颈椎前路手术

第一节颈椎前路手术一、前路手术适应症颈椎前路手术作为脊柱前柱原发性疾病常用的治疗手段，因其暴露容易、操作方便、疗效好、并发症少，在临床上的应用越来越广泛。颈椎前路椎体次全切除术经历数十年的发展，已经成为治疗脊髓压迫和脊髓型颈椎病的最重要方法之一。对有前方结构的病变，尤其是局限性病变，如椎间盘突出、椎体后缘骨赘或后纵韧带骨化等导致的脊髓前方压迫病例，进行前路椎体次全切除术可直接切除脊髓前方的致压物，去除主要致病因素，疗效明显。前路减压植骨融合术的神经功能恢复率或改善率为80％～90％，在运动功能障碍的患者中，65％可完全恢复，30％可获得部分恢复。颈椎前路椎体次全切除减压植骨融合术的同时进行了有效的脊柱融合，可用于治疗颈椎不稳并可预防迟发性后凸畸形，此外还可纠正术前的后凸畸形。另一优点是术后疼痛缓解明显，在减压和融合术后，疼痛可得到有效缓解。但是，椎体次全切除减压术手术技巧要求较高，尤其是治疗严重的多节段椎体后缘骨赘和后纵韧带骨化患者时。虽然压迫脊髓的异常骨赘或椎间盘组织可采用“漂浮法”和“无接触技术”从硬膜囊表面解除其压迫，但仍应避免操作中轻微的对已经受压的脊髓的手术损伤，对脊髓呈束带状严重受压的患者更应注意。严重的后纵韧带骨化患者可伴有硬膜囊骨化，术中容易引起脑脊液漏，这种情况需要采用硬膜修补术和腰椎蛛网膜下腔引流术来处理。训练有素、操作熟练的医师，术中遇到这种情况并不多见，当然，在术式选择时应将其考虑在内。二、颈椎前路手术入路颈椎前路手术入路周围的解剖结构特殊、毗邻关系复杂，伴行有重要的神经、血管，手术难度大、风险高，被一些手术医生视为手术的高危区域。1955年RobinsonRA等在对颈筋膜深刻理解的基础上最先应用其行颈椎前方横切口入路治疗颈椎间盘突出症，但该术式仅适用于单阶段椎间盘突出症的治疗。1957年，SowthwichWO等详细地阐述了该入路，将其发展到了C3-T1并沿用至今。此后许多学者在其基础上进行了大量进一步的研究并进行了相关报道。1.颈前皮肤、肌肉等解剖结构及临床意义颈前部皮肤较薄，有横行的皮纹，所以颈部手术多做横切口，横切口有利于美容缝合，减少瘢痕组织形成，但该术式仅适用于单节段椎间盘突出症的治疗。BaileyRW等在1960年描述了经胸锁乳突肌前缘斜切口入路行颈椎骨折融合术斜切口，李舰等在颈椎前外侧改良L形切口治疗上颈椎病变，但其皮肤缝合时瘢痕较多，较适用于多节段的颈椎疾患的手术治疗。颈阔肌为宽而薄的肌片，其下为胸锁乳突肌，胸锁乳突肌为颈前区、颈外侧区的分界，颈外侧区许多重要结构由其后缘穿出，其浅层为颈筋膜及颈阔肌覆盖，可用于手术中定位及保护周边结构免受损伤。浅层之下是第2纤维层，也就是颈中筋膜，包绕舌骨下肌群。舌骨下肌群为位于中线两侧的扁条肌，浅层为并列的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌，深层为上下相续的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。喉下部，在胸锁乳突肌和舌骨下各肌之间，有舌骨下神经襻越过，贴于颈动脉鞘上，颈前路手术中，可用舌骨下肌群作为解剖标志来定位手术入路及术中减少牵拉损伤。2.颈前筋膜的解剖特点及临床意义RobinsonRA等在对颈筋膜及其间隔深刻理解的基础上开展了从内脏鞘与颈动脉鞘之间到达颈椎的手术入路。颈部筋膜分为深浅两层，在浅筋膜内有颈阔肌，其深面的颈深筋膜，称颈筋膜。颈筋膜又可分为浅、中、深三层，颈筋膜浅层又称为封套筋膜，包绕颈部并包裹前方的胸锁乳突肌和后方的斜方肌；许多学者认为颈筋膜中层分为三层，即胸骨舌骨肌-肩胛舌骨肌层、胸骨甲状肌-甲状舌骨肌层和脏筋膜。但单建林等认为颈筋膜中层分为深浅两层，浅层覆盖着肩胛舌骨肌和胸骨舌骨肌，深层为舌骨下肌间膜，分隔气管前的舌骨下肌群，两层在舌骨下肌群边缘汇合，向外颈筋膜中层在颈动脉鞘的前外侧融入颈动脉鞘。在颈筋膜中层内为脏器鞘、外为颈动脉鞘、前为封套筋膜、后为椎前筋膜的潜在间隙内，颈筋膜中层为具有一定张力的筋膜，其内包含少量的疏松结缔组织，在行长阶段颈椎前路手术时，在锐性分离封套筋膜后，应加以区分的锐性分离颈筋膜中层，在该部位进入椎前筋膜是相对安全的。