腹腔镜食道裂孔疝修补术

腹腔镜食道裂孔疝修补术【摘要】目的探讨腹腔镜食道裂孔疝修补术的可行性及安全性。方法回顾性分析2001年3月至2003年12月天津南开医院行腹腔镜食道裂孔疝修补术11例病人的临床资料。结果10例行裂孔疝修补后同时行胃底折叠术,其中7例行nissen胃底折叠术，3例行toupet胃底折叠术，1例仅行裂孔修补术。术后症状完全缓解。食道下段压力由(8.6±2.4)mmhg(1mmhg=0.133kpa)提高到(18.20±3.43)mmhg(p<0.0l),24hph值监测评分由53.4土39.7降低到8.04土2.12(pvo.01),较手术前有明显改善，并达到正常范围。无手术并发症,无中转开腹及死亡病例。结论对于食道裂孔疝，腹腔镜食道裂孔疝修补术是一种安全、有效的治疗方法。【关键词】腹腔镜食道裂孔疝修补术食道裂孔疝多见于40岁以上的病人。随着食道裂孔的逐渐扩大，食管韧带也随之松弛，食管下段括约肌功能减弱,易发生胃液的反流,导致反流性食道炎。传统的开刀手术因为创伤大、恢复慢，使病人难以接受。随着腹腔镜技术的不断成熟，国外一些医疗中心在腹腔镜下修补食道裂孔疝取得了很好的治疗效果。我院自2001年在国先开展腹腔镜食道裂孔疝修补术。自2001年3月至2003年12月行腹腔镜治疗食道裂孔疝11例。报道如下。临床资料1.1一般资料本组11例，其中男7例，女4例。年龄50－72岁，平均62.9岁。临床表现为胸痛的10例,咽下疼痛伴吞咽困难9例，胸骨后及背部烧灼感7例,胃液反流至口腔7例。1.2术前检查及诊断1.2.1X线钡餐检查是诊断食道裂孔疝的主要方法。在检查时应察平卧位与上腹加压时贲门与胃的位置改变的情况及反流的程度。7例表现为胃食管连接部进入纵膈,随体位变动可自行回纳，诊断为滑性食道裂孔疝3例表现为部分胃进入纵膈而胃食管连接部位置正常，诊断为食管旁裂孔疝;1例表现为胃进入纵膈和胃食管连接部进入纵膈同时存在，诊断为混合型裂孔疝。1.2.2胃镜可见齿状线上移,与裂孔水平间可见疝囊。1.2.3食道测压通过食道测压观察食管下段括约肌（LES）功能和食管下段括约肌压力（LESP），食道体部功能。11例病人，均有不同程度的LESP降低，6.7sll.6mmhg（lmmhg=.0.133kpa），平均为（8.6土2.4）mmhg。其中3例病人食道体部运动不协调。.2.4值监测及Demeester评分可诊断出病人是否同时存在反流性食道炎，可了解酸反流的时间及次数，以及反流与进食、体位等的关系。根据计算机软件分析出的Demeester评分，对反流的程度分度。11例病人中有（7例同时存在反流性食道炎oDemeester评分为11.8slll.6）分，平均为（53.4土39.7）分。2例为重度，平均为111分,3例为中度,平均为78.1分,2例为轻度，平均为40.5分。手术方法及步骤对10例行裂孔疝修补后同时行胃底折叠术，其中7例行Nissen底折叠术，3例行Toupet胃底折叠术。1例仅行裂孔修补术。有3例为巨大食道裂孔疝，术中使用补片修补。（1）病人取截石位，主刀医师站于病人两腿之间。（2）建立气腹，分别于右锁骨中线肋缘下、剑突下、左锁骨中线肋缘下、左腋前线肋缘下及脐上戳孔，置入5个Trocar（2个5mm,3个10mm）。经脐上戳孔置入镜头，左锁骨中线肋缘下与剑突下戳孔为术者的主操作孔，左腋前线肋缘下与右锁骨中线肋缘下戳孔为助手的辅助操作孔。（3）在肝左外叶脏面肝胃韧带无血管区开窗，分离食道前面的腹膜，充分游离食管的侧壁及后壁，注意不要损伤食道后壁的迷走神经干，可以游离一些分支以利于食管的完全松动，确定左右膈脚臂位置。判定食道裂孔的大小、疝内容物（胃或网膜）及疝入纵膈的途径（经食道前方、后方或随胃食管连接部疝入）。解剖纵隔时采用钝性和超声刀解剖胸段食道周围，腹腔镜可跟随器械进纵膈使看得更清楚，仔细剥离疝囊，避免损伤胸膜。（4）判定贲门的位置（腹腔内或胸腔内），进一步明确裂孔疝的类型。（5）还纳疝内容物，如还纳困难则需切除多余脂肪组织，去掉腹膜囊。当疝囊较大疝入胸腔且与周围组织有粘连时，应小心分离，注意不要损伤纵膈胸膜。（6）如贲门疝入胸腔，将贲门恢复到正常位置，注意观察贲门是否可无张力的恢复回腹腔，判定病人是否存在短食管。（7）用引流条提起食管，在其下方修补食道裂孔。食管与最上第一针缝线间应有1.0cm的间隙，以保证食道有充分的通畅性。当食道裂孔较大，关闭膈脚臂张力大时，间断缝合使两侧膈脚臂靠近，再用补片作为嵌体增强修补固定于修补处，如食管上方存在较大缺损，也可用补片修补，补片上方固定于膈肌，下方与胃食管及两侧膈肌脚固定。（8）建立食管下端抗反流活瓣。胃底自食管后方向前360°反折完成Nissen胃底折叠术，胃底自食管后方向前270°反折完成Toupet胃底折叠术。牢固固定反折胃，防止术后滑动。