百达医学教育网 第一单元 水、电解质代谢和酸碱平衡失调 以上指的是重量百分比，人的体内血液容量：80-100ml/kg。 首先请大家看一下体液占体重百分比的图：以男性为例，体液占60%，其中细胞内液占40%，外液占20%。细胞外液中，组织间液占15%，血浆占5%，人的体内血液容量：80-100ml/kg。所以对于一个50kg成年男性，血浆含量大约2.5L，血液容量是4-5L。女性体液含量略低，小儿略高。 下面讲一个考试重点：细胞内外液的离子分布： 联想：细胞内离子是植物常用钾肥、磷肥、氮肥（蛋白质）。 联想：眼泪或汗的味道-咸咸的（有NaCl），还有细胞外液pH值呈碱性7.4左右(有HCO3-) 下面我们来看两道真题： [真题]．细胞外液中主要的阳离子是(2004) A．K+ B．Na+ C．Ca+ D．Mg2+ E．Fe2+ 答案：B 2006-3-040．细胞内液中主要的阳离子是 A．Na+ B．Ca2+ C．K+ D.NH4+ E．Fe2+ 答案：C 细胞内外液的渗透压均为 290-310mmol/L。 我们已经知道了体液的分布，那么机体是怎么调节体液的呢？ 机体主要根据血容量和血浆渗透压的变化，通过肾脏调节体液。其中血容量下降激活RAAS系统，渗透压增高使下丘脑的视上核和室旁核分泌ADH（抗利尿激素/血管加压素）。 我们简要回顾一下它们具体的调节机制： 复习：体液调节-渗透压 复习：体液调节-血容量 讲过体液调节后，我们再看看酸碱平衡调节： 正常情况下，机体通过血液中的HCO3-/ H2CO3缓冲系统使体内pH值保持在7.4左右，需要注意的是HCO3-/ H2CO3的比值是20：1。酸碱失调的时候可以通过肺和肾脏代偿，其中肺是急性代偿器官排出过量的CO2，肾是慢性代偿器官主要是重吸收HCO3-、泌铵和泌氢。 在讲各种电解质紊乱之前，我们先了解一下： 正常人每日排出水分2000～2500ml。 1.皮肤蒸发出汗约500ml；体温升高1度，多失水100ml；汗中含钠和氯较低，故大量出汗可导致高渗性脱水 2.呼吸失水约400ml；过度通气，失水更多； 以上两项合称非显性失水 3.大便含水约100ml，8000ml水进入消化道，98%重吸收，2%排出； 4.尿1000-1500 ml； 肾脏在水调节中起主要作用，是维持机体体液平衡的主要器官。正常人每日代谢产生的大约600 mmol的溶质（主要是蛋白代谢末产物和电解质）需要经尿排出，肾功能良好时，尿液可浓缩到1200mmol/L，故完全排出废物至少需要500ml尿； 为了不使肾脏长期处于超负荷的状态，每日尿量应维持在1000～1500ml。 由上可见，正常人每天至少要排出1500ml水，也就至少需要摄入1500ml水，但为了减轻肾脏负担，生理情况下每日需水量为2000～2500ml。 饮水1000～1500ml 半固态和固态食物含水约700ml 机体代谢内生水每日300ml 另外，人体生理情况下每日需要氯化钠4～5g（含钠77mmol，细胞外钠142-145，细胞内钠10），氯化钾3～4g（细胞内钾150，细胞外3.5-5.5）。钠跟钾有所不同，钠是多吃多排，少吃少排，不吃不排；钾是多吃多排，少吃少排，不吃也排。 [真题]．维持机体体液平衡的主要器官是 A．肺 B．缓冲系统 C．肾 D．皮肤 E．肝 答案：C [真题]．禁食水成年病人每天正确的水与电解质补充量为 A．水2 000～2 500 ml，钠10 g，氯化钾5 g B．水2 000～2 500 ml，钠5 g，氯化钾4 g C．水3 000～3 500 ml，钠5 g，氯化钾3 g D．水1 500～2 000 ml，钠3 g，氯化钾2 g E．水1 500～2 000 ml，钠4 g，氯化钾2 g 答案：B 第一节 水和钠的代谢紊乱 血钠正常值135-145mmol/L 等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 血钠 正常 <135 >150 别称 急性缺水或混合性缺水 慢性缺水或继发性缺水 原发性缺水 口渴 不口渴 不口渴 口渴 一、等渗性缺水 等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的水和钠代谢紊乱。水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的范围，细胞外液渗透压也保持正常。 大家看，有一道真题就考的这句话： [真题].外科病人最易发生水和钠代谢紊乱是 A.原发性缺水 B.低渗性缺水 C.等渗性缺水 D.高渗性缺水 E.水过多 答案：C 1.病因 （1）消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等； （2）体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。这些丧失的体液具有与细胞外液基本相同的成分。 2.临床
