善，导致术后继续出血较多，需经二次手术止血者；10、体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物，但未在离手术室前发现而拆开伤口取出者；11、病理标本丢失，影响诊断治疗者；12、错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行；13、对院领导和上级医师的指示不执行，违反规定影响诊疗工作的；14、急诊、危重病人会诊、抢救中，接到会诊通知单或电话不及时参加会诊、抢救者。二、放射科一般差错：1、错照病人或部位，错排或漏排X光号码，损坏或遗失照片，需要新检查者；2、诊断报告写错姓名、左右部位，已发出者。未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；3、未按操作规程操作，造成胶片报废者；4、X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始资料混乱者；5、因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者；6、各种特殊检查的预约超过时间，延误诊治者；7、报告单写错姓名、X线号并已发出，但未造成不良后果者。严重差错：1、因错照病人部位，而导致治疗错误，但未造成不良后果者；2、X光片显示不清楚，因责任或技术水平导致中大病情漏诊、误诊；3、因责任心不强，对机器设备保管、使用不当，造成仪器损坏，影响工作者；4、不按操作规程致各种造影失败（如脑、心、肝、肾等），造成病人痛苦及药物、胶片浪费者。三、检验科一般差错：1、丢失或损坏标本不能检查者；2、错查、漏查检验项目或填错检验结果者，搞错标本而标本已处理不能复查者；3、错配或用错试剂，检验项目与申请项目不符合、报告结果错误者;4、未按规定时间发出报告，检验单填写不清楚或不规范；5、使用变质或未经校正的试剂，影响检查结果的准确性者。严重差错：1、所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗者；2、因工作粗疏，错发或遗失检查结果，影响诊断及治疗者；3、因不负责任损坏或丢失血、骨髓、脑脊液等标本者；4、贵重仪器因使用、保管不当，造成主要部件损坏者；5、值班人员拒查、推诿、拖延各种检查影响急诊治疗、抢救者。四、药剂科一般差错：1、工作粗疏，遗漏或发错药品种者；2、因未按操作常规，自制制剂不合格；3、毒麻精神药品未按规定管理或账物不符者；4、药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清楚或贴错瓶签者；5、处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品者；6、因工作不慎，配错处方、发错药品，但及时追回而未用于病人者；严重差错：1、注有“急”字的危重病员的处方，未立即配发而影响抢救治疗者；2、凡配制大输液含有杂质，致使病人使用后有严重输液反应者；3、毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发并已用于病人者；4、因保管不善，造成药品/中药饮片发霉、变质、过期和失效；5、投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人者；6、临床药师审发不慎，造成不良反应。五、诊断缺陷重度缺陷：1、主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗；2、疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者;3、因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者；4、因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断；5、未及时实施关键性检查措施而延误诊断。中度缺陷：1、因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机；2、非疑难病症超过一周诊断不明，并未按诊断规范上报；3、主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者；4、因实施诊断措施失败造成顾客痛苦；5、主要疾病诊断依据不足，导致诊断不确切。轻度缺陷：1、疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；2、次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；3、过度使用不必要的辅助检查者。六、治疗缺陷重度缺陷：1、治疗原则和关键性治疗措施错误;2、处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者；3、重症病人诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦；4、住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以致错过抢救时机造成不良后果。中度缺陷：1、用药不当或处置失误而影响疗效，但未造成损害；2、非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施；3、因常规药品或设备不足而延长疗程；轻度缺陷：1、用药不合理而增加副作用；2、辅助治疗不当，未影响疗效；3、滥用不必要的药物或治疗手段；4、治疗措施正确，但未按规范程序审批。七、抢救措施重度缺陷：1、抢救不及时导致延误抢救时机；2、错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误；3、需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果；4、抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果；5、抢救过程中操作不当造成重要脏器损害。