颈筋膜深层即为椎前筋膜，椎前筋膜又分为深浅两层。浅层致密，向外续行构成颈动脉鞘的内壁、后壁、前侧壁，并与来自前方的颈筋膜中层结合构成颈动脉鞘的前壁外侧部分及外侧壁。深层薄弱，颈前筋膜的深层紧贴椎体，向外走行于颈动脉鞘后方，向外覆盖颈长肌、斜角肌、头长肌、肩胛提肌，走行于颈总动脉、颈内静脉后方，两层易分离。在颈动脉鞘内缘到食管后方的范围内，在进行了椎前筋膜浅面脏器鞘后方的钝性分离后，可以安全地锐性切开或剪开椎前筋膜，而不会伤及喉返神经和甲状腺下动脉，且越靠近中间越安全。颈椎椎前筋膜的解剖特点及其与周围结构的关系可使颈前入路更为安全合理，手术应避免过度牵拉。3.颈动脉鞘的相关解剖及临床意义颈动脉鞘被一结缔组织鞘包绕形成，在该结缔组织鞘内部，外侧是颈内静脉，内侧为颈动脉，后方是迷走神经，前方为舌下神经降支。许多文献认为颈动脉鞘为孤立的桶状结构。颈动脉鞘的浅面有胸锁乳突肌、甲状舌骨肌、胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌下部、颈襻及甲状腺上中静脉；后方有甲状腺下动脉通过，隔椎前筋膜有颈交感干神经、椎前肌和颈椎横突等；颈动脉鞘内侧有咽、食管、喉、气管颈部，喉返神经和甲状腺侧叶等。在颈右侧，靠近颈动脉鞘处切开颈筋膜中层很少伤及右喉返神经与甲状腺下动脉；在左侧，可采取同样的方式来锐性分离颈筋膜中层。在C3水平以下沿颈动脉鞘前内侧锐性分离颈筋膜中层也很少伤及喉上神经和甲状腺上动脉。因此，颈动脉鞘可作为安全解剖的标志对颈筋膜中层进行锐性分离。也有文献认为颈动脉鞘并非孤立的桶状结构，即使切开气管前筋膜后颈动脉鞘仍不会游离，颈动脉鞘受椎前筋膜的限制相对固定于椎前肌群前方，活动受限，手术中牵拉颈总动脉可引起缺血、血栓等导致脑梗、偏瘫及死亡。因此，在显露过程中向对侧牵开脏器鞘并以手触至颈动脉位置避免损伤。4.喉上神经与甲状腺上动脉解剖及临床意义喉上神经起于迷走神经下神经节并在颈动脉鞘内下行到相关平面，分出内外两支并穿出鞘外，甲状腺上动脉与喉上神经外支伴行，喉上动脉与喉上神经内支伴行。喉上神经外支在内支略下平面穿出颈动脉鞘并沿其内侧下行，然后在甲状腺上动脉后方与之伴行，行向下内侧，在胸骨甲状肌深面斜行至环状软骨和甲状软骨相接平面支配环甲肌。在颈椎前路手术时，舌骨、甲状软骨、环状软骨可作为用于术中以避免损伤重要组织结构的标志物。C2、3椎间平面比舌骨的位置要高一个多椎体，在舌骨平面以下、甲状软骨旁的筋膜中操作可直达椎体前C3、4间隙，在C2、3平面不需要处理甲状腺上动脉，所以对喉上神经外支的威胁不大。术中可经常触摸骨性标志，以避免解剖时锐性切划损伤喉上神经内支。手术时要和麻醉师配合，密切观察心率变化以判断是否牵拉失度防止发生牵拉性损害。5.喉返神经与甲状腺下动脉的相关解剖研究及临床意义有报告称喉返神经损伤率为0.25%左右，喉返神经的相关解剖学研究在颈椎前路手术中占有较为重要的位置。在颈右侧，喉返神经在约T1水平穿出椎前筋膜并在颈动脉鞘内后方走行，向前上内进入气管食管沟，在走行过程中始终不与颈筋膜中层接触。在颈左侧，喉返神经围绕主动脉弓后一直走行于气管食管沟中。在颈动脉鞘内侧缘脏器鞘后方与椎前筋膜前面潜行钝性分离后，可安全地切开椎前筋膜而不伤及喉返神经及甲状腺下动脉，且越接近中间越安全。在C7～T1水平以上行颈椎前路手术入路中，部分学者主张从左侧入路，他们认为右侧喉返神经行程短、位置高且不恒定易受损伤，且变异多出现于右侧，左侧罕见。大多数学者主张在右侧入路，在右侧入路时不刻意的显露喉返神经，避免其游离后受到牵拉而损伤。根据脏筋膜与喉返神经的关系，无论采用左侧或者右侧颈前入路均应在脏筋膜外进行。单建林等报道，右侧喉返神经脏筋膜穿入点均在C7～T1椎间水平以下，多数在T1上半水平，所以在C7/T1椎间水平手术时，宜选左侧入路。在喉返神经脏筋膜穿入点以下，喉返神经脏筋膜穿入点水平与喉返神经颈动脉鞘内缘交叉点水平相近，将气管、食管与颈动脉鞘自两侧牵开时，喉返神经几乎横行。甲状腺下动脉与喉返神经的关系复杂，双侧甲状腺下动脉穿出椎前筋膜的位置在约C6水平颈动脉鞘的内后缘，向内到达甲状腺下极，在走行的过程中甲状腺下动脉始终不与颈筋膜中层接触。左侧，甲状腺下动脉多位于喉返神经之前；右侧，甲状腺下动脉多见于喉返神经之后，且右侧有明显差异。