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现：主要是脱水的表现 少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛, 但不口渴。 当丧失体液达体重的5%（相当于丧失细胞外液20%）时，出现血容量不足症状（脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下降）； 当丧失体液达体重的6%～7%（相当于丧失细胞外液24-28%）时，可出现严重休克，常伴发代谢性酸中毒； 当体液的丧失主要是胃液时，因有氯的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒征象。 3.诊断 病史 临床表现 实验室检查：血液浓缩表现（HCT增高）；尿比重增高（复习一下刚才讲过的，体液丧失-血容量下降-激活RAAS，促进远曲小管对钠和水的重吸收-尿中溶质浓缩-比重增高）； 和 浓度仍在正常范围内。 [真题].等渗性缺水的临床表现为 A.短期内体液的丧失达体重3％时有休克 B.休克常伴有代谢性酸中毒 C.明显口渴 D.化验检查见血清Na+降低 E.化验检查见尿比重在1.010以下 答案：B 4.治疗 （1）积极治疗原发病 （2）给予等渗盐水，并注意补充血容量（包括晶体和胶体，胶体并不必需）纠正休克。 可根据临床表现估计补液量（如有脉搏细速、血压下降，则表示血容量减少体重的5%，先补3000，如尚无血容量不足的表现，给于上述的1/2-2/3，按体重60公斤计算），也可根据红细胞比容（Hct，正常值：男0.48，女0.42）来计算。 补液量（L）=Hct上升值/Hct正常值×体重（kg）×0.2 临床常用的等渗盐水（生理盐水）为0.9%的氯化钠溶液，其 和 含量均为154 mmol/L，其中 含量明显高于血浆。（钠和氯的正常高值分别是145 mmol/L和106mmol/L）大量输入易导致高氯性酸中毒。因此，临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水，其电解质含量接近于血浆，故更符合生理。 目前常用平衡盐溶液治疗等渗性缺水，一般来说平衡盐溶液主要有两种： 生理盐水和乳酸钠溶液（复方氯化钠和1.86%乳酸钠之比为2：1）； 生理盐水和碳酸氢钠溶液（等渗盐水和1.25%碳酸氢钠之比为2：1）。 大家思考一个问题：问什么不直接用生理盐水呢？ 因为生理盐水中 和 的含量均为154 mmol/L，其中 含量明显高于血浆（血浆中氯的正常高值是106mmol/L），大量输入易导致高氯性酸中毒。 补充平衡盐溶液副作用：等渗性缺水病人，大量输入生理盐水治疗可导致当等渗性缺水时，有导致高氯性酸中毒的危险。因肾血流减少，排氯功能受阻所致。 同时应积极纠正酸碱平衡失调。纠正缺水后， 排泄增加及血容量补足后血清钾相对降低（尿量增加排钾增多，稀释），故应在尿量达到40ml/h时，补充氯化钾。（见尿补钾） [真题]．治疗等渗性脱水理想的液体是 A．5％碳酸氢钠 B．等渗盐水 C．平衡盐溶液 D．5％葡萄糖 E．小分子右旋糖酐 答案：C 【ZL】．等渗性缺水病人，给予补充液体治疗首选（2002，2003） A.平衡盐 B.等渗盐水 C.1．86％乳酸钠 D.5％葡萄糖 E.1．25％碳酸氢钠 答案：A [真题].仅用等渗盐水纠正等渗性缺水时，可导致 A.高钠血症 B.高氯血症 C.水过多 D.代谢性碱中毒 E.低钙 答案：B 【ZL】．等渗性脱水伴酸中毒病人，在补充等渗盐水和碱性溶液，纠正脱水、酸中毒后需注意可能发生（1999） A.低钠 B.低镁 C.低钾 D.低氯 E.低磷 答案：C；H-K在体内有个平衡，细胞外H被中和后，细胞内H必然转移到细胞外，同时钾被交换到细胞内。 二、低渗性缺水 低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。缺钠多于缺水，血清钠低于正常。细胞外液处于低渗状态。 [真题]．低渗性脱水主要指 A．血钾低 B．血钙低 C．血镁低 D．血钠低 E．血磷低 答案：D 低渗性缺水的重点是怎样根据血清钠水平划分轻中重度缺钠，我们首先提出来以便加深印象。 轻度缺钠：血清钠在130～135mmol/L；每公斤体重缺氯化钠0.5g。 中度缺钠：血清钠在120～130mmol/L；每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g。 重度缺钠：血清钠在120mmol/L以下；每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g。 [真题]．女性，50岁，因反复呕吐5天入院。血清钠118 mmol／L，脉搏120次／分，血压70／50 mmHg。应诊断为 A．轻度缺钠 B．中度缺钠 C．重度缺钠 D．中度缺水 E．重度缺水 答案:C
