儿童孤独症（武夷山20101117）

null儿童孤独症儿童孤独症福建省精神卫生中心 郑步升 QQ：923535147 S：87770002一、儿童孤独症概述一、儿童孤独症概述 也称儿童自闭症，是一类起病于3岁前，以社会交往障碍、沟通障碍和局限性、刻板性、重复性行为为主要特征的心理发育障碍，是广泛性发育障碍中最有代表性的疾病。 广泛性发育障碍: 包括儿童孤独症 Asperge氏综合征 Rett氏综合征 童年瓦解性障碍 非典型孤独症 其他未特定性的广泛性发育障碍。 目前，国际上有将儿童孤独症、Asperge氏综合征和非典型孤独症统称为孤独症谱系障碍的趋向，其诊疗和康复原则基本相同。 二、流行病学二、流行病学第二次全国残疾人抽样调查结果显示，我国0-6岁精神残疾（含多重）儿童占0-6岁儿童总数的1.10‰，约为11.1万人，其中孤独症导致的精神残疾儿童占到36.9%，约为4.1万人。 据国际流行病学统计报告，孤独症的发生率为4．5／万，男女比例是4：1，儿童孤独症以男孩多见 其患病率与种族、地域、文化和社会经济发展水平无关。 2004年北京市2-6岁残疾儿童抽样调查 患病率为0.153% 2007年美国的最新患病率为1/150 社会每年为孤独症的开支达350亿美元 在他们的一生中,每人的护理支出超过300万美元三、病因三、病因儿童孤独症是由多种因素导致的。 遗传因素是儿童孤独症的主要病因。环境因素，特别是在胎儿大脑发育关键期接触的环境因素也会导致发病可能性增加。 生物学因素（主要是遗传因素）和胎儿宫内环境因素在孤独症的发病中有重要作用。是当前成因研究热点。 由于外部环境因素（感染、宫内或围产期损伤等）作用于具有孤独症遗传易感性的个体所导致神经系统发育障碍性疾病。四、临床症状四、临床症状(一)三大症状 社会交往异常 语言发育障碍 兴趣范围狭窄、固定行为程序和刻板行为模式 伴随症状 智力发育迟滞 感觉及情绪行为异常(二)、症状表现(二)、症状表现起病年龄：儿童孤独症起病于3岁前，约2/3是出生后逐渐起病，约1/3的患儿经历了1～2年正常发育后退行性起病。 1、社会交往异常：核心症状 缺乏社交的兴趣、倾向, 缺乏社交活动的技巧，或只存在一个接触的形式，而无接触人的内容和目的。 不懂得、更不理解人在社会生活中要遵守的基本规则。 旁若无人，周围发生什么事似乎都与他无关。 目光游移不定 在沟通和语言方面存在明显缺陷在沟通和语言方面存在明显缺陷2.语言发育障碍： （1）言语交流障碍 （2）非言语交流障碍 　儿童孤独症患儿在言语交流和非言语交流方面均存在障碍。其中以前者突出，通常是就诊的主要原因。 （1）言语交流障碍 　1）言语发育迟缓或缺如。说话常较晚，会说后言语进步也很慢。起病晚的可有相对正常的言语发育阶段，但起病后言语渐少甚至完全消失。或终生无言语。 　2）言语理解能力受损。受损程度不同，多无法理解幽默、成语、隐喻等。 null3）言语形式及内容异常。 常存在即刻模仿言语；延迟模仿言语；刻板重复言语，即反复重复一些词句、述说一件事情或询问一个问题。可能用特殊、固定的言语形式与他人交流，并答非所问、语句缺乏联系、语法结构错误、人称代词分辨不清等表现。 4）语调、语速、节律、重音等异常。 语调平淡，缺少抑扬顿挫，不能运用语调、语气的变化来辅助交流，常存在语速和节律的问题。 null5）言语运用能力受损。 患儿言语组织和运用能力明显受损。