一、船员（包括引航员）职务适任资格认可内河船舶船员（引航员）适任证书申请表填表日期：姓名服务簿号码近期正面直边$厘米免冠白底彩色照片照片性别身份证号码出生日期文化程度联系电话联系地址及邮政编码专业学历校名：专业：毕业证编号：毕业时间：近3年水上资历船名职务航区船舶总吨/主机功率任解职日期（年、月、日）累计时间（月）最近3年水上交通事故（海损或机损事故）记录申请发（换/验/补）证或延伸航线现持适任证书等级/职务：发证日期：航线（区）：发证机关：申请适任证书等级/职务航线（区）再有效知识更新培训时间：培训结果：本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《中华人民共和国内河船舶船员适任考试发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。申请人：（个人签名或单位盖章）说明1、用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。3、请冋时提供2张近期正面直边5厘米免冠白底彩色照片，其中1张贴于本表。此页内容由发证机关填写一审准考等级：准考职务：准考航线：准考证号码：签名：日期：二审签名：日期：船舶操纵/船舶动力装置避碰与信号/船舶辅机职务与法规（船舶驾驶）/机舱管理（轮机管理）航道与引航（船舶管理）/船舶电器（轮机基础）船艺（驾驶常识）/轮机基础理论造船轮机大意（轮机常识）/造船大丿意实际操作考试记录人签名成绩补考1补考2补考3补考4同意1、签发等级职务适任证书。□2、签发航线（航区）□3、再有效审验。□一审签名：日期：二审签名：日期：意见证书批准人签名：日期：发证记录等级职务签发日期印刷号A再有效审验签发及截止日期印刷号B(D)航线签发日期印刷号C(巳制作人/日期核对人/日期备注内河船员体格检查表体检日期：年月日体检医院：（公章）名姓期日生出别性近期直边$厘米免冠白底彩照照片nJ立口请申口他其口RH立口机轮口RH立口板甲肢四、122右力匕匕厶冃亠a语色右左口口失损小最上段频、、O3Bd、1、5abd、3、4申、孑、5瘤66病染传、7化验检查□□□□性常性性tfuVlJ一丄□□□□•-二•-二•-二性性性H存HH一一丿J®:氨菌菌抗转病病二F面丙寒乱表谷伤霍O河O效口5,合"符倂合脸符{员仑几口/ArLf绅该注：1、应附表面抗原、谷丙转氨酶、伤寒病菌、霍乱病菌检验
报告
软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载
。2、表中□适用者"，打不适用者打X,不得留空。3、“医师签名册”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。8元/人、次；内河10元/证；船员特殊专收费：船长、轮机长适任证书：20元/人、次；三、四、五等适任证书船舶船员适任证书（带防伪标识）10元/证；船员专业培训合格证书业培训合格证书10元/证。
浙公网安备 33021202002483