试题
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点评：根据血清钠水平可诊断重度缺钠 [真题]．成人血清钠检测值为125 mmol／L，估计每公斤体重缺氯化钠的量为 A．0．25～0．45 g B．0．50～0．75 g C．0．80～1．00 g D．1．05～1．25 g E．1．30～1．50 g 答案:B [真题]．低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量 A．正常 B．略高 C．时高时低 D．逐渐升高 E．减少 答案：B 低渗性缺水先是低渗起主要作用，回顾刚才介绍的渗透压降低使下丘脑的视上核和室旁核分泌ADH减少，尿量排出增多，排出的钠也随之增多。 在失钠多于缺水时，细胞外液的渗透压降低。机体对这个变化的反应是抗利尿激素分泌的减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，以提高细胞外液的渗透压。但细胞外液的量反更减少。组织间液进入血液循环，虽能部分地补偿血容量，但其结果是导致组织间液容量的减少更甚于血浆的减少。面临血量的明显减少，机体将不再顾到渗透压面尽量保持血容量。低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量略高； 在血容量不足时，肾脏入球小动脉内压力下降，刺激管壁的压力感受器，使肾小球旁细胞的肾素分泌增加，引起肾上腺皮质的醛固酮分泌增加，使肾脏冲洗排钠， 和水的再吸收增加，故尿中氯化钠含量明显降低。如血容量下降也会刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增强，导致少尿。如血容量继续下降，上述代偿功能不再能够维持血容量时，将出现休克。这种因大量失钠而致的休克，又称低钠性休克。 1.病因 （1）胃肠道消化液持续丧失，如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻；钠随着大量消化液丧失； （2）大创面慢性渗液； （3）肾排钠过多：应用氯噻嗪、利尿酸等利尿剂时，抑制肾小管再吸收钠，钠水大量丢失，又未及时补充钠。 2.临床表现 常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速；当循环血量明显下降时，肾脏滤过减少，代谢产物潴留，出现神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。 （1）轻度缺钠：乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。尿 减少。血清钠在130～135mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5g。 （2）中度缺钠：除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷、站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠和氯。血清钠在120～130mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g。 （3）重度缺钠：病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下。每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g。 3.诊断 （1）依据病史及表现； （2）尿 和 明显减少； （3）血清钠低于135mmol/L； （4）红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高； （5）尿比重常在1.010以下。 治疗上轻中度缺钠时可以补充生理盐水，重度则需要补充高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）。 4.治疗 （1）积极处理病因； （2）采用含盐溶液或高渗盐水静脉注射： 轻度和中度缺钠时，按估计的缺钠程度补给，如体重60㎏病人，血清钠为130～135mmol/L，则每公斤体重缺氯化钠0.5g，计需氯化钠 30g，先补给1/2量即15g，加日需氯化钠量4.5g，总计19.5g，可以给5%葡萄糖盐水2000ml，此外再补日需量液体2000ml。氯化钠 的另1/2（即15g），在第二天补给； 重度缺钠时，因常有休克（低钠性休克），应先补足血容量后给以输入高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）200～300ml； 需要补充的钠盐量一般可按下列公式计算： 需补充的钠盐量（mmol）＝［血钠正常值（mmol/L）－血钠测得值（mmol/L）］×体重（kg）×0.60（女性为0.50） 例如体重55kg的女性病人，测得血 为118mmol/L，则需补充的钠盐量＝（142－118）×55×0.50＝660mmol。