贯彻循证医学原则

nullnull Make the Link ! 贯彻循证医学原则 构筑心血管疾病全面防线 nullAtherosclerosis —— Global Burden / Challenge Head —— Heart —— Foot 卒中 MI 间歇跛行 Developed——Developing Countries N.A. + E.U. China + Indianull心血管疾病死亡World Health Report 17,000,000 1/3全球死亡 80％分布在低中等收入国家 2020年 预计死亡增加50％ 25,000,000 19,000,000在发展中国家null心血管疾病死亡2000---2020 死因排序 心肌梗死 第5位 第1位 脑卒中 第6位 第4位 心血管死亡率 北美、欧洲、澳大利亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度 全世界全世界吸烟者 12亿 超重或肥胖 10亿 静息生活方式 亿万人 动脉粥样硬化动脉粥样硬化全身性疾病 全球性重负 世纪的挑战 null动脉粥样硬化的发展 上游：危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、 糖尿病、肥胖、代谢综合征） 稳定性动脉粥样硬化疾病 稳定性动脉粥样硬化斑块 不稳定性动脉粥样硬化疾病 不稳定性粥样硬化斑块 血栓形成 下游： 事件 / 死亡 心力衰竭 组建心血管疾病预防的广泛联盟组建心血管疾病预防的广泛联盟联盟1:不同学科的横向联盟 联盟2:各级医院和社区的联盟 联盟3:政府/专业协会/媒体/相关企业 EU (Heart Plan for Europe) 将心血管疾病预防列入欧盟政治议事日程心血管疾病威胁欧洲心血管疾病威胁欧洲74岁以前死亡的欧洲人中40%被CVD夺去生命 CVD = Black Death of Middle Ages But Black death came and went in a few years ,CVD has been with us for at least 100 years and is getting worse. Berlin, ESC Congress 2002Heart Plan For Europe (Accepted by Council of EU , June 12 ,2002)Heart Plan For Europe (Accepted by Council of EU , June 12 ,2002)计划的目标： 2007年 血胆固醇降至 5.0mmol/L BP﹤140/90 mmHg (﹤65岁） 欧洲吸烟人数每年下降 1% 在所有欧洲国家实现 the best/most cost-effective practice 2020年 65岁以下人群 心血管病死亡降低40%null构筑心血管疾病全面防线 一. 防发病 多重危险因素控制 二. 防事件 稳定斑块 / 抗栓 三. 防后果 防范与减轻事件后果： 胸痛中心 / 绿色通道 四. 防复发 二级预防 五. 防心力衰竭null心血管 疾病防治模式转变 1.下游干预 上游预防 （PTCA/CABG) 从源头治理/从青少年抓起 2 .经验医学 循证医学 3.危险因素 单一干预 综合控制 单科单兵作战 多学科联防 4.大医院为中心 社区为中心 null心血管疾病预防循证 贯彻四条防线 1.治疗性生活方式改变 戒烟、有氧运动、合理饮食 2.他汀革命 3.防栓抗栓 4.拮抗神经 内分泌系统 交感神经 ：阻制剂 RAAS ：ACEI、ARB、抗醛固酮 null他汀干预贯彻防线始终 防发病 WOS, AFCAPS/TexCAPS 防事件 防后果 防复发 CARE, LIPID, 4S, HPS, LIPSPTT, L-CAD, MIRACLnullTrials/Evidence: Statins MI 1/3 But Too late 3-6 months after MI Too few 15 million / 55 million Too short 50% stop within 6 months 90% stop within 3 years ——Brown nullPCI + Statins LIPS (Lescol Intervention Prevention Study) 首次PTCA后发生主要心脏事件的患者 氟伐他汀（40mg Bid，PTCA后2.7天） 随访 3-4年 LDL-C ≤ 137mg / dl MACE 22% (糖尿病与多支病变亚组显著获益) ACC March 18, 2002. Serruys.nullDifferent From PCI ! Cholesterol lowering does not make you feel better, you can not feel the results. —— Brownnull Ezetimibe 胆固醇吸收抑制剂 New Hope ！null糖尿病是心血管疾病 “糖心症” 糖尿病——糖脂代谢紊乱 代谢综合征 糖尿病——冠心病等危症 （10年 CA危险 > 20%) 高血压 糖尿病合并 的干预目标 血脂异常 BP < 130/80 mmHg LDL-C < 100mg / dl UKPDSnull一级预防 多重危险因素控制 Change our practice Take the action Follow the Guidelines Make the link ! 