在分离结扎甲状腺下动脉时，易于损伤喉返神经，甲状腺下动脉弓水平对应C6、7椎体，并在颈动脉鞘喉返神经恒定。故颈前路手术时，不要轻易结扎甲状腺下动脉。6.颈交感干的相关解剖及临床意义颈交感干位于颈长肌的前方，椎前筋膜后方，行于中下颈椎时多位于横突前方。颈长肌分为外上部和内下部，起于T1～3和C3～6颈椎横突，止于寰椎前结节和C2～4椎体。从C3～7颈交感干神经与颈长肌内缘及前正中线的距离逐渐减小，到C6～7水平两距最近；颈交感干神经的直径在不同水平差异较大，在C6水平，颈交感干有粗大的颈中神经节。由上到下，颈交感干神经由横突前结节外侧逐渐走向前内，在C6水平多位于横突前结节的前方或内侧。当颈长肌横向剪切或椎前筋膜被解剖时及下颈椎前入路手术中，颈交感干有被损伤的风险。颈交感干神经受到损伤，常出现同侧额纹消失、眼睑下垂、眼裂变小等horner综合征的临床表现，有报道称horner综合征的发生率为0.2%～4%。当行颈椎前路手术时应尽量不偏离中线，并减少对颈长肌的剥离，避免损伤颈交感干神经，可以C6横突前结节为标志，判断颈交感干与前结节距离。但有一些变异类型，特别是有水平分支时，应从颈长肌前面中部切开椎前筋膜，将贴于颈交感干的椎前筋膜连同交感干一起向外侧轻轻牵拉，以免损伤颈交感干及其分支。7.椎动脉定位的相关解剖及临床意义椎动脉损伤是颈前路手术中最严重的并发症，有文献报道为0.3%～0.5%，其对患者生命造成严重危害，发生椎动脉损伤时，术者均未意识到已接近椎动脉。颈椎前路手术中对椎动脉的定位应联合应用钩椎关节和颈长肌为标志，尤其要重视其增生造成的形态改变。颈长肌间距从上到下逐渐增宽，在C7、T1水平达最大，C2、3最小，但C3及以上为颈长肌起止处，内缘不整，且迅速变窄。颈长肌内缘与椎动脉横向距离从上到下增宽，在C6以下更明显，椎动脉已经离开横突孔走向外侧。钩椎关节随年龄增大增生逐渐明显，前部横向增生为主且重于后部，以至于部分标本钩椎关节前方遮蔽椎动脉，且与钩突对应关节面前部也与钩突保持程度一致横向增生。术中常以颈椎前方的解剖结构为标志对椎动脉进行间接定位用来防止椎动脉损伤并确定手术的安全范围。常用的方法有：（1）根据两侧颈长肌内缘确定椎体中线及术前CT测量的横突孔间距和颈椎病病理变化范围决定手术减压的范围。（2）颈长肌向侧方游离3mm。（3）姜恒等认为其测量的颈长肌内缘与椎动脉的水平距离结合，VaccaaroAR等测量的颈长肌内缘距横突孔前缘的矢状位距离。对年轻患者和颈椎骨质增生轻微的患者，可以钩突作为定位标志，以钩突间作为减压范围，以颈长肌内缘定位为辅。C5的钩突高度与宽度是最小的，但从钩突内侧缘到横突前结节拥有最长的距离。对年老患者或颈椎增生较重者，主要以颈长肌内缘作为定位标志，确定椎体的中线，以术前CT检查测量的横突孔间距作为减压的限度，以钩椎定位为辅。在椎体中线因椎体切除而消失的情况下，可据不同节段颈长肌内缘与椎动脉的横向距离估计安全操作范围。综上所述，随着对颈椎前重要组织结构相关解剖的进一步研究，将会为此类颈椎疾病的临床治疗提供更多、更重要的解剖学支持，可以有效减少重要组织损伤及并发症，扩大手术治疗的适用范围，加快手术入路的速度，减少术中出血，利用手术中的解剖学标志进行定位指导，从而提高此类手术的安全性和成功率，使外科医生行颈前路手术时变得更为安全可靠。KennethM.C.Cheung等在Spine杂志发表一篇关于颈椎前路手术的综述。在这篇文章中，作者对目前几种常用的颈椎前路术式以及各自的适应症进行了总结，并在此基础上介绍了自己推崇的术式及手术技巧。常用的颈椎前路手术可分为三种，即经口咽前路手术、颈前外侧入路手术、经前路胸骨劈开手术。颈椎前路手术方法是对后路手术方法的有力补充，为颈椎前柱疾病的治疗提供了更多的选择。但在术式的选择和操作上，还有许多细节需要注意。1.经口咽前路手术经口咽前路手术适用于C1（枕骨髁基底）至C2椎体节段的手术，但必须保持颈部处于过伸位，同时还需要特制的牵引器使嘴张大以充分暴露切口部位。而一旦选用寰椎（C1）前结节来确定经口咽前路手术切口位置，需要谨记的是切口距中线的距离切勿超过15mm，以防损伤两侧椎动脉。2.颈前外侧入路手术颈前外侧入路手术是最常用的术式，其手术的适用范围：上至第3颈椎（C3），下至颈胸节段交界处。