按17mmol =1g钠盐计算，则660mmol 约为39g氯化钠。当天应给需补充的钠盐量的一半（19.5g）和日需量4.5g，共计24g,可先给5%氯化钠溶液300ml，再补给等渗透盐水约1000ml。然后可测定血清Na＋、K+、Cl—和作血气分析（或二氧化碳结合力），作为进一步治疗时的参考。 （3）缺钠伴有酸中毒时，在补充血容量和钠盐后，经血气分析，酸中毒仍未完全纠正时，可给1.25%碳酸氢钠溶液100～200ml或平衡盐溶液200ml； （4）尿量达到40ml/h后，应补充钾盐。 三、高渗性缺水 又称原发性缺水，缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。 1. 病因： （1）摄入水不足：食管癌吞咽困难，濒危病人不能进食而又补充不足 （2）水分丧失过多：高热、大汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷 2.临床表现 （1）轻度缺水：除口渴外，无其他症状。缺水量为体重的2-4% （2）中度缺水：极度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，常出现烦躁。缺水量为体重的4-6% （3）重度缺水：除上诉症状外，出现燥狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6% 3.诊断 （1）病史和表现 （2）尿比重高 （3）血清钠在150mmol/L以上，而不是145mmol/L。这一点大家需要注意的。 （4）RBC，Hb，HCT轻度增高 4.治疗 （1）尽早去除病因； （2）经口补充水分，不能经口补充者，(2006-3-04l)可以经静脉滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液； 计算补液量：①根据临床表现，按体重百分比补充,例如轻度缺水的缺水量按2-4%，补液量1000-1500ml，中度缺水按4-6%，补液量2500-3000ml；②按血钠计算：补水量（ml）=（血钠测得值-血钠正常值）×kg×4。计算量不可一日补完，以免水中毒，分两日给，另外还要补充日需量2000ml。 （3）因血液浓缩，体内总钠量仍有减少，故补水的同时应适当的补充钠盐； （4）尿量达40ml/h后应补充钾盐； （5）经补液后酸中毒仍未能完全纠正者，应给碳酸氢钠。 2006-3-04l.治疗高渗性脱水理想的液体是 A.5％碳酸氢钠液 B．10％葡萄糖液 C．0．9％氯化钠液 D．O．45％氯化钠液 E.平衡盐溶液 答案:D 三种脱水比较：钠水相伴，水和钠反中庸。正常值135－150 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 病因 进水量不足，排出量过多，如长期禁食、出大汗、气管切开等 慢性十二指肠瘘、体液急性丢失后只输入糖水，未输盐水 体液急性丢失如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等 病理生理 失水小于缺钠，细胞外液高渗。细胞内脱水，ADH分泌增多，尿量减少 失水大于缺钠，细胞外液低渗，早期ADH分泌减少，尿量多，血容量不足；后期醛固分泌增加，尿量减少 失水与缺钠比例相当，以细胞外液丢失为主，如不补液，可转变为高渗性脱水；如补水不补盐，则转变为低渗性脱水 临 床 表 现 与 分 度 轻 度 明显口渴，失水占体重2%～3% 无口渴，乏力、头晕、尿量不减、比重低，失盐0.5ｇ/kg 不口渴, 少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛。失水占体重<4% 中 度 严重口渴，乏力、尿少、比重高，皮肤弹性减弱，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重4%～6% 除上述症状外，皮肤弹性差，恶心、呕吐，脉搏细速、血压偏低，尿少、比重低，失盐0.5～0.75g/kg 口唇干燥，脱水征，脉搏细速、血压偏低，失水占体重4%～6% 重 度 上述症状加重，高热、昏迷、抽搐，失水占体重的7%以上 上述症状加重，出现休克，失盐0.75～1.25g/kg 上述症状加重，出现休克，失水占体重的7%以上 化验血钠 （mmol/L） ＞150 轻度＜135 中度＜130 重度＜120 正常范围波动 治疗
原则
组织架构调整原则组织架构设计原则组织架构设置原则财政预算编制原则问卷调查设计原则
