孟庆云：得医之意,活力非凡——辨证论治套路的运用

�� 〔’ ! ∀ # # ! ∃ % &∋( , ) ∗ +! , − , . ∗ , / ∃ 专 家 论 坛 得医之意 , 活力非凡 — 辨证论治套路的运用孟 庆 云 ‘ 孟庆 云 &/ 0 1 0一 ∋ , 男 , / 0 − ( 年毕业 于哈尔滨医科大学 , / 0 2。 年参加西 医离职学 习中医班 , / 0 3 。年毕业 于中 国中医研究 院 , 获硕士学位 。 曾执教于黑龙江中医学 院 、北京针 灸骨伤学院 , 香 港浸会大学 。 讲授 中医学基础 、 中医各家学说 、中 医科研方 法 学 、中西 医 比较学 、中医医籍 医案选等 。 曾任中国中医研究院基 础理论研究所副所长 、所 长等职 , 主编 《中 国中医基础 医 学杂 志》, 为《中国大百科全 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf · 传统医学卷 &第 ∃ 版 ∋》副主编 、 《中 国大百科全书 · 中医卷 》副主编 , 《中国中医年鉴 》编委 , 任北京 中西医结合 学会基础分会 主任委员 , 中国中医名词 审定委员会 委员 。 主要从事中医 、中西医结合理论研究 。发表中西医学术论 文 ∃%% 余篇 。 著有《中医理论渊数》、《周易文化与中医学 》, 主编 《中西 医结合基 础理论研究方法 与实验技术 》、 《中国 中医药发 展 ( % 年 》等 。 摘要 套路的运用 , 是辨证论治的技巧之一 。 套路 , 是在辨证论 治的过程中 , 以其先验的预设 , 把治疗的全过程 , 折为第次操作 的不 同单元或逐 一解决 , 或前铺垫 后 , 最终达到全盘解决的 目 的 。 套路之用 , 不仅开拓了治疗 难治疾患的渠道 , 也提升了辨证 论治 的疗效 。 主 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 词 辨证论治 4方法 在临床辨证论治中 , “套路 ”的运用 , 每每能以其巧 妙的阴阳策应 、 收放 自如而攻坚难病瘤疾 ,其俘鼓之验 是运用系统思维发挥整体效应的蓄造 。 / 套路的概念及发生 所谓 “套路 ” , 是一套工作 的理路 。是在把一项工作 或工程视为一个系统的前提下 , 在操作之前就预设各 要素的程序 , 构成了因果链条 , 使工作或工程成为按部 就班的体 系 , 或逐一解决 , 或前铺垫后 , 最终达到全盘 解决的 目的 。套路是中国系统思维的体现 , 诸如武术中 的各种拳法械式 , 京剧艺术中的程式 , 军事战争中的战 役 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 等 , 都饱藏丰富的套路思维 。 医生在治疗疾病 时 , 每因病证催患多个脏腑 , 先病后病重叠 , 在此等复 杂情况下 , 常可以通过 “套路 ”的运用 , 逐一解决某些问 题 以达到最终全盘解决 5或者为实施某一方法使用某 种药物 , 先行安排另一方法 , 建立适宜下一步 的治疗环 中国中医研 究院基础理论研究所 , 北 京市东 直门内南小街 / − 号 & / % % 2 % % ∋ 收稿 日期 6 ∃ % % ( 一 % 3 一 / 2 5修回 日期 6 ∃ % % (一 % 3一 1 / 境 , 以 “引邪人殷 ”的铺垫 , 投人有效 的治疗 , 这种治疗 的全过程是为辨证论治的套路 。 套路由程式演变而来 。 临床经验的丰富和操作习 惯 , 医生在临诊中形成 了很多治疗程式 。 如在《黄帝明 堂经 》中对穴位 的使用 , 都标 明操作程式 如 6 水 沟穴 , 言 6 “直唇取之 。 刺人三分 , 留六 呼 , 灸 三壮 ” 5承浆穴 , 言 6 “开 口取之 。 刺人二分 , 留六呼 , 灸三壮 ’, 仁’〕等 。 