对于C3至C6水平节段，作者多采用颈右侧入路的术式，而在颈胸节段交界处作者多倾向于采用颈左侧入路术式，以避免伤及喉返神经。3.经前路胸骨上端入路手术经胸骨上段脊柱前路手术可以根据手术的需要选择手术范围，选择劈开一侧或双侧，以便于进行低水平节段术式的手术操作，最低可达T4节段。同时也可避免全胸骨劈开手术或锁骨截骨术所导致的并发症。对这些术式的熟练掌握将使得脊柱外科医生在治疗脊柱前路疾病时更加游刃有余。尽管这些方法也可用于前路椎管减压，但前路减压后常需要行内固定，而前路内固定的稳定性与后路内固定的稳定性相比，相去甚远。正因为如此，当需要进行多节段内固定时，为了确保固定的稳定性，常常需要进行颈椎前后路联合内固定。因此对于颈椎而言，尽管前路手术十分重要，但并不能帮助脊柱外科医生解决所有的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。三、颈前路手术方式颈椎前路手术方式分为融合性手术与非融合性手术。融合性手术历来被认为是颈椎前路手术方式的金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，目前常用类型分为:单纯植骨组，自体髂骨植骨内固定组，钛网钛板内固定组，椎间融合器(Cage)和椎体间零切迹融合。非融合性手术是上世纪末出现的一种新方法，目的是保留手术节段运动功能，对年轻患者适用。（一）融合性手术1.单纯植骨Cloward和SmithＲobinson于1958年通过颈前路减压取髂骨植骨融合治疗颈椎病，这也是颈椎前路手术椎体固定技术的开始。手术方式为取左侧横形切口，显露出病变节段，经前路减压时用环锯切除椎间盘软骨和部分终板骨组织，之后取三面皮质髂骨修剪合适尺寸后植入减压后的椎间隙。此种方式会产生椎间隙高度的丢失，丢失的高度使颈椎生理曲度改变导致，导致颈椎肌肉易劳损和加速邻近阶段的退变。颈椎后凸的进行性加重产生于术前不同的脊髓或神经根受压症状。目前该类方式基本弃用。2.自体髂骨植骨内固定该术式在咬骨钳及刮匙切除椎间盘和软骨及部分终板骨组织之后取髂骨植入病变椎间隙，于病变椎间隙上下椎体上各植入2枚螺钉。颈前路钢板可增加颈椎术后植骨融合率并降低内固定松脱等失败率，临床上常用的面皮质的自体髂骨融合，其融合率可达89.7%。有文献记载，在对病变节段完成固定的操作后，椎体后缘的骨赘能自行吸收。但也会增加术后患者吞咽困难和邻近节段退变等问题的发生率。在术后早期，2%～67%的患者诉有不同程度的吞咽困难;由于钛板有一定长度，对周围软组织有一定刺激作用，而且会对邻近节段应力产生一定的影响，故会加速邻近节段退变以及钛板及螺钉松动、移位、断裂。Lee等研究认为，钢板的厚薄、宽度与吞咽困难的发生率呈正相关;随访结果显示，椎间高度平均降低在1.25mm左右，明显低于单纯植骨融合组。采用前路手术减压能直接切除病变椎节后缘突出的椎间盘使脊髓得到充分减压，但也有相关局限性:一是取自体髂骨往往出现取骨处持续性疼痛、影响外观、感染、出血，以及神经刺激和损伤。二是对于合并后纵韧带骨化的病例，由于其他术式器械不能达到位于椎体后面的骨化物而无法完全切除，只有椎体次全切除术才能达到彻底减压的目的。三是取髂骨植骨内固定对单一节段间盘突出有效，而对多个阶段的病例会产生假关节形成。有文献报到三节段植骨融合假关节的发生率高达44%。3.钛网植骨融合内固定该方法需要把钛笼修剪合适长度后用同种异体人工骨或者自体松质骨粒植入钛笼内。钛网植骨融合（见图7.1）比其他植骨方式操作方便。同具有较高的植骨融合率，同时也减少了髂骨供区的疼痛，出血，感染和麻木等并发症。但是来自Lofgren等通过一项前瞻随机对照研究显示:相对于来自椎间盘水平的压迫，如:突出的间盘，骨赘等可行前路单纯植骨融合内固定术。但对于来自椎体水平的压迫，例如椎体后方的骨化间盘或者增厚钙化的后纵韧带，单纯的前路椎间手术技术就不能解决问题，需要选择椎体次全切钛网钛板固定融合术。应用钛板钛网融合固定同样会产生椎体塌陷的问题。有文献指出其塌陷的原因可能:(1)椎体骨密度降低;(2)椎间隙撑开过大;(3)钢板和螺钉的类型。图7.1椎体次全切钛网支撑+钛板固定4.