1.饮水 2.先补5%葡萄糖水，后补适量0.45%盐水和钾盐 1.先补等渗盐水 2.严重病例适量补高渗盐水 首选补平衡盐溶液盐水和葡萄糖水各半，但先盐后糖 副作用：等渗性缺水病人，大量输入生理盐水治疗可导致当等渗性缺水时，有导致高氯性酸中毒的危险。因肾血流减少，排氯功能受阻所致。 四、水过多 水过多又称水中毒或稀释性低血钠，是因机体入水总量超过排水总量，导致尿潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。往往出现在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全时。 1.临床表现 （1）急性水中毒：由于颅腔和椎管无弹性，脑细胞肿胀或脑组织水肿致以颅内压增高，引起各种神经精神症状：头晕、失语、精神错乱、定向力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、甚至昏迷。进一步发展可发生脑疝，引起呼吸心跳骤停。 （2）慢性水中毒：软弱乏力、恶心、呕吐、嗜睡等，但往往被原有疾病所掩盖。病人体重明显增加，皮肤苍白而湿润，张力增高。有时唾液及泪液增多。一般无凹陷性水肿。 2.诊断：红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容和血浆蛋白量均降低；血浆渗透压降低。 3.治疗：预防重于治疗。对容易发生抗利尿激素增多的疼痛、失血、休克、创伤和大手术者以及急性肾功能不全和慢性心功能不全的病人，应严格限制入水量。对水中毒病人，应立即停止水分的摄入；程度严重者，除禁水外，用利尿剂，一般用渗透性利尿剂（甘露醇或山梨醇）静脉快速滴注，也可静脉注射袢利尿剂 （速尿和利尿酸），尚可静脉滴注5%氯化钠溶液。 第二节 钾的异常 一、低钾血症 血清钾低于3.5mmol/L，称为低钾血症（正常值为3.5～5.5mmol/L）。 人体每日从食物中摄入钾约50～100mmol。依靠肾脏的调节功能，肾小球滤液中的钾先在近曲肾小管内被完全吸收，远曲肾小管细和集合管细再将过剩的钾分泌出来，从尿排出，使钾能在体内絍平衡。但是，在人体摄入钾不足时，肾脏不能明显地减少排钾，使钾保留于体内，故易引起缺钾。体内的钾约有98%存 在于细胞内，细胞内液的浓度约为150mmol/L，是细胞内液的最主要的阳离子。在细胞外液中，钾的总量很小，约60mmol。血清钾的浓流为 3.5～5.5mmol/L。钾有很重要的生理功能，细胞代谢，心肌收缩功能和神经、肌肉应激性的维持，以及酸碱平衡的调节，都和钾的的正常代谢有关，细胞外液的钾量很小，其含量的正常与否，对体内钾总量的影响虽很小，但能产生显著的病理生理变化。 1.病因： （1）长期进食不足； （2）应用速尿和利尿酸等利尿； （3）补液病人长期接受不含钾盐的液体； （4）静脉营养液中钾盐补充不足； （5）钾从肾外途径丢失：呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等。 （6）大量输入葡萄糖和胰岛素或碱中毒。 归纳起来就是：摄入少；排出多；向组织内转移。其中排出多包括经肾脏和肾外途径丢失。 [真题]．低钾性碱中毒常出现于 A．尿毒症 B．胃肠减压 C．术后少尿 D．挤压创伤 E．输血过量 答案：B [真题]．低钾血症少见于 A．长期进食不足 B．持续胃肠减压 C．碱中毒 D．急性肾衰竭 E．大量输入葡萄糖和胰岛素 答案：D 2.临床表现：多为负性症状。骨骼肌、平滑肌的无力(恶心、呕吐和肠麻痹)、心肌传导阻滞和节律异常、ECG中T波低平、ST压低、出现U波以及反常性酸性尿。常伴低镁血症。 大多和肌肉、神经功能紊乱，以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收缩功能有关。 （1）骨骼肌的无力最早出现，先从四肢肌，逐渐延及躯干和呼吸肌。有时有吞咽困难、进食及饮水呛咳，可有软瘫、腱反射减弱或消失； （2）有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等； （3）心脏受累主要表现为传导和节律异常； （4）典型的心电图改变为：早期出现T波降低、变宽、双相或倒置；随后出现ST段降低、QT间期延长和U波； （5）病人可出现低钾性碱中毒症状，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。(2006-3-044) 血清钾过低时， 由细胞内移出，与 ， 交换（每移出3个 ，即有2个 和一个 移入细胞内），细胞外液的H+浓度降低；远曲小管上皮中H+浓度增高，导致远曲肾小管排 减少、排 增多。结果发生碱中毒的一些症状，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。 [真题].低钾血症时，最早出现的临床表现是 A.心电图改变 B.肌乏力 C.口苦、恶心 D.心脏传导阻滞 E.心脏节律异常 答案：B [真题]．低钾血症错误的临床表现是 A．肌无力为最早的临床表现 B．均有典型的心电图改变 C．