古今中医名家——论便秘及其医案

便秘门 古今中医名家论——便秘门及其医案（１） 邢公天成　敬录（抄摘） 　　 大便：饮食物经过人体有效的消化、吸收、转输等过程之后而变为糟粕，且有规律有节奏地从肛门排出。也即饮食入胃，经胃气腐熟，脾气运化，以及心气温煦，肺气肃降，肝气疏泄，肾气主持，复经小肠泌清浊等脏腑的共同作用，才能使饮食多余部分下行大肠而为糟粕，以形成大便。临床中通过了解大便的异常与否，可以得知五脏六腑功能是否正常，还可审明病变的轻重，邪气的盛衰，正气恢复等方面情况，因此辨大便病证也是临床辨证别机的主要方面之一，欲明大便病理及病证，当参考以下各项大便异常病证。 俞尚德《俞氏中医消化病学》　便秘　Ｐ174 经常大便燥结难通，3~4天甚至7~8天排便1次，且便出困难者，称为便秘。严格地说，粪便不燥结且无排便艰涩者，虽多日一排便，不能算作便秘。古医书中常称为“秘结”。《济生方》分为五秘，即风秘、气秘、湿秘、寒秘和热秘。李东垣分为热燥、风燥和阳结、阴结。张景岳认为“立名太繁”，主张只分为阴结和阳结两种，他说：“阳结者，邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也。”然以阴、阳大纲命名，则不免过于笼统。 便秘虽非大证，有时却令人极感痛苦。至于习惯性便秘，虽认为主要是由于久坐少动，或饮食量少及食物中粗纤维和水分不足，或没有养成按时排便习惯而造成的，但常见有纠正了上述原因之后，而依然便秘的，需要进行治疗。如果在中年以上的人，逐渐发生顽固性便秘，则应警惕结肠癌等器质性病变。由于长期便秘怒挣，还可导致痔疮和脱肛。 《素问》有“太阴司天，湿淫所胜，……大便难”之记载。著者认为，“湿胜则濡泄”，故此“难”字，不应作便秘理解，而是粘滞不畅之意。《素问》对便秘的描述，有“不便”、“不得前后”、“坚干不得出”、“闭不通”等等。 便秘的病理生理学现在尚未充分理解。它或许是肠道能动性的最常见的紊乱。在无器质性疾病的单纯性便秘中，可发生结肠的过度节段性收缩，从而延缓粪便的运送。其后更多的水分被吸收，粪便紧缩变硬，结肠膨胀减少，从而减轻对排便的剌激而不排便。有的直肠敏感性明显降低， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为引起排便紧迫感的容量阈增大。实际情况可能还要复杂得多。 有时便秘可能因患者自服轻泻剂而被掩盖。（参见“黄胆”案例） 病因病机：　《素问》曰：“热气留于小肠，肠中热，瘅热焦渴，则坚干不得出。”《丹溪心法》曰：“三焦伏热，则津液中干，此大肠挟热然也；虚人脏冷而血脉结，老人脏寒而气道涩，此大肠之挟冷然也；亦有肠道受风，涸燥秘涩，此证以风气蓄而得之。”便秘的常见病因有肠胃积热、脾胃气虚、血虚津少、肾阳虚衰等。 大肠为传导之官，主转输糟粕，更实更虚。若肠中枯燥，不得濡润，则传送不能而发生便秘。尚有“脾约”一证，虽云由于胃强脾弱，津液不得四布，但输于膀胱，以致小便数而大便秘，其实质也是肠道干燥之便秘。 由于过分“尊经”，古人对便秘的病因病机，常片面强调肾的作用，如《医学正传》曰：“夫肾主五液，故肾实则津液足而大便滋润，肾虚则津液竭而大便燥结。”《医宗必读》更认为“玩《内经》之言，则知大便秘结，专责之少阴一经。”实未免以偏概全，把而容易束缚临床思路。 分型论治：　《圣济总录》曰：“大便秘涩，盖非一证，若风寒壅滞，肠胃干涩，是谓风秘；胃蕴客热，口糜体黄，是谓热秘；下焦虚冷，窘迫后重，是谓冷秘；或因病后重亏津液，或因老弱血气不足，是谓虚秘；或肾虚小水过多，大肠枯竭而多秘者，亡津液也；或胃实燥结，时作寒热者，中有宿食也。