中度缺陷：1、抢救不及时或措施不力;2、设备运转不佳影响抢救；3、抢救中相关科室配合不力；4、抢救操作不当造成组织损伤。轻度缺陷：1、抢救病例无上级医师指导；2、抢救记录及医嘱不规范、不完善；3、抢救药物设备不当，但未直接影响抢救效果。八、手术缺陷重度缺陷：1、手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者；2、手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能；3、违反操作规程直接或间接造成大出血休克；4、手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的；5、术后体内遗留非治疗性异物；6、术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理；7、术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字手续，术后发生争执。中度缺陷：1、手术粗暴造成过度组织损伤，但无后遗症；2、操作不当导致过量失血，但未引起出血性休克；3、操作不当导致感染、血肿、痿管、窦道形成而影响愈合；4、违反手术分级管理的越级手术；5、无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日。轻度缺陷：1、切口遗留异物而影响愈合者；2、化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合；3、器械使用不当造成患者损伤；4、术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合。九、麻醉缺陷重度缺陷：1、麻醉科医生临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者；2、麻醉科医生因术中玩忽职守致顾客出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者；3、因麻醉穿刺技术未按正规操作造成气胸；4、麻醉科医生因不负责任造成无氧供给或二氧化碳潴留者；5、麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行。中度缺陷：1、低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者；2、硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房；3、因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤；轻度缺陷：1、麻醉不全，严重影响手术进行；2、急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备。十、手术室缺陷重度缺陷：1、手术室因交接班不严而误用未消毒物品；2、手术室接送病人或手术前、后坠车、坠床。中度缺陷：1、体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上者；2、手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者；轻度缺陷：1、手术病人因体位固定或摆放不当及保护不全使皮肤压伤或出现水泡者；2、因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。十一、病历书写缺陷重度缺陷1、病案丢失或缺张少页，改写已出院病人的病历。2、病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、抢救。3、未经询问病史查体、主观臆断编造。4、住院过程中，病情变化未能及时发现而影响病人治疗，造成后果者。5、对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误病人造成不良后果者。6、未按规定及时完成病历。7、死亡病例无讨论记录。8、核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符的。中度缺陷1、对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未写入病历或描写有出入者。2、病例书写字迹潦草难以辨认或一页中3处错字、漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。3、未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。4、对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。13.未按载规定记载病程记录，住院超过30天的病人没有阶断小结者。5、丢失检查报告单。6、核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减31.00—50.00者。轻度缺陷1、病例书写不规整，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不使用医学术语超过1处。2、病例首页等医疗文件，各级医师未盖章者。3、病例各页排列顺序不符合要求者。4、各种申请单填写项目不全，不正确者。5、各项检查报告单粘贴不整齐者。•"6、各项检查不及时。7、上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。8、核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减30.00元以下者。医疗质量缺陷界定标准医疗工作缺陷是指医务人员在医疗活动中，由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足,甚至产生一定的不良后果；根据其对患者的影响程度，分为轻、中、重三度。