患儿主动言语少，多不会用已经学到的言语表达愿望或描述事件，不会主动提出话题、维持话题，或仅靠其感兴趣的刻板言语进行交流，反复诉说同一件事或纠缠于同一话题。部分患儿会用特定的自创短语来表达固定的含义。 （2）非言语交流障碍 　 在与人沟通和交流的表情、动作及姿势却很少。他们多不会用点头、摇头以及手势、动作表达想法，与人交往时表情常缺少变化。常拉着别人的手伸向他想要的物品， 3.兴趣范围狭窄、固定行为程序和刻板行为模式3.兴趣范围狭窄、固定行为程序和刻板行为模式　日常以僵化刻板、墨守成规的方式生活。具体表现如下： （1）兴趣范围狭窄,兴趣对象异常。 对玩具、动画片等不感兴趣，却迷恋于电视广告、天气预报、旋转物品、排列物品或听某段音乐、某种单调重复的声音等。 部分可专注于文字、数字、日期、时间表的推算、地图、绘画、乐器演奏等，并可表现出独特的能力。 （2）行为方式、程序刻板重复 常坚持用同一种方式做事，拒绝日常生活规律或环境的变化。生活规律或环境发生改变，会烦躁不安。 患儿会反复用同一种方式玩玩具，反复画一幅画或写几个字，坚持走一条固定路线，坚持把物品放在固定位置，拒绝换其他衣服或只吃少数几种食物等。 null（3）对非生命物体的特殊依恋（如瓶、盒、绳等都 有可能让患儿爱不释手，随时携带。如果被拿走，则会烦躁哭闹、焦虑不安），而对人或动物通常缺乏兴趣， （4）行为刻板、重复、怪异。 患儿常会出现刻板重复、怪异的动作，如重复蹦跳、拍手、将手放在眼前扑动和凝视、用脚尖走路等。还可能对物体的一些非主要、无功能特性（气味、质感）产生特殊兴趣和行为，如反复闻物品或摸光滑的表面等。 　4.其他表现4.其他表现精神发育迟滞约 75% 注意障碍 64% 过度活动（多动症） 36%～48% 巨头症 17.3% 抽动秽语综合征 6.5%～8.1% 感觉系统的损害 4.6% （听、视、触过敏或迟钝） 癫痫 4%～42% 脑瘫 2.9% 多数在8岁前存在睡眠障碍 除外，还常存在自笑、情绪不稳定、冲动攻击、自伤等行为。认知发展多不平衡，音乐、机械记忆（尤其文字记忆）、计算能力相对较好甚至超常。 复合障碍引起的问题更为严重，增加了确诊的难度，并需要更多的治疗和干预诊断诊断常用筛查量表 1.克氏孤独症行为量表（CABS）： 共14个项目，每个项目采用2级或3级评分。 2级评分总分≥7分或3级评分总分≥14分，提示存在可疑孤独症问题。 该量表针对2岁 儿童进行快速筛查。 筛查量表结果异常时，应及时转专业机构确诊。 2.孤独症行为筛查量表（ABC）： 共57个项目，每个项目4级评分 总分≥31分提示为 可疑孤独症样症状， 总分≥67分提示存在孤独症样症状， 适用于8个月～28岁的人群。 常用诊断量表常用诊断量表1）儿童孤独症评定量表（CARS）是常用的诊断工具。该量表共15个项目，每个项目4级评分。总分＜30分为非孤独症，总分30～36分为轻至中度孤独症，总分≥36分为重度孤独症。该量表适用于2岁以上的人群。 2）孤独症诊断观察量表(ADOS-G） 3) 孤独症诊断访谈量表修订版(ADI-R） 目前国外广泛使用的诊断量表。 4).国际常用DSM-IV孤独症诊断标准 可能出现的假阳性或假阴性结果。 （二）诊断标准。（二）诊断标准。 参照ICD-10中儿童孤独症的诊断标准。 1、 3岁以前出现发育异常或损害，至少有下列领域之一： 　　（1）人际沟通时所需的感受性或表达性语言； 　　（2）选择性社会依恋或社会交往能力的发展； 　　（3）功能性或象征性游戏。 2.