椎间Cage组颈椎前路Cage的应用（见图7.2）从一定程度上避免了取骨部位疼痛或植骨塌陷等自体植骨的一些弊端。不同 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 的Cage也相继上市:碳纤维Cage、钛合金Cage、PEEK材料Cage等。其在生物力学稳定性方面优于同种异体骨和髂骨植骨。它的应用大致分两种，一种是单纯使用椎间融合器，即界面固定。界面固定主要应用于单纯颈椎病或者稳定性颈椎损伤。而对于多个阶段需要减压的病例或者颈椎过伸性损伤合并前中后柱损伤时，界面固定便不能起到固定融合作用。颈椎外伤后导致颈椎失稳，脊髓、神经根的损伤，不仅需要颈椎复位，脊髓、神经根减压，而且还要重新建立颈椎的稳定性，因而常采用带锁钢板内固定。在有椎体骨折的情况下，往往都有可能存在颈椎中、后柱的损伤，应尽可能选择钢板内固定。这对维持颈椎正常序列，防止植骨块脱出，特别是在治疗颈椎骨折、脱位、后凸畸形需要多节段植骨融合时，可达到颈椎前柱的早期稳定。增加钢板内固定的椎间Cage手术方式备受骨科医生的青睐，其与钛板钛网和髂骨相比有明显的优势，如增加手术节段融合率、减少内植物被挤出的可能等。有文献报道，在术后早期2%～67%的患者诉有不同程度的吞咽困难。王方等对2003年到2010年行颈椎前路手术的患者，手术方式按单纯Cage植骨融合与Cage植骨融合加钢板内固定分为A和B两组，统计发现:固定时间B大于A，随访1年后椎间隙高度、生理曲度的丢失程度A组明显大于B组(P＜0.01)。臧加龙等通过Meta 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 提出:Cage组在减少术中出血量，缩短住院时间，减少并发症尤其是取骨区疼痛等方面要优于自体骨植骨组。Zero-p在颈前路椎间盘切除减压植骨融合使用颈前路钢板置入后均有不同比率的患者发生吞咽困难，最高研究组发现其研究对象发生吞咽困难的概率可21%。Zero-p(零切迹颈椎前路椎间融合固定系统)于2007年全球推出后2009年即在我国开始使用，是一种新型的椎间融合系统。它的组成包括PEEK椎间融合器、钛合金固定板、带有锁定头的螺钉。其应用避免了颈椎前路钢板 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 所带来的一系列弊病:如器械移位脱落、松动、断裂以及继之发生的食道瘘和血管、神经损伤。因其固定板内植于减压后的椎间隙内，不会突出于椎体前缘，避免了椎前固定板占位，显著降低术后吞咽困难的发生率和严重程度。Miao等对89例(39例Zero-p及50例Cage+接骨板)颈椎退行性疾病患者随访6～12个月，进行回顾研究，ZeroP零切迹颈椎前路减压椎间植骨融合内固定术手术效果相当，而Zero-p组患者术后与内固定材料相关引起的吞咽困难等并发症发生率低，远低于Cage+钛板系统引起吞咽困难相关的发生率。从生物机械性能的角度，对新型零切迹颈椎椎间融合装置和经证实的颈椎前路固定装置组合进行对比，生物力学检测显示Zero-P内植入物的稳定性和使用常规固定板+椎间融合器稳定性相似。同时其手术时间和术中出血量比前路减压钢板内固定方式相比占有明显优势，这是因为Zero-p椎间融合器上自带内植物植入通道，还配有多种导向器，操作简单方便，缩短了操作时间。图7.2前路单间隙减压Cage+钛板固定（二）非融合性手术人工间盘置换术的最大优势在于减压的同时保留病变阶段的部分运动功能，使整个颈椎活动度最大程度接近于术前状态，减少传统融合术后由于融合节段运动功能丧失所造成的相邻节段的过度运动和应力集中，从而避免相邻节段退变的发生或发展，Barrey等的一项体外尸体研究认为，双节段ADＲ不会使颈椎产生过度运动，同样一个椎间盘置入不会影响另一个椎间盘的生物力学平衡。然而，有文献指出:人工间盘虽然早期解决了传统颈椎前路融合手术导致的邻近阶段退变的程度，但其也保留了病变节段的活动度，可能会产生迟发型症状。Park等对75例行颈椎人工椎间盘置换的患者随访，24个月后发生异位骨化的概率94.1%。但是作为一种新型技术，临床医生应当严格把握其适应证、禁忌证及可能出现的并发症并予以个性化治疗。