本缺陷界定标准仅适用于医疗机构内部的质量管理，具体行为是否构成医疗差错或医疗爭故，根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定。轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害：或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍：甚至造成残废、死亡等严重不良后果。1、病历书写缺陷轻度缺陷：（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；（2）整份病历有3处以上无上级医师签名；（3）连续三天以上无病程记录；（4）医学术语不当或有明显文字错误；（5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范。中度缺陷：（1）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项；（2）住院三天内或手术前无上级医师查房意见；（3）本科室连续住院超过30天无阶段小结；（4）新入院患者及手术后三天无连续病程记录；（5）首次病程记录无诊断依据或诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ；（6）专科患者病历无专科情况记录；（7）转科患者无转科及接收记录；（8）会诊单和各种检查单有缺失；（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；（10）病危、病重患者未及时下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者。（11）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。（12）不规范修改三处及以上，或关键点不规范修改一处者。（13）病历记录缺页造成病历不完整。重度缺陷：（1）主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；（2）病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录；（3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；（4）缺病历首页、住院病历、出院记录、病程记录之一项；（5）手术无术前谈话签字记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项。（6）致残手术、首次开展的重犬手术，无患者或家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。（7）有明显篡改病历痕迹者。（8）缺注册医师书写或签名的入院记录。2、诊断缺陷轻度缺陷：（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；（3）过度使用不必要的辅助检查者；中度缺陷：（1）因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机；（2）非疑难病症超过一周诊断不明，并未按诊断规范组织会诊或上报；（3）主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者；（4）因实施诊断措施失败造成患者痛苦；（5）主要疾病诊断依据不足，导致诊断不确切。重度缺陷：（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗；（2）疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者；（3）因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者；（4）因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断；（5）未及时实施关键性检查措施而延误诊断。（6）病理标本丢失，影响诊断治疗者。3、治疗缺陷轻度缺陷：（1）用药不合理而增加副作用，未影响疗效或造成损害；（2）辅助治疗不当，未影响疗效；（3）滥用不必要的药物或治疗手段；（4）治疗措施正确，但未按规范程序审批。（5）无菌诊疗操作后发生感染并发症。中度缺陷：（1）用药不当、处置失误或错卞医嘱己执行而影响疗效，但未造成损害：（2）非重症患者明确诊断后未及时采取治疗措施；（3）因常规药品或设备准备不足而延长疗程。（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药，未造成严重后果。（5）应邀会诊科室接到会诊通知单24小时内、急诊会诊30分钟内未到申请科室会诊者。（6）检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者。（7）用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者。重度缺陷：（1）治疗原则和关键性治疗措施错误；（2）处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者；（3）重症患者诊断清楚而未及时采取治疗措施导致増加患者痛苦。（4）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。（5）对急症、危重患者未能优先诊治，或对危重患者随意转送而延误诊治者。（6）拒收、推诿患者，致使病情恶化，增加患者痛苦或延误患者检查、诊断、治疗者。4、抢救缺陷轻度缺陷：（1）抢救病例无上级医师指导；（2）抢救记录及医嘱不规范、不完善；（3）抢救药物设备准备不当，但未直接影响抢救效果。中度缺陷：（1）抢救不及时或措施不力；（2）设备运转不佳影响抢救；（3）抢救中相关科室配合不力；（4）抢救操作不当造成组织损伤。