具有以下（1）、（2）、（3）项下至少六种症状，且其中（1）项下至少两种，（2）、（3）两项下各至少一种： 　（1）在下列至少两个方面表现出社会交往能力实质性异常： 　　1）不能恰当地应用眼对眼注视、面部表情、姿势和手势来调节社会交往； 　　2）（尽管有充分的机会）不能发展与其智龄相适应的同伴关系，用来共同分享兴趣、活动与情感； null 3）缺乏社会性情感的相互交流，表现为对他人情绪的反应偏颇或有缺损；或不能依据社交场合调整自身行为；或社交、情感与交往行为的整合能力弱； 4）不能自发地寻求与他人分享欢乐、兴趣或成就（如不向旁人显示、表达或指出自己感兴趣的事物）。 （2）交流能力有实质性异常，表现在下列至少一个方面： 　1）口语发育延迟或缺如，不伴有以手势或模仿等替代形式补偿沟通的企图（此前常没有呀呀学语的沟通）； 　2）在对方对交谈具有应答性反应的情况下，相对地不能主动与人交谈或使交谈持续下去（在任何语言技能水平上都可以发生）； 　3）刻板和重复地使用语言，或别出心裁地使用某些词句； null　　4）缺乏各种自发的假扮性游戏，或（幼年时）不能进行社会模仿性游戏。 　　（3）局限、重复、刻板的兴趣、活动和行为模式，表现在下列至少一个方面： 　　1）专注于一种或多种刻板、局限的兴趣之中，感兴趣的内容异常或患儿对它异常地关注；或者尽管内容或患儿关注的形式无异常，但其关注的强度和局限性仍然异常； 　　2）强迫性地明显固着于特殊而无用的常规或仪式； 　　3）刻板与重复的怪异动作，如拍打、揉搓手或手指，或涉及全身的复杂运动； 　　4）迷恋物体的一部分或玩具的没有功能的性质（如气味、质感或所发出的噪音或振动）。 null3．临床表现不能归因于以下情况： 其他类型的广泛性发育障碍； 特定性感受性语言发育障碍 继发的社会情感问题； 反应性依恋障碍或脱抑制性依恋障碍； 伴发情绪/行为障碍的精神发育迟滞； 儿童少年精神分裂症和Rett综合征。 鉴 别 诊 断鉴 别 诊 断Asperger氏综合征。 　　Asperger氏综合征以社会交往障碍和兴趣、活动局限、刻板和重复为主要临床表现，言语和智能发育正常或基本正常。和儿童孤独症患儿相比，Asperger氏综合征患儿突出表现为社交技能的缺乏，言语交流常常围绕其感兴趣的话题并过度 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 面化，对某些学科或知识可能有强烈兴趣，动作笨拙，运动技能发育落后。 3.Rett氏综合征3.Rett氏综合征　　Rett氏综合征几乎仅见于女孩，患儿早期发育正常，大约6～24个月时起病，表现出言语、智能、交往能力等的全面显著倒退和手运动功能丧失等神经系统症状。以下几点对鉴别诊断具有重要作用：①无主动性交往，对他人呼唤等无反应，但可保持“社交性微笑”，即微笑地注视或凝视他人； ②手部刻板动作，这是该障碍的特征性表现，可表现为“洗手”、“搓手”等刻板动作； ③随着病情发展，患儿手部抓握功能逐渐丧失； ④过度换气； ⑤躯干共济运动失调。 童年瓦解性障碍 童年瓦解性障碍 　　又称Heller综合征、婴儿痴呆。患儿2岁以前发育完全正常，起病后已有技能迅速丧失，并出现和儿童孤独症相似的交往、交流障碍及刻板、重复的动作行为。该障碍与正常发育一段时期后才起病的儿童孤独症较难鉴别。主要鉴别点在于Heller综合征患儿起病后所有已有的技能全面倒退和丧失，难以恢复。 言语和语言发育障碍言语和语言发育障碍主要表现为言语理解或表达能力显著低于应有水平。 