临床 用方药治疗 , 也逐渐有其程式 。 经验丰富的医生 , 以其 对病情转归和方药效应 的准确把握 , 以其先验性的预 设 , 把治疗过程按连锁镶嵌为用 , 就形成了套路 。 在《伤寒论 》一书中 , 仲景率先将套路运用于辨证 论治 。例如 , 第 / %% 条 6 “伤寒 阳脉涩 , 阴脉弦 , 法当腹中 急痛 , 先与小建 中汤 , 不差者小柴胡汤主之 。 ”太阳病时 见腹 中急痛 , 先投小建 中汤 , 次后用小柴胡汤 , 而方之 先后用成为一个套路 。第 / %1 条也是套路 , 太阳病经过 十余 日 , 用下法后柴胡证仍在 , 先与小柴胡汤 , 呕不止 有心下急者用大柴胡汤 。 又如第 / (0 条 , 治太 阳病过程 中 , 有心下痞和泻痢 , 先用泻心汤治心下痞 , 之后用理 中汤治泻痢 , 不止再用赤石脂禹余粮汤 , 泻痢还不止则 再利小便 &例如用猪等汤 ∋最后解决 。值得提及的是 ,套 路和医生依次用药机抉不同 。二者并非同一概念 , 套路 强调预设性 , 而依次用药是因机随证用药 。 正是所谓 “观其脉证 , 知犯何逆 , 随证治之 ”的见势应势 , 随机应 变 , “临时消息制方 ” 。 ∃ 套路在辨证论治中的应用 套路之用 , 成为医家解决难治病证的一个途径 。还 以 仲景为例 , 他在《金匾要略 ! 痰饮咳嗽病脉证第十 二》篇 中 , 就是以熟悉的几个方组成 的套路 , 来治疗即 使在当代也认 为棘手的肺原性 心脏病合并肺性脑病 。 今 日称为 “肺心病 ”者 , 在《金匾要略》中称之为支饮 。该 篇第 1( 条云 6 “咳逆倚息不得卧 , 小青龙汤主之 。 ”患者 咳嗽 、喘逆 、并且 “倚息不得卧 ” 。喘坐呼吸 ,是肺原性心 脏病发生全心衰竭之征象 。应化饮而治 ,先解决 喘逆不 得卧即心衰的大问题 。 继踵而来 的是 ,化饮除水后 , 全 心衰竭有所缓解 ,但 因利水必引发 1− 条之多唾 , 口燥 , 手足厥逆 , 眩冒和 “其面翁热如醉状 ”等表现 , 这是肺性 脑病的症状 。 仲景在用小青龙汤之前就 已知解决喘逆 中医杂志 ∃。。( 年 /∃ 月第 , − 卷第 /∃ 期 不 得卧 &心衰 、水肿 ∋ , 必然 因利水逐饮剂之用造成眩 冒 、 “面翁热如醉状 ” , 这是世界上最早对二氧化碳麻醉 状态病象的描述 , 同时左心衰竭即 “气冲”的征象突显 , 仲景在此条中应用等桂五味甘草汤 , 以桂枝 、五味子温 心 阳治冲气为主 。其后第 12 条心衰略解决后 , 即“冲气 即低 , 而反更咳 , 胸满者 ” , 此时用荃甘五味姜辛汤治其 咳满 。继后第 13 条是在眩冒 , 面翁热如醉状解除后 , 咳 满停止后 , 胃肠痊血的症状又突显出来 , 加之 因细辛 、 干姜之用 , 估计可能发生头昏和呕吐 , 以此用了荃桂五 味甘草去桂加干姜细辛半夏汤 , 用半夏化饮降逆 。继后 第 10 条是重用杏仁 , 以宣肺利气之功进一步解决水肿 的问题 。 如果面热如醉还没有解决 , 仲景在 ,% 条旨示 要 “加大黄以利之 ” 。这也是在古代没有吸氧的条件下 , 运用下法 , 通过调节 胃肠微循环和抗感染以解决肺性 脑病 的治法 , 此法 在当代仍 为临床所沿用 。 《金 匾要 略》治支饮的这 − 条统合起来是一完整的套路 , 也堪为 仲景治支饮的一则医案 , 是将每次辨证论治的内容用 一条记述 , 六条合为一案 , 一案合为六条川 。 仲景又把 套路 的技巧运用于方剂加减 , 如《伤寒论》第 0− 条小柴 胡汤 6 “若胸中烦而不呕 ,去半夏 、人参 , 加括萎实一枚 5 若渴去半夏 , 加人参⋯⋯ ” 。 由是而在用方 的层面上拓 展了套路之用 。 清代吴鞠通在《温病条辨 》中辛凉平剂 银翘散 、辛凉轻剂桑菊饮及清宫汤等的加减法 , 都是仲 景用方套路的发挥 。 仲景 以降 , 医家们不仅习用套路 , 而且相沿升华 。 