重度缺陷：（1）抢救不及时导致延误抢救时机；（2）错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误；（3）需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果；（4）抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果；（5）抢救过程中操作不当造成重要脏器损害；（6）对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危彖时医师不在场者。5、手术缺陷轻度缺陷：（1）切口遗留异物而延迟愈合时间；（2）化脓性病灶切开引流不畅需再次扩人引流或延期愈合；（3）器械使用不当造成患者损伤（？）；（4）术后因伤「I处理不妥影响切口如期愈合。（5）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术，未造成无严重后果。中度缺陷：（1）手术粗暴造成过度组织损伤，但无后遗症；（2）操作不当或止血不完善，导致过量失血或需经二次手术止血者。（3）操作不当导致感染、血肿、痿管、窦道形成而影响愈合：（4）违反手术分级管理的越级手术；（5）无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作口（特殊病例除外）。（6）体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物，但在未离手术室前发现而拆开伤II取出者。重度缺陷：（1）手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者；（2）手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能；（3）违反操作规程直接或间接造成人出血休克；（4）手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的；（5）术后体内遗留非治疗性异物；（6）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理；（7）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与患者及其家属办理告知签字手续，术后发生争议。6、院内感染控制缺陷轻度缺陷：（1）器械、敷料消毒不达标，但尚未引起感染；（2）重点部门（包括手术室、重症监护室、产房、新生儿科、感染性疾病科、II腔科、内镜室、血液透析室、导管室、消毒供应室）空气消毒不达标，但尚未引起感染；（3）住院期间发生医院感染，未及时报告。（4）检验科、手术室、感染科等污物、污水处置不符合规范。中度缺陷：（1）法定传染病患者未进行消毒隔离，但尚未交叉感染；（2）违反无菌操作原则，致使无菌切II发生感染导致延期愈合的病例数超过0.5%；（3）因抗感染药物不合理应用引起二重感染；（4）因漏报医院感染，导致3例以上医院感染暴发。重度缺陷：（1）住院期间（非潜伏期〉发生法定院内传染病感染3例以上及食物中毒；（2）无菌手术发生伤口绿脓杆菌或产气杆菌感染；（3）因消毒灭菌不当造成同种同源病原体在短期内发生3例以上感染。（4）因输血、输液、血液透析导致爱滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性传染病感染。7、麻醉缺陷轻度缺陷：（1）因麻醉本身原因，效果不佳，严重影响手术进行。（2）急诊抢救手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备。中度缺陷：（1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸困难，经处理未发生不良后果者。（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房。（3）因麻醉插管未按常规进行，致患者牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤；重度缺陷：（1）麻醉科医生临床抢救患者时，因抢救器械、抢救药品准备不充分或操作不熟练影响抢救者。（2）麻醉科医生因术中玩忽职守致患者出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者。（3）因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸或血胸者。（4）麻醉科医生因疏忽造成患者缺氧或二氧化碳潴留者，经积极处理，未发生严重后呆者。（5）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行。（6）麻醉科医生术前未访视患者并签署麻醉术前知情同意书。8、手术室缺陷轻度缺陷：（1）手术患者因体位固定或摆放不当及保护不全，使皮肤轻度压伤或出现水泡者。（2）因贵任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。中度缺陷：（1）遗失标本，影响诊断治疗。（4）手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者。重度缺陷：（1）手术室因交接班不严而误用未消毒物品。（2）手术室接送患者或手术前、后坠车、坠床。（3）因未严格查对，术中输错血或用错药。临床医疗缺陷.医技科差错评定标准一、医疗质量缺陷：1、重度：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；英至造成残废、死亡等严重后果。2、中度：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程,增加病人痛苦与医疗费用，但无严重后果。3、轻度：对病人不造成影响或对病人有轻微影响而无不良后果。二、病历书写缺陷：1、重度：（1）主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救;（2）病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录；（3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；（4）缺病历首页、住院记录、出院记录、病程记录之一项；（5）手术病人无术前谈话签字记录、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、术后医嘱之一项；（6）残废手术、首次开展的重大手术，无病人家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。