医师执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日姓名性别出生日期近期二寸免冠身份证号工作单位正面半身彩色照片出生地民族婚否即往病史家族史加盖体检医院公章身高厘米体重千克裸眼视力医师意见：眼矫正视力左右眼疾签名：年月曰色觉听力医师意见：耳疾左右耳鼻喉鼻及鼻窦嗅觉签名：咽年月曰喉粘膜医师意见：口腔牙及牙龈签名：舌年月曰呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：发育及营养内神经及精神肺及呼吸道科心脏及血管肝、脾、双肾签名：腹部包块苴丿、他年月曰外科身高厘米体重千克医师意见：签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“2”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章医师签名：体检日期：年月日填报日期：年月日执业机构意见（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）执业机构盖章负责人签名：填报日期：年月日注：1、体检医院应为二级及以上医院。2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规
报告
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单等请粘贴在本表或A4纸上。4、执业机构签署意见后，此表随注册申请
材料
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提交注册机关。5、此表用A4纸双面印制。
浙公网安备 33021202002483