常与镁缺乏同时存在 D．严重时可发生多尿 E．发生碱中毒时尿呈酸性 答案：B多尿是由于破坏肾小管上皮的浓缩功能，与原发性醛固酮增多症类似。 [真题]．低钾血症的病人，补钾后病情仍无改善时，应首先考虑缺乏 A．镁 E．磷 C．钠 D．氯 E．钙 答案：A [真题]．肠梗阻病人血清钾检测值为2.9 mmol／L，临床上一般不表现为 A．四肢无力 B．ST段降低 C．皮肤苍白 D．反常性酸性尿 E．口苦 答案:C 2006-3-044．低钾血症一般不表现为 A．碱中毒 B. 碱性尿 C．心电图出现U波 D．恶心呕吐 E．腱反射减弱 答案:B 3.诊断 主要是根据病史、临床表现及血清钾测定来诊断。 血清钾常低于正常，但缺水时因血液浓缩，血清钾的降低可不明显，缺水纠正后即可出现明显低钾血症。另外，合并酸中毒时，钾从细胞内移出，可掩盖缺钾情况。心电图改变有T波低平、双相或倒置，部分出现U波对诊断更有意义，另外有S－T段压低及各种心律紊乱。 [真题]．女，45岁，幽门梗阻行持续胃肠减压半月余，每日补10％葡萄糖2 500 ml，5％葡萄糖盐水1 000 ml，10%氯化钾30 ml。2天前开始出现全腹膨胀，无压痛及反跳痛，肠鸣音消失，每日尿量1 500 ml左右，最可能的原因是 A．低钾血症 B．低钠血症 C．高钾血症 D．高钠血症 E．低钙血症 答案：A 试题点评：持续胃肠减压使胃肠液丢失过多，加之腹胀，肠鸣音消失可诊断为低钾血症。 4.治疗： （1）及早治疗导致低钾血症的病因，减少或中止钾的继续丢失； （2）可参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量。 如病人有休克，应尽快恢复血容量， 补钾需要注意5点 方式：补充钾盐，口服最安全可靠，不能口服者经静脉滴注氯化钾，必须遵循静脉补钾原则： 浓度：不过高(≤O.3％，也即每升输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3克))、 速度：不过快(<80滴／分，也即输入钾时应控制在20 mmol/h以下)、 总量：补钾不过量（24 h补钾量<6～8 g：100～200mmol）。 见尿补钾：也即无尿不补钾）(尿量>40ml／h)、 静脉补钾时，心跳和脉率减慢常是血钾升高的标志，必要时要做心电图，防止高血钾发生。 [真题]．补钾速度一般每小时不宜超过 A．10mmol B．20mmol C．30mmol D．40mmol E．50mmol 答案：B 试题点评：可参考血清钾测定的结果来初步判定补钾量。如患者有休克，应尽快恢复血容量，尿量达40ml/L后，再给以经静脉补钾，补钾速度不宜超过20mmol/L，每日补钾量不宜超过100～200mmol/L;能口服者，应口服钾盐。 [真题]．代谢性碱中毒时不应补给氯化钾的情况是 A．尿量钾含量减少 B．尿量低于30 ml／h C．尿量超过60 ml／h D．尿呈酸性 E．尿呈碱性 答案：B 【ZL】．纠正低钾血症时，不正确的是（2000） A.见尿补钾 B.含钾液浓度不宜超过0.3％ C.纠正低钾一般要经过2～3日 D.一般低钾血症可口服补钾 E.严重低血钾可用含钾液缓慢静推 答案：E 【ZL】纠正低钾血症时必须注意（2005） A先补充钠离子 B先补充氯离子 C经静脉快速滴入5％葡萄糖 D尿量大于40 ml/小时 E先纠正代谢性酸中毒 答案：D 二、高钾血症 血清钾超过5.5mmol/L，称为高钾血症。 1.病因 大多和肾功能减退，不能有效排出钾有关。 （1）进入体内或血液内的钾增多（口服或静脉输入氯化钾、服用含钾药物、组织损伤及大量输入库存较久的血液）； （2）肾脏排泄功能减退（急性肾衰竭、应用保钾利尿剂如安体舒通、氨苯蝶啶）及盐皮质激素不足等； （3）经细胞的分布异常（酸中毒、应用琥珀酰胆碱以及注入精氨酸等）。 2.临床表现：一般无特异症状。 （1）有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等； （2）严重高钾血症有微循环障碍表现：皮肤苍白、发冷、青紫及低血压等； （3）常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至心跳骤停； （4）高血钾、特别是血钾超过7.0mmol/L时，出现典型心电图改变：早期T波高而尖、QT间期延长，随后为QRS增宽、PR间期延长。 3.诊断 对有引起高钾血症原因的病人，出现一些不能用原发病来解释的临床表现时，即应考虑有高钾血症的可能，并立即测定血清钾和进行心电图检查，可明确诊断。心电图表现有早期T波高尖，QT间期延长，随后为QRS波增宽、PR间期延长。 [真题]．结肠破裂修补术后5天，病人血钠136．0 mmol／L，血钾6.8 mmol/L，血pH值7．3，近24小时尿量520 ml，应诊断为 A．低渗性脱水 B．高渗性脱水 C．低钾血症 D．高钾血症 E．