压疮的相关护理(0002)课件

压疮的分期及护理ICU陈月娥2015-11-6主要 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 造成压疮的外在原因压疮的预防压疮的分期与治疗压疮概念旧定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。2007压疮的新定义：又称压力性溃疡，为皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。一:压疮发生率压疮—发生率(国外有关 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 统计)住院老年人，发生率为10%～25%。急救医院，发生率为9.2%。一般医院的发生率为3%～14%。患病未入院而在家中治疗发生率为50%。压疮致使对病人的护理量增加了50%广州市红十字会医院GuangzhouRedCrossHospital压力剪切力摩擦力潮湿一:造成压疮的外在原因一:造成压疮的外在因素-垂直压力垂直压力：•压力为来自于身体自身的体重和附加于身体的力，是引起压疮的第一位原因，且与持续的时间长短相关一:造成压疮的外在因素-垂直压力表皮压强达到60mmHg时皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤翻身间隔时间不得大于2小时。与持续时间、压力强度有关一:造成压疮的外在因素-摩擦力摩擦力：当两个物体接触时发生向不同方向的移动或相对移动时所形成的力摩擦力常发生于临床上搬运病人动作不规范而拖拉时当病人床铺皱褶不平存有渣屑或皮肤潮湿时，产生的摩擦力增大，病人皮肤更加容易受损。一:造成压疮的外在因素-摩擦力造成的皮肤损害摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性一:造成压疮的外在因素-潮湿皮肤受潮湿刺激后，皮肤表面弱酸性遭到破坏削弱皮肤角质层的屏障保护作用，使有害物质易于通过，有利于细菌繁殖。各种引起皮肤潮湿情况包括：出汗过多、大小便失禁、被褥潮湿。皮肤在浸润过度时，组织变得松软而脆弱造成破溃压疮易发部位压疮易发部位压疮易发部位二:压疮的预防通过压疮危险因素评估后，可筛选出压疮的高危人群，对压疮高危人群进行压疮预防措施的干预，能有效预防临床病人的压疮发生三甲评审伤口小组部分内容\Braden压疮风险护理单.doc压疮的预防：皮肤保护正确做法压疮的预防：使用正确的方法治疗尿疹和臀红压疮预防 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 -减轻局部压力与剪切力减压是首要的预防措施，局部减压和各种减压设备的使用，至少每２ｈ翻身１次，必要时每小时翻身１次对长期使用座椅的患者，每２０～３０分钟移动一次受压部位，并注意患者足的放置压疮预防制度-减轻局部压力与剪切力勤翻身——平均2小时翻身。•长期臥床病人，要特别注意坐起时的身体角度，不然臀部会承受大部分的体重，比平躺时更多的压力落在臀部。除此之外身体往下滑落而造成背部与腰部的皮肤摩擦和移动所导致的剪切力也会提高压疮生成的危险性。需要提高至30°以上时压疮风险极大。压疮预防制度-健康教育对患者家属进行知识宣教，教会家属一些有关压疮的预防护理措施，如勤换体位、勤换洗、勤整理、勤剪指甲，防止抓伤皮肤等使患者及家属能积极参与自我护理，树立战胜疾病和伤痛的负性情绪中解脱出来，以促进机体免疫机制的恢复。现代护理的发展方向——防治结合怀疑深层组织损伤Ⅰ期压疮完整的皮肤下出现局部不可变白的红色，通常发生在骨隆突处深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色可与周围的皮肤不同进一步描述第一期损伤对于深肤色的人，也许难以鉴别。此情况可预见高危人群（危险的先兆体征）Ⅳ期压疮全皮层缺失，可见暴露的骨头肌腱或肌肉腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现常有潜行和窦道存在进一步描述第四期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构（如：筋膜、肌腱或结缔组织）更可能导致骨髓炎能看见或直接地触及骨骼或肌腱无法分期全皮层缺失，但溃疡基底被黄色棕褐色、灰色、绿色或棕色腐肉掩盖或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在伤口基底进一步描述要去除足够的腐或焦痂至伤口基底的真正深度暴露之后，才能确定压疮的分期在脚跟上稳定的焦痂（干燥、粘附着、完整而没有红斑或起伏），可用作身体自然的覆盖物，不应去除压疮分期判断压疮分期判断Ⅰ期压疮的处理建议整体减压局部保护Braden计分并上报预防其他部位压疮动态观察效果根据结果调整措施Ⅱ期压疮的处理建议（1）水泡：直径小于2cm的小水泡，可以让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护皮肤；直径大于2cm的水泡，局部消毒后，在水泡的最下端用5号小针头穿刺并吸出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，如水泡内再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3-7天更换一次。