（9）冲洗腹腔，检查有无其它器官损伤或活动性出血，退出各鞘。结果手术时间91sl55min,平均122.4min。术后平均住院时间为4.2d。术中失血量为30S150M1,平均55M1，均无输血。无中转开腹及死亡病例,10例术后症状完全缓解,1例仍偶有轻度烧心，考虑与同时存在的慢性胃炎有关。无术后严重并发症。3例术后轻度吞咽困难和腹胀。术后4d复查上消化道造影显示抗反流活瓣位置正常，胃食管连接部位置正常，疝囊及其内容物消失，食道下段排空良好。术后4个月复查胃镜,7例反流性食道炎6例痊愈，'例显效。对11例病人随访4^25个月，平均11个月，未发现裂孔疝复发病例。从表1中可以看出：术后食道测压和24小时PH值监测与术前比较差异有显著性，与正常值比较差异无显著性。表1术前、术后食道测压及24小时PH值监测变化正常值1术前术后tP6813食道测压（LESJ22mi0h)±㊁6812土:L48.20二-132.422747700.024hph值监测(7de36±>3536评分3$.7)4±28.1467.710.0015注：t】、p,术前与术后比较，t2、p2术后与正常值比较4.讨论食道裂孔疝可分为三型。I型为滑动性食道裂孔疝，指平卧位或头低位时胃食管连接部经食道裂孔进入纵膈，当改变体位时可自行回纳（图2）。11型为食管旁裂孔疝，指胃食管连接部位置正常，部分胃进入胸腔（图3）。111型为混合型裂孔疝，指I型和II型两种情况同时存在（图4）。食道裂孔疝的症状主要表现为胸痛、咽下疼痛伴吞咽困难，可同时伴有反流和胸骨后及背部烧灼感。型裂孔疝主要为反流症状，是否需手术治疗取决于症状及食道炎的严重程度。型和型裂孔疝主要为胃疝入胸腔导致的机械性梗阻症状。由于型和型裂孔疝有能会发生致命性的并发症，如胃绞窄、穿孔、梗阻、出血和呼吸方面的并发症，普遍认为对型和型，无论有无临床症状，均应及时手术治疗。因此，我们认为伴有严重反流症状的I型裂孔疝，11所有III型和型裂孔疝均是腹腔镜手术的适应证。到目前为止，已有大量研究表明腹腔镜手术修补滑动性裂孔疝是安全、有效的，其具有效果好、创伤小、住院时间短、恢复快、复发率低等优点，在国外已成为常规实施的手术。对于II型和III型食道裂孔疝，国外也有腹腔镜治疗成功的病例报道。但由于在解剖疝囊和修补裂孔方面的困难，普遍认为II型和III型食道裂孔疝，特别是巨大食道裂孔疝（GPEH）的腹腔镜治疗难度较大，是对腹腔镜技术的挑战。一般将GPEH定义为，有1/3以上的胃进入胸腔。由于疝囊多与裂孔和纵膈粘连紧密，因此分离疝囊时易损伤纵膈胸膜导致气胸。此外，贲门多进入胸腔，判定胃食管连接部难度较大。胃多卡压在裂孔处，将胃复位时也易造成损伤。因此，需要手术医师具有丰富的微创手术经验。国外一项对200例GPEH的腹腔镜修补术的研究表明，手术的成功率可达99%（以上，术后住院时间平均为）3d。随访18个月，有94%（的病人达到非常好的手术效果,未出现复发。目前,许多研究均表明,由有经验的微创外科医师手术,腹腔镜手术修补GPEH是安全有效的，手术时间并不比传统手术长，但可明显减小创伤,缩短住院时间。我科所行的3例GPEH修补,无一例中转开腹,均取得了很好的手术果。但我们认为，以上结果是建立在医师具有丰富的微创手术经验基础上，对于疝囊与裂孔粘连固定严重而且分离困难的GPEH仍是腹腔镜手术的相对禁忌证。目前，是否所有裂孔疝修补术均需要行胃底折叠尚存在争论。国外一项研究表明，有烧心症状的食道裂孔疝病人发生反流性食道炎的危险性比没有裂孔疝的病人高3倍。因此，认为对所有病例应常规行Nissen或Toupet胃底折叠术。而有些专家认为不需常规行胃底折叠术。但有一点达到共识，对滑动性裂孔疝和有反流症状者均需行胃底折叠术。我们的经验是，对绝大多数病例常规行Nissen或Toupet胃底折叠术，对高龄，全身情况稍差而又无明显反流症状或客观指标的病人，仅行修补术。对于GPEH的修补术中是否应用补片，尚未形成定论。以往研究表明，腹腔镜修补较大食道裂孔疝复发率较高，尤其对老年和病史长的病人。膈肌脚的裂开是主要的解剖原因。国外一项研究中，对裂孔缺损直径大于5cm的，术中应用补片修补。随访25个月，手术效果好，仅1例复发，无补片并发症发生。认为早期结果表明，应用补片可降低复发率，仍需长期随访，确定应用补片的效果和是否会出现补片并发症KeidarA等通过长期随访，平均为58个月，表明腹腔镜手术对较大裂孔疝的修补，术中应用补片的复发率比不用补片低。当GPEH的修补术中关闭裂孔时，如发现张力较大，均应用补片。我们应用补片的3例中，最长随访了11个月，未发现复发。此外，还应注意术前对病情的估计，尤其是通过胃镜和上消造影确定是否存在短食管和排除食道肿瘤。术后应通过上消造影、食道测压和!24小时PH值监测长期随访手术效果。