陈纪藩教授治痹证的特点

文章编号 : 1007 - 3213 (2000) 02 - 0178 - 03 陈纪藩教授治痹证的特点 陈光星1 , 　徐长春2 (1. 广州中医药大学金匮教研室 , 广州 　510405 ; 2. 江西省奉新县中医院 , 江西 　330700) 摘要 : 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 了广东省名中医、广州中医药大学陈纪藩教授治疗痹证的临床经验 , 针对痹证肝肾不足、风湿 热邪痹阻及本虚标实的特点 , 辨证施治 , 分别运用补益肝肾、祛风活血祛湿等方法进行治疗 , 同时兼顾脾 胃 , 扶正祛邪 , 取得较好的疗效。 主 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 词 : 痹证/ 中药疗法 ; 　痹证/ 中医病机 ; 　@陈纪藩 中图分类号 : R255. 6 　　　文献标识码 : A 　　祖国医学中把肌肉、筋骨、关节的疼 痛、麻木屈伸不利 , 或关节肿大灼热为主要 临床表现的疾病统称为痹证。包括西医的类 风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等 多种风湿性疾病 , 其中某些病种至今在临床 上仍属难治。陈纪藩教授通过 30 余年的临 床 , 总结出丰富的治疗经验 , 并且在辨证用 药上有一定的特色。首先 , 陈教授认为痹证 病因是肝肾气血亏虚 , 筋骨失养 , 风寒湿热 等外邪乘虚入侵痹阻。风寒湿痰瘀是其标 , 肝肾气血虚弱是其本 , 寒热错杂 , 阴阳失 衡 , 虚实相兼是其主要病理特点。其次 , 结 合广东的气候水土特点 , 总结出本病的辨证 特点 : 早期多见湿热蕴结 , 中期多寒热错 杂 , 晚期多肝肾不足及气血两虚。在治疗 上早、中期疏风清热 , 祛湿活血 ; 晚期补 益肝肾 , 调和营卫 , 在临床上取得确切疗 效。 1 　辨证论治 1. 1 　湿热蕴结型 《素问·痹论》谓 : “风寒湿三气杂至合 而为痹也”。其致病原因是由风寒湿邪外合 于肌肉血脉 , 使津液集聚 , 络脉受阻 , 气血 不行而引起全身肌肉关节的疼痛。由于广东 地处南方 , 天气以湿热为主 , 寒邪湿邪多从 阳化热 , 因此多演变为风湿热邪的痹阻。风 湿热邪流注关节 , 浸淫血脉 , 闭塞经络 , 影 响血气的运行引发痹证。临床表现为肢体关 节酸痛重着 , 肌肉麻木 , 局部关节肿胀灼 热 , 活动受限 , 伴口渴 , 小便黄 , 大便硬或 秘结 , 舌红或暗红 , 苔黄厚或白厚 , 脉弦数 或滑数。治以疏风清热化湿 , 佐以活血止 痛 , 使风湿热痹着之气外疏 , 邪有出路 , 达 到通经活络的目的。陈教授喜用四妙散 , 方 中黄柏清热燥湿 , 生薏仁健脾利湿 ; 牛膝强 腰膝活血通络 ; 苍术健脾燥湿。湿重酌加川 萆　、绵茵陈、泽泻、威灵仙、木瓜之属以 除湿 ; 风气盛加防风、羌活、川芎、鸡血藤 以活血祛风 ; 热重酌加忍冬藤、白花蛇舌草 等以清热 ; 疼痛较重加三七、姜黄活血止 痛。此方多用于痹证的初期或风湿病的活动 期 , 对于消除关节的肿痛 , 改善关节的功能 方面疗效颇佳。 收稿日期 : 1999 - 12 - 22 ; 作者简介 : 第一作者 , 男 , 1973 年 2 月出生 , 医学硕士 871 　　　　　　　　　　广州中医药大学学报　　　　　　　　　2000 年 6 月第 17 卷第 2 期 　Journal of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine 　　 June 2000 ,Vol . 17 ,No. 2 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 1. 2 　寒热错杂型 痹证中期因风寒湿邪郁而化热或患者脏 腑经络素有蓄热 , 复感风寒湿气 , 气不得 通 , 久之郁而化热 , 因此往往并非单纯的寒 证或热证 , 实证或虚证 , 而是寒热夹杂 , 虚 实共存。风寒湿外袭 , 气血不畅 , 郁久化 热 , 消烁肌肉 , 导致寒热并存 ; 反复发作 , 耗气伤阴 , 损伤脾胃肝肾 , 正虚邪恋 , 而见 实中有虚 , 虚中夹实。