颈椎人工椎间盘置换临床应用时间仍较短，其远期疗效仍需长期随访。总之，颈椎病的发生发展已经成为困扰当代人们生活质量的普遍性疾病，可以分为保守治疗和手术治疗，虽然传统的融合手术是颈椎手术的“金标准”，但非融合性手术(人工间盘)也逐渐为患者及医生所接受。不过在缺乏长期随访和远期表现的前提下，融合手术仍然是当今医疗界所达成的共识。对一个合格的脊柱外科医生来讲，能有的放矢的治疗，才是患者的真正福音。四、颈前路减压植骨融合术（一）颈推前路椎间盘切除、植骨与内固定术1.体位及麻醉患者取仰卧位，头颈部向后伸展体位（见图7.3）。伸展角度应适当，以保持颈椎正常生理前凸及术中便于显露颈椎前方结构为度，可以在患者肩背部和项部垫一薄枕。麻醉方式一般采用颈丛+强化麻醉或全身麻醉，必要时也可采用局部麻醉。图7.3患者体位2.切口体表标记（见图7.4）后，经皮肤消毒后做右侧颈部前方横切口。切口设计在减压水平的上、中1/3交界处，因为下位椎体总是较上位椎体更容易暴露。当减压节段超过2个节段时，有学者认为采用沿胸锁乳突肌前缘斜切口会使术野显露更充分，但实际上，当将皮下颈阔肌瓣做良好游离后，皮肤切口被牵拉成纵行，横行切口完全可行多节段减压或椎体次全切除术，与斜切口并无明显差别。而当伤口愈合后，横行切口比斜行切口的瘫痕对颈部皮肤外观的影响要小得多，且横切口会因为没有张力而愈合更好。图7.4体表标记3.颈阔肌瓣游离切开皮肤、皮下后便达到菲薄的颈阔肌层(女性患者该组织层更薄)。用小刀轻轻划开颈阔肌后，用组织钳提起其头侧的边缘并用组织剪做颈阔肌下疏松组织间隙的游离，同法行另一侧颈阔肌瓣的游离。游离范围视颈椎需要显露的节段多少而定，一般上、下颈阔肌瓣各游离1一2cm即可。颈阔肌下方可能会遇到较粗的颈前静脉，通常将其拉开；如必要，可将其结扎。4.颈椎前方的显露（见图7.5-7.6）游离颈阔肌瓣后用甲状腺拉钩将其向内及向外牵拉，此时便可露出右侧胸锁乳突肌前缘，其与中线结构(气管、食管等)之间借一薄层筋膜相连，筋膜下方为疏松组织。纵行剪开上述筋膜，将疏松组织间隙做钝性剥离即到达颈椎前方。打开软组织平面后，可通过颈动脉鞘触及颈动脉。从颈动脉鞘内侧向深部解剖分离直至深达喉部。肩胛舌骨肌一般从外下至内上方向斜行于C5-6水平，多数情况该束肌肉并不影响颈椎手术，故不必切断。如将其切断，可用缝线结扎其断端，以备关闭伤口前做断端吻合。分离开胸锁乳突肌前缘间隙后，可用一颈椎拉钩(与甲状腺拉钩宽度相仿但更深些的拉钩)将颈椎中线结构(气管、食管等)牵向左侧。此时在胸锁乳突肌下方稍偏外侧可触及明显搏动的颈动脉鞘，可用一甲状腺拉钩将其挡住并加以保护。当然，也可采用专用于颈椎前方手术的自动牵开装置。对全麻等存在气管插管患者施术时，将颈椎中线结构(气管、食管等)牵向左侧时，请麻醉师将气管内插管气囊完全放气，撑开拉钩放置妥当后，再将气囊重新充气，这样使气管插管受到牵拉后在喉部仍处于中央，可显著降低喉返神经损伤的发生率。颈椎前方两侧走行的颈长肌覆盖并附着颈椎椎体的外侧部分，由于其呈自外下向内上走行的趋势，故对高位颈椎椎体覆盖的更多些。沿中线纵行切开分布于颈长肌之间的椎前筋膜后，便可使颈椎椎体及椎间盘前缘中部结构清晰显露。对颈丛或局麻患者施术时，切开颈长肌前应注射适量局麻药。图7.5切口、显露图7.6颈椎前方的显露5.颈椎节段的定位建议行透视或者摄片定位。6.椎间盘切除先用一把小刀或电刀切开椎间盘的前侧纤维环并用咬骨钳切除上位椎体前下缘的部分骨质，以使椎间隙充分撑开。将椎间撑开器的椎体螺钉分别拧入上位和下位椎体，然后在撑开椎间隙的状态下切除椎间盘，可用髓核钳取出大部分椎间盘髓核组织，刮匙彻底去除剩余椎间盘组织和软骨终板，椎体后缘骨赘以及附着于其上的纤维环也可用刮匙予以刮除。为了获得良好的植骨效果，要将椎间隙上下方椎体的终板从一侧到另一侧、从上到下尽量修平，使上下面平行的植骨块与上下方椎体接触面积最大，这样既有利于植骨融合，又有利于保持颈椎的排列。目的是当扩大椎间隙进行神经减压时，修整终板以便将来获得植骨块与终板间的无间隙融合。典型的颈椎X线片侧位像显示椎间隙上位椎体表面向内凹入呈帽状，下位椎体表面从前到后倾斜;前后位像显示上位椎体从一侧到另一侧很直，而下位椎体两侧比中间更接近上位椎体。