患儿非言语交流无明显障碍，社会交往良好，无兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。 精神发育迟滞 　主要表现是智力低下和社会适应能力差，但仍然保留与其智能相当的交流能力，没有孤独症特征性的社会交往和言语交流损害，同时兴趣狭窄和刻板、重复行为也不如孤独症患儿突出。 儿童少年精神分裂症 儿童少年精神分裂症 学龄前期少，3岁前起病没有见过， 儿童孤独症常起病于婴幼儿期。 幻觉、病理性幻想或妄想等精神病性症状。该症患儿可能言语减少，甚至缄默，但言语功能未受到实质性损害，随着疾病缓解，言语功能可逐渐恢复。 精分症药物疗效明显优于儿童孤独症，部分经药疗后可以达到完全康复的水平。 孤独症的治疗干预孤独症的治疗干预原则 提倡综合治疗 医疗教育康复相结合 社区家庭的支持系统 治疗以教育干预为主，药物治疗为辅。因儿童孤独症患儿存在多方面的发育障碍及情绪行为异常，应当根据患儿的具体情况，采用教育干预、行为矫正、药物治疗等相结合的综合干预措施。 　（一）教育干预。（一）教育干预。目的：改善核心症状，促进智力发展，培养自理生活和独立生活能力，减轻残疾程度，改善生活质量，力争使成年后具有独立学习、工作和生活的能力。 　 1.干预原则 （1）早期长程。三早（早期诊断、早期干预、长期治疗）强调每日干预。可疑患儿也应当及时进行教育干预。 （2）科学系统。应当使用明确有效的方法对患儿进行系统的教育干预，既包括针对孤独症核心症状的干预训练，也包括促进患儿身体发育、防治疾病、减少滋扰行为、提高智能、促进生活自理能力和社会适应能力等方面的训练。null （3）个体训练 评估、智力、行为等症状，制定个体训练 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 。对于重度儿童孤独症患儿，早期训练时师生比例应当为1：1。小组训练时应据患儿发育水平和行为特征进行分组。 （4）家庭参与 应当给予患儿家庭全方位的支持和教育，提高家庭参与程度，帮助家庭评估教育干预的适当性和可行性，并指导家庭选择科学的训练方法。家庭经济状况、父母心态、环境和社会支持均会影响患儿的预后。父母要接受事实，妥善处理患儿教育干预与生活、工作的关系。 2.干预方法 2.干预方法 （1）行为分析疗法(ABA）。 　　原理与目的：ABA采用行为主义原理，以正性强化、负性强化、区分强化、消退、分化训练、泛化训练、惩罚等技术为主，矫正孤独症各类异常行为，促进患儿各项能力的发展。 　　经典ABA的核心是行为回合训练法（DTT） 特点是：具体和实用 主要步骤：包括训练者发出指令、患儿反应、训练者对反应作出应答和停顿，目前仍在使用。 现代ABA在经典ABA的基础上融合其他技术，更强调情感与人际发展，根据不同的目标采取不同的步骤和方法。 （二）孤独症的药物治疗（二）孤独症的药物治疗适应症 显著的多动、 注意缺陷而影响在校的学习活动 过度兴奋、活动过多、严重的刻板、重复动作、冲动、 攻击行为、严重自伤、 自残行为; 合并癫痫症或与其他神经精神症状共存; 思维言语紊乱,严重地影响其沟通、 交流; 烦躁、焦虑,严重的睡眠障碍 药物治疗药物治疗 只是对症处理。 1.基本原则 （1）权衡发育原则： 0～6岁患儿以康复训练为主，不推荐使用药物。若行为问题突出且其他干预措施无效时慎用药物。 ＞6岁可根据症状或合并症影响患儿生活或康复训练的程度适当选择。 （2）平衡药物副反应与疗效的原则：药物治疗只是对症、暂时辅助手段，因此是否选择药物治疗应当在充分考量副作用的基础上慎重决定。 （3）知情同意原则：用前必须向其监护人说明可能的效果和风险，在充分知情并签署知情同意书的前提下使用药物。 null（4）单一、对症用药原则： 根据药物的类别、适应证、安全性与疗效等因素选择药物，尽可能单一用药。 （5）逐渐增加剂量原则： 视情选择与递增：根据年龄、体重、身体健康状况等个体差异决定起始剂量，视情阶段性递增剂量，直到控制目标症状为止。 不得超过推荐剂量。 　　 2.各类药物的主要副反应2.各类药物的主要副反应（1）抗精神病药 　　主要包括锥体外系副反应；体重增加、催乳素升高等神经内分泌副反应，过度镇静；口干、恶心、呕吐等胃肠道反应。 （2）抗抑郁药 　　包括肠胃道不适、厌食、恶心、腹泻、头痛、焦虑、神经质、失眠、倦怠、流汗、颤抖、目眩或头重脚轻。肝肾功能不良者慎用或禁用。 （3）多动、注意缺陷治疗药物 包括上腹部不适、恶心、乏力、心慌及血压升高等。 3.中医药治疗 　　近年来有运用针灸、汤剂等中医方法治疗儿童孤独症的个案报告，但治疗效果有待验证（三）孤独症的教育训练方法（三）孤独症的教育训练方法结构化教学: 目标：1、增进其知识和技能 2：改造其所处的环境 使之更具有包容性即更适合孤独症患者们的感知觉特点和行为模式 目的：帮助孤独症患者更好地适应主流社会应用行为分析法应用行为分析法原理和方法： 以操作制约的原理和方法为核心，按儿童的 学习目标，设计情境和选定可影响该目标行为 的增强物，并以他们自发的反应行为，建立新 的适应行为 目的： 消除或改善因孤独症征状而引致的不 当行为。 图片交换沟通系统:(PECS)图片交换沟通系统:(PECS)用途：是一套专门训练与人沟通的系统 特点：让自闭症学童使用图像辅助沟通 PECS强调自闭症学童与人沟通的自发性 机制：以结构化的环境、程序和教材协助自闭症儿童学习主动与人沟通；借着增强物，循序渐进的阶段、图像和句子尺，让自闭症儿童建立实用的沟通技巧。 PECS分为6个训练阶段 第一阶段：以物换物 ； 第二阶段：增加自发性 ； 第三阶段：辨认图卡 ；　第四阶段：句式结构 ； 第五阶段：回应“你要什么？”； 第六阶段：能回答评论性问题及表达意念 感觉统合训练：感觉统合训练：基于儿童的神经需要，引导对感觉刺激作适当反应的训练 机制：训练提供前庭(重力与运动)、本体感觉(肌肉与感觉)及触觉等刺激的全身运动 目的：在于改善脑处理感觉资讯与组织并构成感觉资讯的方法，正确的概念是「脑功能的神经功能」。 听觉统合训练：听觉统合训练：简称AIT， 是一种特殊的音乐治疗方法 目的：通过聆听一组经过过滤和调制的音乐来达到矫正听觉系统对声音处理的失调现象，并刺激大脑皮层，从而达到改善行为紊乱和情绪失调 音乐统合治疗： 是感觉统合治疗的一种 通过让受试者聆听经过听觉统合训练仪调制的音乐，即利用训练仪根据患者的听觉测试情况决定是否过滤某个音频或降低音乐中的高频或低频的声音， 目的：矫正受试者听觉系统对声音的处理失调，并刺激脑部活动，从而达到改善受试者语言障碍、交往障碍、情绪失调和行为紊乱。孤独症的社区康复孤独症的社区康复 是实现全面康复原则的重要途径 是在社区的层次上进行 是与医院康复或机构康复并行的一种康复途径 孤独症的家庭康复 在确诊后, 以家庭为主进行训练 要培训家长,传授相关的知识 有针对性、有计划的对患儿进行特殊训练nullnull null 祝 大 家 开 心