受理编号上海市药品批发企业变更验收申请审查表企业名称隶属部门法定代表人企业负责人企业通讯地址邮编联系人联系电话申请日期年月日上海市食品药品监督管理局制填报说明1、申办人完成企业筹建工作后,填写封面和表1、表2、表3,报上海市食品药品监督管理局。2、
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
填写应准确、完整,不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书复印件。4、申请书以及其他申报资料,应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。5.本表所列各项内容填写不下时均可附页。表1批准文批文标发文日注册地仓库地经济性经营方隶属单经营范姓部职学药品经营许可证编号备注表2仓库设施、设备情况表营业场所及辅助、办公用房药品储存用仓库验收养护室其它备注营业用房面辅助用房面办公用房面总仓库面阴凉面常温面特殊管理品专库面其面仪器、设中药饮分装室面配送中心货场所面其他设施和设填写说明:1、根据企业设施、设备实际填写。如无栏目所设项目,应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。表3检查组成员筹建情况及需要说明成员所在单位姓名(签字)检查项目组长:组员:审查意见组员:检查情况及结论经办人:年月日审批意见检查组长签字审批:年月日年月日被检查企许可证变更日期正本年月日副本年月日企业法定代表人(签章)年月日业意见企业法定代表人(负责人)签字:备本企业对填写内容真实性、完整性负责,若有作假、隐瞒,企业愿承担一切责任。现场验收记录年月日(企业盖章)审核意见注