例如同是治疗肝火郁 胃 , 明代孙一奎和清代高鼓峰都 分两步治疗 , 其路数相近而又有 区别 。孙一奎先以逍遥 散疏肝解郁 、健脾和营 , 继用六味地黄丸加柴胡 、 白芍 以滋阴补肾 、疏肝解郁 。而高鼓峰则第一步以滋肾生肝 散先补肾养肝 , 第二步用六味地 黄丸加柴胡 、 当归 、 白 术 、五味子 、炙甘草以滋阴补肾 、养血柔肝 。在清代安徽 新安学人吴迈镌刻的《方症会要 》中 , 作者把套路之用 发挥到极至 , 并有所创新 。例如在治疗中风急症脉绝见 痰涎雍塞 口眼喝斜舌强不语者 , 先用瓜蒂末轻吐 , 不愈 用稀涎散加黎芦 , 以 羽毛探吐 , 吐后能进米汤再用苏合 丸通窍 , 随后用顺气散 。 治食伤肠 胃者 , 先用保和积实 导滞消食化痰行气 , 次用六和汤荡其未尽之邪 , 再用调 中汤 回其散失之气 。 最后用健脾丸复其本体 。 又在用 小续命汤治风邪中腑时 ,增益 了“六经加减 ” , 即太阳中 风用麻黄续命汤 、桂枝续命 汤 , 阳明中风有 白虎续命 汤 、葛根续命汤 , 太阴中风仍用桂枝续命汤 , 少阴中风 用附子续命汤等等 。又有按五运六气应变用方之套路 , 例如治瘟疫之五疫丹 &黄连 、黄柏 、黄芬 、桅子 、大黄 、香 附 、紫苏 、甘草梢 ∋ , 其君臣佐使之配伍因天干而异 6 甲 己之年甘草为君 , 乙庚之年桅子为君 , 丙辛之年黄柏为 君 , 丁壬癸戊之年黄连为君 , 一年一君余四 为臣 , 而 香 附紫苏为佐药 , 大黄为丸 , 朱砂为丸衣 , 水吞服之 。 把套路运用于辨证论治并不限于内科 。 例如在外 科治皮肤溃疡久不愈合者 , 常用偎脓长肉的治法 ,其套 路是 6 第一步是湿敷养脓 , 第二步重用黄茂托里透表 , 第三步用温燥 以偎脓 , 第 四步重用补气之人参党参促 进生肌收口 。 实践表明 , 创 口 有脓者一期愈合良好 。 从 病理学得知创 口脓细胞能促进 上皮生长因子 的分泌 , 有利于创口 愈合 。 因此 , 湿敷养脓 , 对愈合起到相反相 成的积极作用 。 又如在针刺疗法 中 , 也常运用套路分步 治疗 , 北京中医药大学彭荣深教授创立 四步法治面瘫 6 第一步治闭眼 , 选睛明 、 巨耀 、颊车 , 加健侧的颧耀 、合 谷等穴位 5第二步抬眉 , 选阳白 、瞳子耀 、攒竹 、颧骼 , 加 健侧巨耀 、合谷 5第三步祛风 , 选风池 、 丝竹空 、 头维 、大 迎 、合谷 , 加健侧颊 车 5第 四 步正嘴 , 选 人 中 、承浆 、 地 仓 、下关 、合谷 , 加健侧大迎 。即以一闭眼 、二抬眉 、三祛 风 、 四正嘴四步组合为一套路 。 每穴以连用 3 次为限 , 针数 日后 即转人下一步以避免耐针性 , 一般在三个套 路疗程内即可痊愈 。 ∃% 世纪 3% 年代 中西医结合用总 攻强攻疗法治疗胆石症 , 也是以套路运用而称著 , 全部 治疗过程分三步 6 第一步用排石汤 &茵陈 、 青篙 、 大黄 、 番泻叶 、龙胆草 、柴胡∋加大承气汤服油煎鸡蛋 , 以疏肝 利胆 , 理气化湿 、 通里攻下 5第二步 , 是 / 小时以后注射 吗啡 , 仍服一剂排石汤 , 以 收缩胆囊 5第三步在 / 小时 后 注射 阿托 品或 口 服大黄 、番泻叶等、泻下之品 , 再 /% 分钟后 口服 11 7硫酸镁 ,% 8 +泻便排石 。 以此套路治 胆结石症 , 应汤即效 , 屡试不爽 。 1 套路的方法论特点 疾病之复杂 , 临床治疗达到 “一剂知 , 一剂已 ”的效 果殊为难见 。辨证论治以重视个体化的特异 , 堪称临床 的最高层次 。 这就要求医生以其悟性充分发挥其创造 性 , 此即前人所谓 “ 医者意也 ” 。 套路之用仲景孤 明先 发 , 能避难就易 , 分步解决 , 巧发奇中 , 其 中技巧无穷 。 