心脏病学会 / 糖尿病学会 专科医生——社区GP Fill the GAP : Trials——Guidelines——Practice Make the Goal 第一条防线：防发病第二条防线:防事件第二条防线:防事件 稳定斑块： 早期应用“他汀” 降脂以外的作用？(PROVE It) 强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药 物—长期使用？(CURE-CURE-PCI) TXA2 / ADP / GPⅡb/Ⅲa受体 新的研究方向 / 新的医疗实践 低分子量肝素 ARIXTRA（fondaparinux钠）“低聚糖” null ARIXTRA 首次人工合成 / 全新一代高选择性 Xa因子抑制剂 —赛诺飞-圣德拉堡 / 欧加农公司 联合开发ARIXTRAARIXTRA 1990年 临床前期开发 1994年 II期临床结束：特异性Xa因子抑制剂 2000年9月 公布III期临床试验结果 2000年12月 旧金山美国血液学年会宣读大型骨科 手术后预防VTE事件的III期临床试验 结果 2001年2月 在美国与欧洲申请注册 2001年4月 美FDA发布6个月《优先审核》 2001年8月 美FDA颁发可《批准文件》 2001年12月 美FDA正式批准 2002年一季度 美国上市 ARIXTRAARIXTRA 大型骨科手术III期临床试验 4个 RCT 24个国家 7000例病人 ARIXTRA 优于依诺肝素 VTE 50% 不稳定性心绞痛中的应用 ARIXTRAARIXTRA 无论病人的年龄、性别、体重、 手术持续时间 每日一次 2.5mg 直接凝血酶抑制剂ximelagatran直接凝血酶抑制剂ximelagatran ximelagatran 口服后迅速转化为有效代谢产物— melagatran。 可能的适应症： 大的骨科手术后VTE的预防 VTE的治疗和二级预防 非瓣膜病心房颤动脑卒中的预防 ACS后预防死亡、心肌梗死和严重缺血的复发 第三条防线:防后果 STEMI第三条防线:防后果 STEMI 直接PCI / 静脉溶栓 时间就是心肌 / 时间就是生命 CPC / 绿色通道 有胸痛，上医院！ null UA / NSTEMI 危险分层（症状 / ECG / TnT / I ） 抗栓不溶栓 联合不同机制抗血小板药物 低分子量肝素——ARIXTRA？ 高危病人的及早干预 早期应用“他汀”类药物 危重病人的IABP保护 第四条防线: 防复发——二级预防 第四条防线: 防复发——二级预防 A— aspirin（阿司匹林）、ACEI（血管紧张素 转换酶抑制剂） B—  -blocker（ 阻滞剂）、blood pressure control（控制血压） C— cholesterol lowing（降胆固醇）、cigarette quitting（戒烟） D— diabetes contral（控制糖尿病）、diet（合 理饮食） 有效药物+有效剂量是“双有效”第五条防线：防治慢性心力衰竭第五条防线：防治慢性心力衰竭专业队伍 专业学术机构 专业门诊 社区家庭干预模式 护士的作用 Keep patients out of Hospital Manage Heart Failure in Community学科建设学科建设队伍的重构 基础 —— 临床 临床流行病学 —— 临床医生 支持个别试验 —— 组建试验机构 培训试验队伍 心内外科/血管外科——心脏中心 药物 / PCI / CABG nullEvidance - based Data - base RCT PMSnull人才培养——不拘一格，全面覆盖 30而立—40而不惑—50而知天命 —血脂学 —血栓栓塞 —心力衰竭 —肺栓塞 / 肺动脉高压 —心肌病 —晕厥 —心内膜炎 扬长避短，务实创新null技术培训模式的革命性转变 Medical Simulation TechnullWe are Patients’ Healer 我们能做的 病人最需要的 病人防治的系统工程Busy, But not enough !!!Busy, But not enough !!!What’s the future?What’s the future?nullABCDEA: Aspirin ACEI B: B-blocker BP C: Cholesterol Cigarette quitting D: Diabetes Control Diet E: Exercise Education Preventive Cardiovascular Medicine We do have evidence !We do have evidence !高危 CHD 患者主要 CHD 患者 （中等胆固醇水平）CARE LIPID (普伐他汀)4S (辛伐他汀)WOSCOPS (普伐他汀)AFCAPS/TexCAPS (洛伐他汀)Continuum of RiskACSnull自强不息 锲而不舍 Never Give Up (NGU) Success Consists of failure to failure without lose of ENTHUSIASM! — 丘吉尔null