2、中度：（1）既往史、个人史、家庭史、月经生育史缺一项；（2）住院3天内或手术前无上级医师查房意见；（3）住院30天以上无阶段小结；（4）手术后3天无连续病程记录；（5）首次病程无诊断依据、诊疗计划；（6）专科病人病历无专科情况记录；（7）转科接班无转科及接受记录；（8）会诊单和各项检查单有缺失；（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；（10）病危病人未及时下病危通知或过早停病危医嘱者；（11）侵入性操作、特殊治疗、特殊检查无患者或亲属签名者；（12）24小时内未完成病历书写、8小时内未完成首次病程书写者；（13）术后病程中未即时书写手术经过者。3、轻度：（1）首页及相关表格填写不全；（2）病人入院24小时后病历无上级医师访视记录并签名；（3）连续3天以上、慢性病7天以上无病程记录；（4）医学术语不当或有明显文字错误；（5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范。三、诊断缺陷：1、重度缺陷：（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗；（2）疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊或病历讨论而延误治疗者：（3）因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者；（4）因过分依赖医技科室检查报告而导致错误诊断者；（5）未及时实施关键性检查措施而延误诊断者。2、中度缺陷：（1）因常规药品缺乏或设备故障而延误诊断时机；（2）非疑难病症超过7天诊断不明者；（3）主要诊断确立，遗漏并发症而影响治疗者；（4）因实施错误诊断造成病人痛苦者；（5）主要诊断依据不足，导致诊断不确切者。3、轻度缺陷：（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；（3）过度使用不必要的辅助检查者。四、治疗缺陷：1、重度：（1）治疗原则和关键性治疗措施错误；（2）处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者；（3）重症患者诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦者；（4）住院过程中患者病情变化未及时发现，以致错过抢救时机造成不良后果者。2、中度：（1）用药不当或处置失误而影响疗效，但未造成损害者；（2）非重症患者明确诊断后未及时釆取治疗措施；（3）因常规药品不足而延长疗程者。3、轻度：（1）用药不合理而增加副作用；（2）辅助治疗不当，未影响疗效；（3）滥用不必要的药物或治疗手段；（4）治疗措施正确，但未按规范程序审批者。五、手术缺陷1、重度：（1）手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者；（2）手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能；（3）违反操作规程直接造成患者损害者；（4）手术操作不当或术前准备不足而不能达到手术目的；（5）术后体内遗留非治疗异物的；（6）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医师或会诊讨论未得到妥善处理；（7）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属告知签字手续，术后发生争议。2、中度：（1）手术粗暴造成过度损伤，但无后遗症。（2）操作不当导致过量失血，但未引起后果；（3）操作不当导致感染、血肿、痿管、窦道形成而影响愈合：（4）违反手术分级管理的越级手术；（5）无不正当理由由择期手术术前等候时间超过5个工作日。3、轻度：（1）切口遗留异物而影响愈合者；（2）化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合；（3）器械使用不当造成患者损伤；（4）术后因伤口处理不当影响切口如期愈合者。六、手术室缺陷1、重度：（1）手术室因交接班不严而误用未消毒物品；（2）手术室接送病人或手术前后坠车、坠床。2、中度：（1）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械、导致延长手术时间30分钟以上者；（2）手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者。3、轻度：（1）手术病人因体位固定或摆放不当及保护不全，使皮肤压伤或出现水疱者；（2）因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。七、麻醉缺陷1、重度：（1）麻醉科医师临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者。（2）麻醉科医师同时实施行两台手术或两台以上麻醉（兼台）特别是造成不良后果者。（3）麻醉科医师因术中玩忽职守致病人出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者；（4）因未按正规操作造成出现严重并发症者；（5）遇有危重病人或操作困难不与上级医师汇报而造成不良后果者。'2、中度：（1）麻醉科医师因不负责任造成无氧供给造成二氧化碳潴留，无不良后果者；（2）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行者；（3）硬膜外麻未按常规操作进行，致突破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房者；（4）因麻醉插管未按常规操作进行，致病人牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤；（5）麻醉术后未护送病人病回病房，造成不良后果者。