首先为追求治愈的总 目的 , 把治疗的总和视为 一个整 体 , 套路 中的每一项视为子系统 , 各子系统虽然 目标 、 方法不同 , 但都为总 目标服务 , 前一子系统为后一子系 统的铺垫 , 先后嵌合 , 最后达到治愈的总 目标 。其次 ,从 过程论而言 , 辨证论治强调疾病是人体时间结构的过 程 , 同时也把治疗按过程分解 为若干单元 , 每个过程单 元投 以不同治疗手段 , 由是而论 , 辨证论治是诊治过程 的总和 。 其 中每个治疗 的过程单元 , 正变相涵 , 盛衰剥 复 , 递相攻补 , 前有所启 , 后有所承 , 有的是 “见痰治痰” “见血治血 ” , 有的也可以 “见痰休治痰 ”“见血不 治血 ” , 3 0 &∋ ! �‘9 &二 ! /∋# # ! ∃ % % ( , ) &∋/! , − , . ∗ ! / ∃ 但 最终 以很好的“治痰 ” 、 “治血 ”而实现治疗初衷 。 再 次 , 套路的运用 , 不仅仅限于简单的因果链条呈线性结 构发展 的疾病过程 , 对病情呈树状结构发展的疾病也 可实施套路 。这就要求 :酬月套路的医生 , 对疾病的发展 传变的认识更为清晰深刻 , 能够从初始病症及轻重程 度 , 作出转归的精细判断 , 从而设计出契合疾病发展的 治疗套路 。 此等高难度的套路的设计和实施 , 是医生辨 证论治境界的体现 , 乃是经验和创新能力的结晶 。 套路也有特例 , 对于一些病情相对稳定而证型演 变清晰的疾病 , 临床医家往往可 以把几个套路合于一 方统而治之 。清代医家陈士铎在《石室秘录》中 , 就把治 痔擦的前后方剂合而为一 , 称为 “全治法 ” , 这在急性热 病治疗时也常应用 , 温病学家称此为“总以一方煎” , 以 一方统套路 , 其实质是套路运用之特例 。这种以一方统 套路的全治法 , 往往 比分步套路更具通应性 , 广泛地使 用于临床 , 成为传世的通治名方 。 套路以其单元的巧妙组合 , 交相搭应 , 发挥互补效 应 , 大大提升了治疗的能力 , 这是系统的整体大于各孤 立部分的总和的例证 。可以说 , 一个套路就是一个针对 患者治疗的系统工程 。 辨证论治因套路之用经常有超 常效果 ,乃是系统优势的体现 。 长期以来 , 人们对仲景 和一些名医 的尊崇 , 把一些经典名著 中的套路沿用为 规范 &例如《伤寒论 》的某些套路 ∋ , 以其可模拟性昭示 大匠示人以 规矩 , 使套路在辨证论 治中发挥更大的作 用 。 但在临证 中 , 病情之变往往又超出先验 , 病之表现 是 “道可道 , 非常道 ” , 那么对其治疗也应因机而发 , 把 握走势 , 医生在具体论治时 , 就应该把套路和变数相结 合起来 , 收放 自如 。 但是有效的都是有限的 , 套路也是 有限的 , 方药的确实功效才是应用套路的物质基础 , 有 效的方药是运用套路的前提 。 此二者的结合就使辨证 论治更具有实效性和艺术性 , 辨证论 治以此成为中医 学临床操作体系的一颗璀璨明珠 ; 参考文献 / 黄龙祥 ! 黄帝 明堂经 辑校 ! 北 京 6 中国医药科技 出版社 , / 0 33 6 −% 一 − 1 ! ∃ 孟庆云 ! 《伤寒 杂病论》中的一则医案 ! 见 6 北方 医话 ! 北京 6 北京科学 技术出版社 , /0 33 6 , %0 ! 六味地黄汤加味治疗围绝经期综合征 /% 3 例 冯 广 玲 ‘ 笔者自 / 0 0 − 年 以来 , 应 用六味地黄汤 加味治疗围绝经期 综合征取得了较满意的疗效 。 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 如下 。 / 临床资料 一般资料 6 ∃ // 例女性患者均来 自本院门诊 , 根据症状与实 验室检查确诊 , 随机分为治疗组 和对照组 治疗组 /%3 例 , 年龄 ,1 一 (( 岁 , 平均&,2 ! ,3 士 ∃ ! , ( ∋岁 , 其中属绝经期者 1( 例 , 属绝 经前期者 (3 例 , 属绝 经后期者 /( 例 5 病程 1 个月 一 − 年 5对 照 组 /%1 例 , 年龄 !