低钾合并等渗性脱水 答案：D 试题点评：根据患者血钾6.8 mmol/L诊断为高钾血症。而血清钠为正常水平 4.治疗 （1）尽快处理原发病及改善肾脏功能； （2）停止一切钾的摄入及输入； （3）促进排出体内蓄积的钾，降低血钾浓度： (4）使K+暂转入细胞内：一般有三种方法： ①静注5%碳酸氯钠溶液60～100ml后，再继续静脉滴注碳酸氢钠100～200ml。这种高渗碱性溶液可使血容量增加， 得到稀释，还可使 移入细胞内或内尿排出，有利于酸中毒的治疗。注入的 ，对 也有对抗作用。 ②葡萄糖溶液100～200 ml，每3～4g糖加入1u胰岛素，静脉滴注(比例是3-4:1)。必要时，每3～4小时重复使用，可使K+转入细胞内，使血清钾暂时降低。 ③如肾功能不全，不能输液过多时，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml，11.2%乳酸钠溶液50ml，25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素30u，作静脉持续滴注24小时，每分钟6滴 2）阳离子交换树脂的应用：每日口服4次，每次15g，可从消化道携带走较多的钾离子。也可加10%葡萄糖溶液200ml后作保留灌肠。 3）透析疗法：有腹膜透析和血液透析，可用于肾功能不全者。一般在上述疗法后，血清钾仍不下降时采用。 （4）对抗心律失常：注射葡萄糖酸钙，钙可以对抗钾，缓解钾对心肌的毒性作用。 离子紊乱讲完了，下面要讲一下酸碱平衡紊乱。 第三节 代谢性酸中毒 Henderson-Hesselbalch：pH=6.1+lg（[HCO3-]/[H2CO3]） [H2CO3]=PaCO2×0.03 代谢性酸中毒，是酸碱平衡失调中最为常见的一种，由体内HCO3-减少引起。可分为阴离子间隙正常和增大两种。阴离子间隙是指血浆中未被检出的阴离子的量，正常值为10～15mmol/L，主要由乳酸、磷酸及其他有机酸组成。AG=[ ]—（[ ]+[ ]） 1.病因 （1）AG正常的代谢性酸中毒，主要是 减少。①丢失过多，如腹泻、胆瘘、肠瘘、胰瘘等；②肾小管吸收 障碍；③应用大量含 药物，如氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸。刚才说过体内有H-K平衡，还有HCO3-Cl平衡道理也是类似的。 （2）AG增大的代谢性酸中毒：①组织缺氧或循环衰竭，如感染、休克等，产生大量丙酮酸和乳酸；②酮体增多，饥饿性酮中毒、糖尿病酮症；③肾功能不全。 2.临床表现 （1）轻度者常被原发病症状所掩盖； （2）重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁； （3）最突出的表现是呼吸深而快，有时呼气中有时带有酮味；呼吸代偿极为迅速，一般在酸中毒发生10分钟后就可出现呼吸增强。 （4）病人面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷； （5）有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失； （6）病人可出现心律不齐、急性肾功能不全或休克； （7）尿液一般呈酸性。(2006-3-042） 2006-3-042．代谢性酸中毒病人一般不表现为 A．面部潮红 B．心率加快 C．呼吸深而快 D. 尿液呈中性 E. 呼气有酮味 答案：D 【ZL】．代谢性酸中毒病人的呼吸变化是（2001） A.浅而快 B.浅而慢 C.深而快 D.深而慢 E.不
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答案：C，机理是用呼碱来代偿代酸。 3.诊断 根据病史和临床表现，结合尿液检查（多呈酸性）、 的测定，一般不难诊断。有条件时可进行血气分析，通过pH、 、BE等均降低，并能准确判断酸中毒的性质、严重程度及代偿情况。血清 、 和 等的测定，对判断病情也有帮助。 4.治疗 主要在于祛除病因和纠正缺水，重度病人应补充碱性溶液。 因机体有很强的调节能力，轻度酸中毒（ 16～18mmol/L），常可自行纠正，不必补充碱剂。 若酸中毒较重( <10 mmol/L)，或病因一时难以祛除，则应给予碱性药物，临床上常用5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，其用量可根据 或血 的测定值来计算，公式如下： 需HCO3-的量（mmol）=[ 正常值（24mmol/L）-HCO3-测定值（mmol/L）]×体重（kg）×0.4 已知每毫升5%碳酸氢钠含 0.6mmol（每毫升11.2%乳酸钠含 1.0mmol），据此即可计算出碳酸氢钠的实际需要量。为防止补碱过量，首次先补计算量的1/2～2/3，以后再根据临床表现和 检查结果确定是否需要继续补碱。酸中毒纠正后，部分 进入细胞内，还有一部分经肾排出，易引起低钾血症或使原已存在的低血钾加重，应注意纠正。