3、轻度：（1）麻醉不全，严重影响手术进行，未经有效处理者；（2）急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备；（3）对危重病人，大手术及全麻病人未做术前访视者。（4）未做好麻醉记录，麻醉记录单存在较大缺陷者；（5）未做好麻醉前的仪器设备检查和术后仪器设备的整理工作。附：1、麻醉记录单常存在的缺陷（1）字迹潦草或复写不清。（2）术中无处理未完整填写。（3）无麻醉小结或麻醉小结未在麻醉结束后6小时完成。（4）心电监护未被列常规监测项目或未进行记录。（5）麻醉方法名称不规范。（6）药品名称不规范。应填写药品通用名，不写英文名或缩写。（7）给药方式未记录。如ivimivgtt.（8）输血时未注明成分、血型。如AB型全血400nilo（9）全麻时呼吸机参数未记录。如呼吸频率、呼吸比、潮气量、气道峰压。（10）拔管指征和出室情况未记录。（11）术后镇痛给药方法未记录。如首次剂量、背景剂量、PCA量、间隔时间。（12）与麻醉有关的手术步骤未记录。（13）椎管内麻醉未记录阻滞平面，包括手术开始时和结束时的阻滞时的平面。2、麻醉护士工作缺陷（1）未能及时领取药品，尤其是急救药品或常用药品而影响麻醉工作正常开展。（2）未能保证药品的固定数及药架上药品摆放杂乱无章。（3）未能及时清理过期药品。（4）麻醉库房管理混乱，未能分类摆放各种麻醉材料及各手术间材料的摆放而影响医生的使用和操作。（5）未能及时做好麻醉工作量的统计或每周一次麻醉单登记工作。'（6）未能及时进行帐单登录，造成科室的经济损失，或帐单登录出错率大于1%者。（7）未能做好术后镇痛的巡视工作，而致患者产生意见或造成不良后果者。（8）未能做好仪器设备（如麻醉机、监护仪）的保养、清洁消毒工作。（9）未能在麻醉医生的指导下进行手术前的准备，手术中的监测和记录及手术后的护送工作。八、药剂科差错评定标准1、一般差错：（1）工作粗疏，遗漏或发错品种者；（2）毒麻精神药品未按规定管理或账务不符者（3）药袋或药瓶上的姓名，剂量，用法书写不清或贴错瓶签者（4）处方不符合规定，把关不严擅自发出超限量药品者（5）因工作不慎，配错处方、发错药品，但及时追回而未用于病人者。2、严重差错：（1）注有“急”字的危重病人的处方，未立即配发而影响抢救治疗者；（2）毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发并己用于病人者；（3）因保管不善，造成药品发霧、变质、过期和失效；（4）投、发错药（包括品种、剂型、剂量）己用于病人（5）临床药师审发不慎，造成不良后果。九、放射、CT、MR科差错评定标准1、一般差错：（1）因工作粗疏，致标记或部位错误，己发出报告者；（2）检查错位、错项、遗漏检查部位，未发出报告者；（3）错发或漏发诊断报告者；（4）未按规定时间发出报告，影响病人诊治者；（5）不按规定操作常规，造成胶卷、图片浪费者；（6）因保管不善，丢失和损坏原始资料者；（7）错照病人部位，错排或漏排X光号，损坏或遗失照片，需重新检查者；（8）诊断报告写错姓名、左右部位，己发出者，未按规定时间发出者，未按规定时间发出报告（疑难病例除外）；（9）未按操作规程操作，造成胶片报废者；（10）X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始质料混乱者；（11）因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者；（12）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误治疗者；（13）报告单写错姓名、X光号并己发出，但未造成不良后果者。2、严重差错：（1）错发、丢失图片或影像诊断、治疗或抢救者；（2）因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件者：（3）图像与诊断不一致，且发出了错误报告；（4）诊断与手术或病理证实不一致，且有重大遗漏者；（5）因错照病人部位，而导致治疗错误，但未造成不良后果者；（6）X光片显示不清楚，因责任或技术水平导致重大病情漏诊、误诊；（7）因责任心不强，对机器设备保管、使用不当，造成仪器损坏，影响工作者；（8）不按操作规程致各种造影失败，造成病人痛苦及药物、胶片浪费者。十、病理科差错评定标准1、一般差错（1）人为损坏标本不能检查者：（2）错查、漏查项目或填错检验结果者；搞错标本而标本己不能复查者；（4）错配或用错试剂，检验项目与申请项目不符合、报告结果错误者；（5）未按规定时间发出报告，检验单填写不清楚或不规范；（6）使用变质或未经校正的试剂，影响检查结果的准确性者。（7）病理本编号错误或错写姓名，己发出报告，但未造成严重后果者；（8）收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断者。2、严重差错：（1）所有项目不按规定处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗者；（2）因工作粗疏，错发或遗失检查结果，影响诊断及治疗者;（3）贵重仪器因使用不当、保管不当，造成主要部件损坏；（4）凡因标本编号错乱、组织污染、损坏，使诊断错误，延误诊断，但尚能补救者；（5）因工作粗疏致诊断结论错误而影响治疗，但尚未造成严重后果者；（6）病理报告发出前,遗弃病理标本，致无法做出诊断结论，但对诊断治疗无影响者；（7）因校对不仔细，出现包埋蜡块错误而延误诊断，影响诊断、治疗；（8）标本丢失或干腐，无法诊断且乂不能弥补者。十一、检验科差错评定标准1、一般差错：（1）人为丢失或损坏标本不能检查者；（2）错查、漏查检验项目或填错检验结果者；（3）搞错标本而标本己处理不能复查者；（4）错配或用错试剂，检验项目与申请项目不符合、报告结果错误者；（5）无故未按规定时间发出报告，检验单填写不清楚或不规范；（6）使用变质或未经校正的试剂，影响检查结果的准确性者；（7）收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断者;（8）排泄物类标本，为及时处理，影响诊断者；（9）未按规定做质控，失控未分析原因，未釆取措施纠正者。