/∃ < ( , 岁 , 平均 &/ 2 ! ( ( 士 ∃ ! ∃ 0 ∋岁 , 其中属绝经 期者 ,/ 例 , 属绝经前期者 ( / 例 , 属绝经后期者 = 例 5病程 − 个 月 一 2 年 。 两 组 临床资料经统计学处理差异 无显 著性 &尸> % · % ( ∋ , 具有可 比性 。 诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 6参照《中药新药临床研究指导原则》女性 围绝经 期 &更年期 ∋综合征诊断标准 , 经妇科及实验 室检查 , 排除卵巢 及其它器质性病变 。 ∃ 治疗方法 治疗组均用六 味地黄汤 为主方 &熟地黄 ∃ , 0 , 山药 、 山茱英 各 / ∃ 0 , 获荃 、泽泻 、牡丹皮各 00 ∋ , 将 / %3 例患者根据临床表现 不 同分三 型 , 肝肾阴虚 型 从 例 , 在 上方基础 上加构祀子 、女贞 子各 / ∃ 0 , 锻龙骨 、缎牡砺各 1% 0 , 怀牛膝 0? , 阴虚火 旺明显者加 知母 、黄柏 、玄参各 / ∃ 0 5 脾肾阳虚型 ∃− 例 , 上方去牡丹皮 、熟地 黄 , 加党参 、炒白术各 / ( 0 , 陈皮 、砂仁各 / ∃ 0 , 巴戟天 0 0 5 阴阳两 河南省蹼 阳市 中原油 田总医院第 十三 分院 , 河南省膜 阳市 &, ( 2 % % / ∋ 收稿 日期 ∃% % , 一 / ∃ 一 /2 虚 型 1/ 例 , 上方加巴戟天 、仙茅各 / % 0 , 淫羊蕾 、当归 、女贞子各 / (0 。每 日 / 剂 , 水煎 ∃ 次服 , 1% 天为 / 个疗程 。 治疗 ∃ 个疗程后 观察疗效 。 观察期间 , 停用其它 中 、西药物 。 对照组 用尼 尔雌醇 ∃ ! ∗= + ? , 每 ∃ 周 / 次 5 谷维素 ≅ Α8 ? , 每 日 1 次 , 均 口服 。 治疗 ∃ 个月后观察疗效 。 观察指标 6 &/∋ 临床疗效 5 &∃∋ 血清激素水平 , 主要检测 血清 雌二醇&Β 6 ∋ 。 采用放射免疫法测定 。 1 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原 则》标准 。 痊愈 6 症状 基本 消失 , 理化检查结果恢复相应水平 5好转 6症状好转 , 理化检查 结果基本恢复相应水平 5 无效 6症状 、理化检查均无好转 。 , 治疗结果 治疗组 /%3 例 , 显效 ,, 例 , 有 效 (3 例 , 无效 − 例 , 总有效率 0 , ! , , 7 5 对照组 / % 1 例 , 显效 1 ( 例 , 有效 , 0 例 , 无效 / 0 例 , 总 有效率 3/ ! ( ( 7 。 两组 比较 , 差异有显著性 &尸Χ % ! % ( ∋ 。 治疗前 后血清 Β 6 测定 比较 6治疗组治疗前 &/2 ! /∃ 士 / ! ( 2 ∋Δ ? 4 8 + , 治疗 后 &∃ % 、 / / 士 ∃ · ∃ ( ∋ Δ ? 4 8 + 5 对照组治疗前 &/ 2 · / % 士 飞· 1 0 ∋ Δ ? 48 +, 治疗后 &∃% · /% 士 ∃ ! ∃ ( ∋+∋? 4 8 + 治疗后 两组 血清 Β ≅ 测定 比较 , 经 9 检验 , 差异无显著性 &Ε > 。! % ( ∋ 。 ( 体会 本病 以肾虚为本 , 故治疗应 以补肾为大法 , 兼顾他脏 。 六味 地黄 汤出 自《小 儿药证直诀 》, 系宋代钱 乙化裁古方 而创 , 为滋 补肾阴的祖方 。 从治疗结果可 以看出 , 治疗组经六味地黄汤加 味治疗后 , 症状消失或明显改善 , 患者雌激素水平明显上升 , 总 有效率明显高于对照组 。