为了修平椎间隙上下面，通常先去除上位椎体前部至减压中心处，用高速磨钻和球形钻头小心地在整个面从一侧移动到另一侧，用轻触动作来磨平终板。这样操作是否会破坏骨皮质，取决于骨皮质的厚度，椎体终板中央的骨皮质不会被破坏，但可被修整为较平的轮廓。必须要保证去除所有的软骨。后纵韧带的切开或切除一般不作为椎间盘切除的常规步骤，但在椎间盘髓核穿透后纵韧带脱入椎管时，或后纵韧带出现局灶性骨化时，则应将后纵韧带做切开或切除，此时椎体后缘骨赘的去除是减压成功的关键。7.椎管减压彻底去除骨赘需用刮匙。小刮匙可安全滑动于椎体后方后纵韧带表面去除骨赘。当向外拔出时，可顺势旋转刮匙，即可将骨赘向术者及椎间隙方向刮除。然后将刮匙伸入上位椎体后下缘刮除骨赘，使椎体后缘变得光滑。当用大刮匙初次刮除较大骨赘时，应避免刮匙对后纵韧带和硬膜囊造成直接压力。颈椎病患者的后纵韧带可增厚，如果这样，椎管减压时应将其切薄或完全切除。8.神经根减压可用高速磨钻行椎间孔减压，操作中，队磨钻施以侧方压力，不要向后施压。9.椎体间植骨当椎间盘切除及硬膜囊减压完成后便可进行椎体之间的植骨。可选择的方式包括:①取自患者骼骨的骨块(如同期已行颈椎后路椎板成形术，也可将切下的C6或C7棘突过长部分修整后作为植骨材料);②异体骨块;③椎间融合器(Cage)。10.椎体间内固定椎体间钛板及螺钉固定为目前最常用的颈椎前路固定技术。有些特殊椎间融合器在设计上带有稳定装置，允许不再附加钛板及螺钉固定，但在采用骨块或一般类型椎间融合器植入时，钛板及螺钉固定常能起到防止椎体间植人物移位、防止椎体间隙塌陷及维持颈椎生理前凸的作用。11.关闭伤口用生理盐水冲洗切口，去除失活组织碎屑、血液及碎片。颈长肌置于钢板边缘上方，达到正常解剖位置，如需要可用可吸收线将两侧颈长肌缝合。仔细检查每层出血点，一般缝合颈阔肌和皮肤(或皮内)两层结构即可。椎体前方应常规留置引流条作为伤口引流之用，如考虑术后渗血较多或存在脑脊液漏可留置引流管。术后处理：1.多数情况下，伤口引流管或引流条可在24小时之后拔除。如遇引流量较多时，可适当延长引流时间。2.一般术后颈托外固定6一8周。注意事项及相关技巧：1.将颈部摆放于适度仰伸位有助于手术操作，但不必过度仰伸，尤其在麻醉气管插管过程中要注意防止因颈部强力仰伸而造成的颈脊髓损伤。对于伴有强直性脊柱炎的病例，必要时可采用鼻腔插管进行麻醉。2.椎体间隙被适当撑开对保证椎间盘切除的彻底性和安全性具有重要作用椎间撑开器螺钉拧入椎体的位置选择于术者对侧颈长肌内缘处似乎更为合理。首先，该螺钉位置对椎间盘切除过程的操作影响较小;其次，撑开器螺钉的骨孔可用作钛板螺钉拧入，由此节省了相应步骤与时间。3.颈椎前路钛板固定螺钉在确保拧入椎体骨质的前提下，其位置以尽量靠近病变间隙为宜，以减少对相邻正常椎间隙的影响。4.进行椎体间植骨时，椎体间隙撑开的高度应参照相邻正常间隙的大小，过度撑开可能使部分患者感到颈项部不适，并有可能对相邻椎间隙的应力产生影响。5.椎体终板软骨宜用环形终板软骨刮匙进行刮除，以确保将软骨刮除彻底，利于植骨融合。（二）颈椎椎体次全切除、椎体间植骨与融合术前路多节段椎间盘切除、植骨融合术的优点之一是多点固定并撑开，这样更易使颈椎恢复生理前凸，而椎体次全切除术仅为2点撑开。任何颈椎融合的成功都取决于通过植骨材料达到骨融合。与椎体次全切除术所需的支撑植骨块相比，多节段椎间盘切除、植骨融合术仅需很短的植骨块，使植骨更容易结合，最终形成融合骨块。另外，通过用商业制各材料或取患者自体骨，较短的植骨材料都更容易得到。椎体次全切除、植骨融合术需要较长的植骨，腓骨是常用的植骨材料。然而，腓骨较直，不能很好地重建颈椎的生理前凸;而且，腓骨比髂骨致密得多，融合要慢得多，且较易下沉人相邻椎体中，所以，虽然2种术式都可将颈椎管扩大到正常的容积，但最终的手术成功还要取决于骨融合和生理前凸的恢复。正因为此，笔者治疗退变性颈椎病更倾向于采用多节段椎间盘切除、植骨融合术。1.体位、麻醉、切口、颈椎前方结构的显露及定位基本同前。2.椎体切除先将病变椎体上、下方相邻椎间盘纤维环切开。在病变椎体相邻上方和下方椎体上拧入椎间撑开器螺钉并在撑开两个椎体间隙的情况下行椎间盘切除，当脊髓受压存在时应避免过度撑开。用咬骨钳或磨钻去除椎体前部，用磨钻去除椎体后部。