2、严重差错：（1）所有项目不按规定处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗者；（2）因工作粗疏，发错或遗失检验结果，影响诊断及治疗者;（3）贵重仪器因使用不当、保管不当，造成主要部件损坏；（4）值班人员拒查、推诿、拖延急诊检验影响急诊治疗、抢救者；（5）凡因标本编号错乱、组织污染、损坏，使诊断错误，延误诊疗，但尚能补救者；（6）因工作粗疏致诊断结论错误而影响治疗，但尚未造成严重后果者。十二、输血科差错评定标准1、一般差错：（1）人为丢失或损坏标本不能检查者；（2）错查、漏查检验项目或填错检验结果者；（3）搞错标本而标本已处理不能复查者；（4）错查或用错试剂，检验项目与申请项目不符合或报告结果错误者；（5）发错血而未输入病人体中者；（6）人为损伤血标本需重新抽血者或血样保存不足7天；（7）未按技术规范要求进行血液的入库、核对、储存而导致血液浪费200ml以上。2、严重差错：（1）因不负责任丢失或损坏标本不能检查者；（2）贵重仪器因使用不当、保管不当，造成主要部件损坏；（3）因全血、血液成分的储存不符合要求，影响质量而导致严重输血反应者；（4）交叉试验错误导致错输血型;（5）错发血型并己输入病人者；（6）值班人员拒查、推诿、拖延血型鉴定或交叉配血而影响急诊抢救者；（7）收到危重、抢救病人的输血申请单后，30分钟内未供血而影响抢救者。十三、超声科差错评定标准1、一般差错：（1）检查错位、项目、遗漏检查部位，未发出报告者；（2）错发或漏发诊断报告者；（3）未按规定时间发出报告，影响病人诊治者（疑难病例除外）；（4）错查病人部位，需重新检查者；（5）诊断报告写错姓名、左右部位，已发出者；（6）应责任或技术原因致使重要特殊检查失败者；（7）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治者；（8）报告单书写不规范，做明确病理诊断者；（9）报告单中未描述一般脏器的外型轮廓，内部实质结构及管道，发现异常无测量数据和重点描述者。2、严重差错：（1）错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救者；（2）因工作粗疏，违反操作规程，造成仪器严重损坏者；（3）因错查病人部位，而导致治疗错误，但未造成不良后果者；（4）因责任或技术水平导致重大病情漏诊、误诊者；（5）介入性超声诊断（细胞学及组织学活检）及介入治疗无按临床技术操作规范规定的适应症、禁忌症进行，造成病人严重后果者；（6）腔内超声（经食道超声心动图、阴道超声）、直肠超声及介入超声检查，无与患者和家属谈话记录并签字者；（7）违反人口计生法进行非法胎儿性别鉴定者；（8）急诊超声无故拖延，造成病人严重后果者。十四、胃镜室差错评定标准1、一般差错：（1）检查错位、错项、遗漏检查部位，未发出报告者；（2）错发或漏发诊断报告者；（3）未按规定时间发出报告，影响病人诊治者（疑难病例除外）；（4）诊断报告写错姓名、部位，己发出者；（5）因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者；（6）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治者；（7）报告单书写不规范，报告单中未描述内部实质结构及管道，发现异常无测量数据和重点描述者。2、严重差错：（1）错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救者；（2）因工作粗疏，违反操作规程，造成仪器严重损坏者；（3）因错查病人部位，而导致治疗错误，但未造成不良后果者；（4）因责任或技术水平导致重大病情漏诊、误诊者；（5）诊断与手术或病理证实不一致，具有重大遗漏者。十五、心电图室差错评定标准1、一般差错：（1）因工作粗疏，致导联、标记或部位错误，己发出报告者；（2）未按规定时间发出报告，影响病人诊治者（疑难病例除外）；（3）错查病人部位,需重新检查者；（4）诊断报告写错姓名、部位，己发出者；（5）因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者；（6）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治者；（7）报告单书写不规范，报告单中对发现异常病人无测量数据和重点描述者。2、严重差错：（1）因工作粗疏，违反操作规程，造成仪器严重损坏者；（2）因工作粗疏（如左右手反接），致心电图图形错误，而导致治疗错误，造成不良后果者；（3）因责任或技术水平导致重大病情漏诊、误诊者；（4）图像与诊断不一致，具有重大遗漏影响诊断、治疗或抢救者。病历书写缺陷评定标准1、重度缺陷（1）主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；（2）病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录；（3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；（4）缺病历首页、入院记录、出院记录、病程记录之一项；（5）手术病人无术前谈话记录、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、术后医嘱之一项、二级及以上手术无术前讨论记录；（6）致残手术、首次开展的重大手术，24小时内非计划再次手术等特殊手术，无病人家属签字同意的手术未报告医院领导批准者；（7）输血病历缺输血同意书签字记录，24小时内输血超过8u未履行报批手续者。2、中度缺陷（1）既往史、个人史、家庭史、月经生育史缺一项；（2）住院3天内（星期六、日除外）或手术前无上级医师查房意见；（3）住院30天以上无阶段小结；（4）新入院病人或手术后病人三天无连续病程记录；（5）首次病程记录无诊断依据、诊疗计划；（6）专科病人病历无专科情况记录；（7）转科病人无转科或转入记录；（8）会诊单和各项检查单有缺失；（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；（10）病危病人未及时下病危通知或过早停病危医嘱者。