Ⅱ期压疮的处理建议（2）浅层溃疡：由于II期压疮创面通常是无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，可根据渗液情况使用合适的敷料。渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液3-7天更换一次；渗液中等或较多，可用厚的水胶体敷料或泡沫敷料，3-7天更换一次。ⅢⅣ期压疮的处理建议（1）清除坏死组织：III期IV期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先要进行伤口创面清创处理。（2）控制感染：先行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏试验。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁，伤口可使用银离子抗菌敷料。（3）准备伤口床，必要时转外科无法分期压疮的处理建议（1）当伤口无法界定属于哪一期时，应 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 无法界定，而不猜测记录属于几期。（2）当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。（3）伤口处理与III期IV期压疮方法相同。常用伤口敷料的临床应用一、常用的新型伤口敷料薄膜类敷料水胶体类敷料水凝胶类敷料藻酸盐类敷料亲水性纤维敷料含胶原蛋白敷料泡沫类敷料银离子敷料高渗盐敷料水胶体油纱含碳敷料酶学清除剂（一）薄膜类敷料适应症：◊固定留置针、导管◊保护创口预防感染◊用于表浅伤口及少量渗液或无渗液的创面◊可作为其他敷料的辅助性敷料（二）水胶体敷料（二）水胶体敷料适应症：◊适用于表浅的、中等深度的伤口◊小到中量渗液的伤口◊有脱皮或基底肉芽新鲜的伤口◊取皮区◊更换频率视伤口渗液情况（三）水凝胶敷料特性与适应症：◊水化伤口，提供湿润环境◊用于干性坏死或黄色腐肉伤口◊用于肌腱暴露、骨膜暴露的伤口◊用于干痂、腔洞、窦道等伤口◊覆盖密闭性敷料，清创效果更佳◊片状用于输液外渗、放疗皮肤破损（四）藻酸盐敷料特性与适应症：◊接触伤口渗液和血中钠盐会变成凝胶导致凝血◊用于大量渗液、少量渗血的伤口◊吸收渗液是自身重量的17-20倍◊适用于腔隙伤口的填充（五）泡沫类敷料适应症：◊中到大量渗液的创面◊肉芽生长期或过长的创面◊引流管周围吸收渗液◊Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期压疮（六）银离子敷料特性与适应症：◊广谱抗菌敷料◊持续释放低浓度银离子◊30分钟内快速杀灭细菌◊抑制微生物增长和促进愈合◊灭菌效力保持3-7天◊用于严重污染伤口、感染伤口(七)亲水性纤维v特性与适应症：◊高吸收性，可吸收自身重量25倍的渗液◊垂直吸收，防止渗液扩散或回渗造成周围皮肤浸渍◊促进自溶性清创，可用于感染伤口◊用于中等到重度渗出液伤口（八）高渗盐敷料特性与适应症：◊提供高渗环境，有利于细菌和坏死组织的清除◊减少水肿，促进伤口愈合◊用于肉芽水肿/过长◊用于促进大量渗出物和坏死组织伤口（感染伤口）清创过程二、敷料的粘贴与裁剪技巧粘贴方法：清洗及抹干伤口及周围皮肤，从伤口中心粘贴水胶体或泡沫敷料，然后用手将敷料向四周抚平，尽量避免留下空隙或产生皱褶，敷料大小应超出伤口外缘至少2-3cm。更换方法：可先一手按住皮肤，由敷料的一角开始慢慢撕除，避免损伤皮肤。三、敷料的粘贴与裁剪技巧外固定：在敷料的四周边缘用透气宽胶布或透明薄膜作封边固定（见图A），如粘贴在大小便容易污染的部位，可以透明薄膜覆盖以免污染（图B），在外层敷料标上日期能清楚地了解敷料的使用时间。特殊部位的粘贴技巧耳部：将自粘型敷料未剪切的一侧敷料固定在耳廓背面，然后将剪切片段的一侧沿着耳廓形状顺势固定。特殊部位的粘贴技巧腋窝：将敷料辐射状剪开或剪裁成”十“字形状，粘贴敷料前需先剃除腋毛以增加粘贴效果。特殊部位的粘贴技巧足跟部、肘部等关节部位：将敷料两角倾斜剪裁如图所示，剪开处略作重叠粘贴调整至合适。为防止松脱，可用绷带包扎固定或穿上袜子作外固定。特殊部位的粘贴技巧拇指/拇趾、手指/脚趾：剪裁敷料成”十“字形状，粘贴后再用胶布固定特殊部位的粘贴技巧臀部：如有条件可应用臀部的敷料进行粘贴固定，如无臀形敷料，可将敷料倾斜粘贴，即敷料的一角对准臀裂方向。伤口细菌培养标本的留取方法备物：无菌试管、无菌生理盐水棉签，酒精灯用无菌盐水清洗伤口用酒精灯火焰消毒管口，打开无菌试管管塞用沾有生理盐水的棉签涂抹伤口的边缘和基底立即送检用酒精灯火焰再次消毒管口和管塞，塞紧瓶塞将棉签伸入无菌试管，折断，留取前段棉签用大爱心，做小事情！------谢谢聆听