仲景对此种寒热虚实 夹杂之证治言之甚详。《金匮要略·中风历节 病篇》云 : “诸肢节疼痛 , 身体魁羸 , 脚肿 如脱 , 头眩短气 , 温温欲吐 , 桂枝芍药知母 汤主之”。临床表现为全身关节痛甚 , 活动 不利 , 局部关节肿胀发热 , 伴汗出恶风 , 口 渴喜饮 , 头晕目眩 , 短气 , 温温欲吐 , 舌淡 苔白 , 脉沉细。陈教授结合多年的临床经 验 , 参考众多医家的论著 , 认为桂枝芍药知 母汤用药较为详尽 , 兼顾风寒湿热虚实 , 临 证多用此方加减。桂枝、麻黄、防风行阳温 散寒湿 ; 芍药、知母和阴 , 白术、附子助阳 除湿止痛 ; 生姜、甘草和胃调中。共奏通阳 行痹 , 祛风除湿 , 和营止痛之效。徐忠可 《金匮要略论注》曰 : 桂枝行阳 , 母、芍养 阴 , 方中药品颇多 , 独掣此三味以名方者 , 以此 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 阴阳俱痹也。又云 : 欲制其寒 , 则 上之郁热已甚 , 欲治其热 , 则下之肝肾已 痹 , 故桂枝芍知附寒热辛苦 , 并而各当也。 临证兼见脾胃不和加茯苓、砂仁、鱼古 ; 妇 女月经不调加益母草、鸡血藤以调经活血 ; 肝肾不足加川续断、桑寄生、干地黄、女贞 子等 ; 痛甚加田七片、姜黄、牛膝活血止 痛。陈教授更根据此方化裁 , 制成通痹灵 Ⅰ 号、通痹灵 Ⅱ号、通痹灵 Ⅲ号、通痹灵合剂 等多种中成药 , 通过实验研究证明可使佐剂 型关节炎大鼠滑膜细胞异常升高的 IL - 1、 TNF -α和 PGE2分泌功能趋于正常 , 明显抑 制滑膜成纤维细胞的增殖[1 ] ; 显著降低滑膜 细胞 IL - 1β、TNF -α、mRNA 的表达[2 ] 。运 用于临床取得明显疗效 , 为众多患者减轻或 消除了痛苦。 1. 3 　肝肾气血亏虚型 肾主骨 , 肝主筋 , 藏血。肝肾亏虚 , 精 血不足 , 筋骨血脉失养 , 一方面导致“身体 魁羸”、“尻以代踵”、“脊以代头”等肢体的 畸形和功能的受限。正如《金匮要略·中风 历节病脉证并治第五》所言 : “寸口脉沉而 弱 , 沉即主骨 , 弱即主筋 , 沉即为肾 , 弱即 为肝。汗出入水中 , 如水伤心 , 历节黄汗 出 , 故曰历节”。另一方面容易受到风寒湿 之邪的侵袭 , 外合营卫而痹。如《济生方》 云 : “体虚之人 , 调理失宜 , 受风寒湿毒之 气 , 使筋脉凝滞 , 血气不流 , 蕴于骨节之 间”。隋·杨上善注《素问·痹论》曰 :“营卫 血气循经脉而行 , 贯于五脏 , 络于六腑 , 洒 陈和气 , 故与三气合以为痹也”。肝肾精血 的亏虚与风寒湿痰瘀相互影响 , 早期风寒湿 热之邪外合肌肉血脉 , 久之内舍于肝肾而致 筋骨同病 , 骨损筋挛。后期肝肾精血亏虚 , 不能濡养肌肉筋骨 , 风寒湿热之邪便胶着难 去 , 加重邪气的滋生。临床多见面色无华 , 疲乏无力 , 腰膝酸软 , 肢体关节疼痛 , 肿 胀 , 变形 , 活动不利 , 晨起关节僵硬 , 双下 肢浮肿 , 夜尿频数 , 妇女月经量少 , 舌淡苔 白 , 边有齿印 , 脉细弱。陈教授认为补益肝 肾 , 调和营卫是后期治疗痹证的关键 , 是为 治本 , 多用独活寄生汤加减。兼见气血虚加 黄芪、党参、鸡血藤、何首乌之类 ; 阴虚加 女贞子、旱莲草、玉竹等 ; 纳差脘胀 , 脾胃 健运失职 , 加四君子汤及鸡内金、砂仁、谷 芽以健脾益胃 , 巩固后天之本 , 促进气血的 生化 , 常可改善患者体质 , 减轻病痛 , 取得 “脾健湿邪可去 , 气旺顽麻自除”的作用。 2 　病案举例 于某 , 女 , 36 岁 , 因“全身关节对称 性肿痛 3 年”来我院就诊 , 症见 : 全身关节 对称性肿痛 , 晨僵 , 肢体功能障碍 , 行走不 便 , 口干 , 纳差 , 消瘦 , 大便不爽 , 小便 黄 , 舌红苔黄厚 , 脉滑数。经临床及理化检 查确诊为类风湿性关节炎。辨证属湿热蕴 971第 2 期　　　　　　　　　　　　　　　陈光星 ,等. 陈纪藩教授治痹证的特点 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 结 , 用清热化湿 , 活血通络之法 , 以四妙丸 加味治疗。