（11）中医人员书写西医病历无辩证使用中成药内容，理法方药不一致（入院头三天）、上级医师查房无屮医药内容。3、轻度缺陷（1）首页、眉栏及相关表格填写不全；（2）整份病历无上级医师签名；（3）连续3天以上无病程记录；（4）医学术语不当或有明显文字错误。护理差错事故的分类及判定标准护理缺陷是指在护理活动下，因违反医疗卫生法律、规章和护理规范等造成护理技术服务管理等方面的失误。护理缺陷与护理差错事故判定标准不尽相同，护理缺陷包含内容比较广，包括事故、差错及未构成差错的缺点。一、护理事故及判定标准护理事故的定义、分析均按卫生部颁布的《医疗事故处理条例及分级标准》执行。在护理活动中，有下列护理行为之一者即为事故。1、护理人员工作失职，如交接班不认真，观察病情不严密，不按时巡视病房等，未能及时发现病情变化而丧失抢救时机，造成患者死亡及严重的人身损害者。2、护理人员严重违反操作规程，如不认真执行医嘱及查对制度,输错血、打错针、发错药；护理不周发生严重烫伤、III度褥疮；对昏迷、躁动患者或小儿未采取安全措施致使患者坠床、结扎止血带未及时解除造成组织坏死、肢体残疾等；构成上述事件，造成患者严重不良后果或人身损害者。3、手术室器械护士或巡回护士，清点纱布、器械有误以致使纱布或器械等异物滞留在患者体内或软组织内。4、护理人员在对急、危、重患者的抢救过程中，抢救药品及物品准备有误，延误抢救时机造成患者死亡或严重人身损害者。5、发放未消毒或过期的手术包等物品，造成严重感染者。6、局部注射造成组织坏死，体表面积成人大于2%,儿童大于5%者。二、护理差错的分类及判定标准《医疗事故处理条例及分级标准》中取消了医疗差错的概念并划归为四级医疗事故，但在护理工作中事故仅为极少数，护理差错仍为常见。因此，抓好护理差错的防范，才能有效的防止护理事故的发生。根据差错程度可分为严重差错和一般差错两大类。1、严重差错指在护理活动中，由于护理人员自身原因或者技术原因给患者造成严重不良后果，但尚未构成护理事故者。凡具有下列行为之一应视为严重差错。（1）护理人员未认真执行医嘱及查对制度，错用、漏用“毒、麻、限、居IJ”药及特殊治疗用药（如抗肿瘤药物、特殊心血管药物、抢救用药、麻醉药、胰岛素等）或上述药物发生投药、给药浓度、给药剂量、给药时间、给药途径等错误，给患者造成严重不良后果或重大影响者。（2）护理人员违反操作规程。如使用过敏性药物时，错用或未按规定做过敏试验或原有药物过敏史者给予投药；错抱婴儿但及时发现，采集胸水、腹水、血液、体液等标本时，由于采错标本、贴错标签、错加抗凝血药需重新采集或损坏、遗失活检组织送检标本等，造成严重不良后果或重大影响者。（3）因护理不当，如造成II度压疮，浅II度以下烫伤或婴儿臀部糜烂，手术时体位不当造成患者皮肤压伤及功能障碍者，卧床患者因护理不当发生坠床等，造成严重不良后果或重大影响者。（4）在输液过程中，因护理不周所致刺激性或浓度较大的药品漏于皮下，引起局部坏死者，体表面积成人小于2%,儿童小于5%者。（5）因工作失职，误发放未灭菌或灭菌不合格物品造成重大影响者。（6）护士缺乏慎独意识，涂改病历，弄虚作假造成重大影响者。（7）将新生儿腕带挂错，或母乳喂养时错抱新生儿，虽经发现并予纠正，但造成重大影响者。2、一般差错指在护理活动中，由于护理人员自身原因或技术原因发生差错，但未给患者造成不良影响或轻度影响者。例如具有下列护理行为之一者应视为一般差错。（1）由于交接班不清，使一般治疗中断或者遗漏者。（2）未认真执行查对制度，进行一般性药物治疗时打错针、发错药、做错治疗，对患者未造成不良影响者。（3）临床护理（包括基础、重症、专科护理等）未达到标准要求,单位造成不良后果者。（4）各种护理记录不符合有关规定要求，项目填写不齐全，但未造成不良影响者。（5）标本留置不及时，但未影响诊断者。（6）各种引流管不畅未及时发现，处理或护理不当致引流管脱落而需重新插管，但无不良后果者。（7）因管理不善致使抢救药品、物品未达完好状态，未造成不良后果者。（8）因护理不周发生婴儿臀部轻度糜烂者。三、护理缺点在护理活动中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正,且未给患者造成任何不良影响者。例如未认真执行查对制度，发错维生素类药物、营养类药物等未造成不良影响者；未认真落实护理安全制度，护士给患儿执行治疗后未立即放置床档，及时发现未造成不良影响等。护理差错事故的管理对患者安全至关重要，因此护理管理者必须将积极预防和正确处理护理差错事故的工作列入管理工作的议事日程中，以减少差错及杜绝事故的发生。1、各科室建立护理差错、事故登记本，由护士长及时登记发生差错或事故的日期、责任者、事件经过、原因分析、差错性质、后果防范措施、处理意见等。2、在工作中，如果发生一般差错，当事人或知情人应及时向护士长报告，并由护士长在护理差错事故登记本上做好登记，每月上报护理部。3、在医疗护理活动中，一旦发生或发现护理事故及可能引起医疗事故或纠纷的医疗过失行为时，，当事人或知情人应立即向科主任、护士长报告，护士长向护理部主任报告；护理部要即刻逐级上报发生事故的经过、原因、后果等并协同医院进行事故调查。如果发生严重差错应逐级上报。4、对发生事故及严重差错的科室应采取有效的补救措施，以减少或消除由于事故差错造成的不良影响，并按规定详细填写差错事故登记表，上报护理部。5、发生严重差错或事故的各种有关记录，检验报告及有关药品、物品等均应按《医疗事故处理条例及分级标准》有关规定妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。6、差错、事故发生后，护理部或科室要根据其性质组织护理人员进行讨论，分析出现差错事故的原因，提高认识，吸取教训并制订整改措施。根据差错事故的情节及对患者的影响程度，确定差错、事故性质，提出处理意见。7、各级管理人员必须严格执行护理差错、事故 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