磨钻磨至椎体后方剩一薄层骨皮质时，用磨钻和刮匙在椎体后方骨皮质两侧开槽至后纵韧带，然后用刮匙完整取下中间剩余骨皮质。此时，减压宽度一般为15一16mm，两侧钩椎关节决定了椎体安全切除的最宽范围。当然，椎体大小及椎动脉位置也有变异，术中应注意调整。后纵韧带无需常规切除，但当椎间盘碎片突破后纵韧带进人椎管时，应将其切除。当存在后纵韧带骨化时，硬膜囊通常与骨化的后纵韧带紧密粘连，要完全减压很危险。这种情况下，术者或小心切除骨化的后纵韧带然后修补任何损伤的硬膜囊，或在两侧游离骨化后纵韧带使之向前漂移(即前方漂移理论)，必要时用刮匙、咬骨钳或磨钻去除椎间孔内的椎间盘组织和骨赘。当行椎间孔减压时，术者必须了解椎动脉与钩椎关节距离很近。3.椎体间植骨，减压完成后，修整终板以利植骨块植入。终板用磨钻磨至出血的松质骨，并且表面应平整使之与两端平整的植骨块接触面积最大。后方应保留一小唇样突起(2一3mm)，防止植骨块向后突入椎管。椎间植入物可选用取自患者髂骨的骨块(或异体骨块)，也可采用填充以自体或异体骨适宜直径的圆柱状钛网或人工椎体。如切除的椎体无肿瘤或感染等病变，也可将其骨质剪碎后作为钛网或人工椎体内的填充物。鉴于圆柱状钛网或人工椎体具有较好的纵向支撑力，建议在条件允许的情况下尽量采用。4.椎体间钦板内固定选取合适长度的钛板置于病变椎体切除后相邻的头侧和尾侧椎体前方，用螺钉进行固定。5.关闭伤口，基本同前。术后处理：1.术后各处理措施基本同前，由于手术创伤相对较大，术后伤口内引流管或引流条留置时间可适当延长。2.一般术后颈托外固定6一8周。注意事项及相关技巧：1.椎体大部为松质骨，切除过程中容易出血，如遇滋养孔则出血更为迅猛，此时可用骨蜡填塞，多可奏效。继续切除过程中出现同样情形时，可反复采用骨蜡填塞止血。2.大多需行椎体次全切除的病例已存在硬膜囊显著受压的情况，一般不宜用椎板咬骨钳等类似器械伸人椎管进行操作。此时宜先保留椎体后缘，当其余骨质切除后，彻底清除相邻的下位椎间盘组织并显露出欲切除椎体的后下缘，再用刮匙将残存的椎体后缘骨质逐渐进行切除。3.在椎管内已无空间允许手术器械伸人的情况下，采用刮匙进行操作时忌以“杠杆”撬拨的方式刮除组织，而应以向上提拉的方式刮除组织。五、颈推人工椎间盘置换术（一）概述颈椎椎间盘切除+椎体间植骨融合术是治疗颈椎病的经典术式，其中椎间盘切除是解除脊髓、神经根压迫的关健步骤，而植骨融合的最初目的则是用来填补椎间盘切除后的空隙，维持颈椎的曲度。大量的研究已经证实，颈椎椎间盘切除+椎体间植骨融合术带来的相邻节段退变加速和产生的继发性不稳定，不仅可以产生许多颈部症状，还可以使原有的症状复发或加重，已经成为影响颈椎前路减压治疗颈椎病远期疗效的一个重要因素。颈推人工椎间盘置换术是20世纪后期出现的一项新技术，其设计理念为在原有的椎间隙内植入一个可以活动的装置，代替原来的椎间盘并行使其功能，实现运动节段的保留，避免相邻节段出现继发退变。颈椎人工椎间盘内植物根据设计原理可以分为无关节结合面、单一关节结合面和双关节结合面等类型。根据内植物的材质构成分为金属与金属、金属与高分子聚合体、陶瓷与高分子聚合体、陶瓷与陶瓷等类型。根据内植物的结构不同分为组合式(具有可以更换的部件)和非组合式(没有可以更换的部件)类型。另外，根据内植物模拟正常椎间盘运动功能的能力分为限制性、半限制性和非限制性等类型。（二）颈椎人工椎间盘置换术的手术适应证和禁忌证（1）手术适应证，同时满足以下条件:1.脊髓型颈椎病、神经根型颈椎病、颈椎间盘突出症患者需要进行前路减压时。2.脊髓或神经根以椎间盘突出和(或)髓核脱出等软性压迫为主。3.没有明显的骨性压迫，例如巨大后骨刺和孤立型OPLL4.椎间隙屈伸活动良好。（2）手术禁忌症，出现以下任何一种情况时均不能实施颈椎人工椎间盘置换术:1.病变椎间隙明显狭窄(病变椎间隙高度≤相邻正常椎间隙高度的80%）。2.病变椎间隙节段性屈伸活动范围明显减小（屈伸活动度≤6°）。3.严重节段性不稳定(过屈过伸侧位X线片显示椎体间前后滑移≥3mm)。4.颈椎后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或骨化。5.严重骨质疏松症。6.颈椎骨折脱位、颈椎肿瘤、颈椎炎症等。