处方 : 黄柏 12 g、苍术 15 g、牛 膝 18 g、生薏仁 30 g、姜黄 15 g、威灵仙 15 g、玉竹 30 g、穿山甲 (先煎) 15 g、川萆　 20 g、绵茵陈 30 g、砂仁 (后下) 10 g、炙甘草 9 g , 水煎服 , 每日 1 剂。配合通痹灵 Ⅲ号 及通痹灵合剂口服 , 经 2 个月的治疗后 , 患 者关节肿痛明显减轻 , 能行走 , 生活基本自 理。转从补肾健脾 , 养血通络法治疗 , 用独 活寄生汤合当归补血汤加味继续调理 6 个 月 , 患者行走如常 , 生活自理 , 并能上班工 作 , 全身关节肿痛缓解 , 唯左手中指、无名 指第二指间关节及右手中指第二指间关节肿 大畸形。复查风湿 4 项明显改善 , 免疫 4 项 恢复正常 , 续以中成药通痹灵片 6 片 , 每日 3 次口服维持 , 至今已 3 年未复发。 按 : 本例因外感湿邪 , 久郁化热 , 湿热 内阻 , 合于肌肉关节 , 气血运行不畅 , 故全 身关节肿痛 , 晨僵 ; 湿热困脾 , 脾失健运 , 则纳差 ; 久病不愈 , 脾胃受损 , 阴血耗伤 , 故消瘦 ; 热邪内蕴 , 耗伤胃阴 , 则口干 ; 湿 热下注引起大便不爽 ; 小便黄 , 舌红苔黄 厚 , 脉滑数皆为湿热之象。方中苍术、薏苡 仁清热健脾利湿 , 川萆　、绵茵陈、威灵仙 加强利湿之效 ; 黄柏清热坚阴 ; 薏苡仁祛除 肌肉关节之湿热 : 牛膝补肝肾、强腰膝、活 血通络 ; 姜黄活血祛瘀 , 通络止痛 ; 穿山甲 搜风通络 ; 玉竹养胃阴 ; 砂仁和胃降逆 ; 炙 甘草调和诸药 ; 诸药合用共奏清热健脾利 湿 , 养阴活血通络之效。急则治标 , 缓则治 本。病情稳定后 , 再以补肝肾 , 健脾胃 , 调 气血兼祛瘀通络为法 , 独活寄生汤合当归补 血汤加减促进肢体功能恢复。 3 　治疗中应注意的几个问题 ①应顾护中焦脾胃之气。痹症患者往往 病势缠绵 , 情志不遂 , 久之则损伤脾胃 , 且 多久服非甾体抗炎药、糖皮质激素、金制 剂、雷公藤等伤脾碍胃之药 , 都可引起中焦 的受损。而脾胃为后天之本 , 气血生化之 源 , 肾之精气、肝之阴血均有赖于水谷精微 的不断腐熟生化和输布 , 同时药物的吸收也 有赖于脾胃的运化。所以在治疗顽痹过程 中 , 维护中气、调补脾胃非常重要。患者如 出现脘闷纳差 , 恶心腹胀 , 大便或结或溏等 脾气虚弱的 , 可用四君子汤加减 ; 脾胃阴虚 者可选用麦门冬汤加减。脾胃的健运一则可 以减轻抗风湿药对胃肠道的副作用 , 使患者 能坚持服药治疗 , 一则又可促使气血通畅 , 有利于疾病的恢复 ; ②痹症日久 , 反复疼痛 者多为痰湿瘀阻之邪深入筋骨关节 , 难以祛 除。可以地龙、蜈蚣、全蝎、乌梢蛇、穿山 甲之属 , 酌加一、二味以搜剔筋骨 , 通经活 络清除顽痹 , 每获良效。叶天士云之“搜剔 经络之风寒痰瘀莫如虫类”。但此类药物多 服久服 , 易破气耗血 , 故宜用一、二味 , 另 以黄芪党参之属补气助其搜剔逐邪 , 玉竹、 淮山之类防其伤阴 , 相互配合方显其疗效 ; ③对于某些类风湿性关节炎、膝关节退行性 病变引起的骨关节炎等难治性痹证 , 治疗周 期长 , 患者往往因为疼痛而放弃肢体的活 动 , 致使局部肌肉萎缩 , 加重关节的粘连。 我们应帮助患者树立战胜疾病的信心 , 鼓励 进行受累关节的功能锻炼 , 并注意饮食调 摄 , 忌生冷及辛燥之品 , 以利于病情的恢 复。 参考文献 : [1 ] 　陈纪藩 , 赵会芳 , 沈晓燕 , 等. 通痹灵对佐剂性关 节炎大鼠滑膜细胞分泌 IL - 1、TNF -α及 PGE2的影 响 [J ] . 广州中医药大学学报 , 1999 , 16 (1) : 30 [2 ] 　陈纪藩 , 沈晓燕 , 赵会芳 , 等. 通痹灵对佐剂性关 节炎大鼠滑膜细胞分泌 IL - 1β、mRNA 表达的影响 [J ] . 中华实用中西医结合杂志 , 1999 , 12 (16) : 628 081 　　　广州中医药大学学报　　　　　　　　　　　　　　2000 年第 17 卷 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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