另外，少数病人可因补碱过多、过快使 减少而发生手足搐搦，需及时静脉补充钙剂（酸中毒时离子钙增多，纠正酸中毒后离子钙减少）。 [真题].代谢性酸中毒在没有发展到循环衰竭程度时，首选治疗应该是 A.使用碳酸氢钠 B.使用乳酸钠 C.使用枸橼酸钾 D.使用三羟氨基甲基甲烷（一种氨基缓冲碱） E.实施病因治疗 答案：E Na减少导致Na-H/Na-K交换增加 第四节 代谢性碱中毒 代谢性碱中毒由体内 增多所引起。 1.病因 （1）酸性胃液丢失过多：外科代碱最常见原因。 （2）碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，如溃疡病的治疗，现已少见。 （3）缺钾：低钾时，3个 从细胞内释出，即有2个 和1个 进入细胞，引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒，而远曲小管向尿中排出 ，尿液呈酸性，即反常性酸性尿。 （4）应用某些利尿药物：速尿和利尿酸。抑制近曲小管对 和 的再吸收，但不影响远曲肾小管内 - 的交换，排 大于排 ， 和 回入血液的量增加，发生低氯性碱中毒。 2.临床表现 （1）一般无症状 （2）有时可有呼吸变浅变慢，或有神经精神方面的异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡等 （3）严重时可发生昏迷 3.诊断 （1）病史及临床表现 （2）血气分析：失代偿时，血液pH值和 明显增高， 正常；部分代偿时，pH值、 及 有一定程度增高 [真题]．幽门梗阻病人呕吐10天，血压90／75 mmHg，血钾3.1 mmol／L，pH 7.5，应诊断为 A．呼吸性酸中毒 B．呼吸性碱中毒 C．代谢性酸中毒 D．代谢性碱中毒 E．代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 答案：D 试题点评：幽门梗阻病人呕吐致酸性胃液丢失过多，pH 7．5说明存在失代偿性碱中毒，患者无过度通气，因此D是正确的。 4.治疗 （1）积极处理原发病 （2）对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水；因碱中毒几乎都伴有低钾血症，故应及时补充氯化钾，但要在尿量超过40ml/h后进行。 （3）治疗严重代谢性碱中毒时，可应用盐酸的稀释液。 [真题]．代谢性碱中毒伴有的电解质紊乱是 A．低钾血症 B．高钾血症 C．镁缺乏 D．高钙血症 E．高钠血症 答案：A [真题]．男性，45岁，腹胀呕吐已半年，多于午后发作，吐出隔夜食物，吐量较大，吐后舒服，由于长期呕吐除脱水外还会造成 A．低氯、高钾性碱中毒 B．低氯、低钾性碱中毒 C．低氯、高钾性酸中毒 D．低氯、低钾性酸中毒 E．低钾性酸中毒 答案：BHCl吐出后导致钾移向细胞内，导致低钾和低氯。 [真题]．女性，20岁，因十二指肠溃疡所致幽门梗阻引起反复呕吐15天入院，测得血钾值为3 mmol／L，动脉血pH 7．5，首选补液种类应为 A．乳酸、氯化钾溶液 B．氯化钾溶液 C．等渗盐水 D．葡萄糖盐水 E．葡萄糖盐水、氯化钾溶液 答案：E 试题点评：患者幽门梗阻引起反复呕吐使酸性胃液大量丢失，可致代谢性碱中毒，目前血钾低，pH值增高，多数经补生理盐水和氯化钾后情况可改善，因此首选E。 (12～14题共用备选答案) A．呼吸性酸中毒 B．代谢性酸中毒 C．呼吸性碱中毒 D．代谢性碱中毒 E．呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 [真题]12．幽门梗阻病人可发生 答案：D [真题]13．重度肺气肿病人可发生 答案：A [真题]14．外科临床上最常见的酸碱失衡是 答案：B 第五节 水、电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则 一、外科病人生理需要量 按成人50㎏体重计算每日的需要量为： （1）液体需要量为2000～2500ml； （2）晶体需要量为氯化钠4.5g，氯化钾3～4g，即每日可补给5%～10%葡萄糖溶液1500ml；5%葡萄糖盐溶液500ml；10%氯化钾溶液30～40ml。 二、平衡失调的纠正方法 首先要治疗原发病，以控制体液继续丧失。若患者有明显血容量不足时，应首先补充血容量；然后要明确水电解质和酸碱平衡失调的性质及程度，采用估计或计算的方法确定补液量。补液总量包括当日需要量、前1日的额外丧失量和以往的丧失量。 （1）生理需要量：禁食病人要补充当日需要量。 （2）额外丧失量：外科病人的体液额外丧失较多，主要有： ①消化液额外丧失，如呕吐、腹泻等； ②发热、出汗等的丧失； ③内在性失液的估计，如组织间隙或腹腔的渗出等，一般补给平衡盐水。 （3）已往丧失量：包括病人入院时已经存在的各种缺水、缺钾、酸碱平衡失调等。
浙公网安备 33021202002483