治法虽宜和顺阳明，然疏风、散滞、去热、除冷、导引、补虚之法，不可偏废，当审其证以治之。” 《万密斋家藏妇科》曰：“产后气虚而不运，故糟粕壅滞而不行；血虚而不润，故沟渎干涩而不流。大便不通，乃虚秘也。” １、胃肠燥热：　主症　大便燥硬如丸，腹部气胀，肛门窘迫而便不易出，常致肛裂渗血。口气重浊，或口舌糜溃，食欲如常，小溲短赤。头晕昏胀，甚则心烦少寐。苔黄燥腻，或舌质淡红，脉象滑实。 证候辨析　此类患者，一般形体壮实，积热素盛。或嗜食辛热烈酒，灼伤津液。或由热病之后，热结津伤，大肠燥结，而致便秘。 治法　清热润汤。 方药： （1）​ 麻仁丸（《伤寒论》）：麻仁10g，杏仁10g，芍药10g，大黄6g，厚朴10g，枳实10g。 （2）​ 调胃承气汤（《伤寒论》）：大黄10g，芒硝10g，甘草6g。 （3）​ 更衣丸（《先醒斋医学广笔记》）：芦荟，朱砂，滴酒为丸。 随症加减　肠燥便结者，加瓜蒌仁10g，郁李仁10g，葱白２根。　 临证心得　麻仁丸适用于津液不足，肠胃燥热，便秘腹胀而转矢气者；调胃承气汤适用于邪热不清，肠胃伏火，便秘燥实者；更衣丸适用于肝火内热，大便干结，心烦少寐者。凡便结舌糜，加鲜芦根有效。 ２、脾胃气虚：　主证　便秘不畅，数日一行，临厕努责，肛门作坠，便后似乎便意不尽。或有腹胀，常多屎气，而不臭秽。面白少神，苔薄白，脉软弱。亦可便秘与腹泻交替发生。 证候辨析　脾胃气虚，失其升降之常，运转不畅，大肠传送无力，以致排便艰涩。常见于虚弱之质，或久痢之后，肠道功能紊乱。气虚之中，夹有气滞。 治法　益气调中。 方药： （1）​ 黄芪汤（《金匮翼》）：黄芪15g，陈橘皮5g，麻仁10g，升麻10g。 （2）​ 威灵仙丸（《济生方》）：威灵仙10g，灸黄芪10g，枳实10g。 （3）​ 虚秘枳术汤（俞氏经验方）：冬术30g，枳实10g，升麻5g，淡苁蓉10g。 按：冬术重用，补中健脾，兼可滋液润肠。清。陈修园在《神农本草经读》中说：“白术之功在燥，而所以妙处在于多脂。”（著者按：用白术之燥宜炒用，然不如苍术。冬术生用则滋润。）苁蓉温润利便，枳实下气，升麻升清，相济为用，使中气升降自如，气机通顺则大便自调。 随症加减　开肺润肠加杏仁10g，全瓜蒌10g，极稳妥。 临证心得　黄芪汤适用于中气虚陷之便秘；威灵仙丸适用于气虚风秘；虚秘枳术汤适用于脾肾阳虚，便秘或有时便溏者。 气虚而下陷，无升则无降，故气虚便秘宜用升麻，升清即以降浊。白术一般用以健脾止泻时用量不可过大。大剂量白术则有通作用，以生冬术为优，既健脾运，复多脂润肠，张仲景治大便硬，小便自利者，用去桂加术汤。王旭高认为，白术生肠胃之津液。系经验有得之言。《本草崇原》曰：“土有湿气，始能灌溉四旁。若过于火燥，则止而不行，如便难脾约之证。白术作煎饵，则燥而能润，温而能和。”实验研究表明，小剂量的白术水煎剂对离体豚鼠回肠的收缩有轻度抑制效应；较大剂量则能使回肠收缩加强，并呈量效关系；较大剂量的白术水煎剂能促进小鼠胃肠推进运动。说明大剂量白术可有通便效用。 ３、血虚津少　主证　大便燥秘，腹无所苦。或有头晕心悸，咽干唇淡。舌淡苔少，脉细弦。 证候辨析　年高津少，或久病伤津，或产后血虚，不能滋润肠道，以致大便燥秘。 治法　养血润燥。 方药： （1）​ 通幽汤（《脾胃论》）：当归10g，生地15g，熟地30g，桃仁10g，红花3g，甘草6g，升麻10g。 《医方集解》对便秘方中用升麻的解释去：“天地之道，能升而后能降，清阳不升，则浊阴不降。” （２）五仁丸（《世医得效方》：桃仁10g，杏仁10g，柏子仁10g，松子仁10g，郁李仁10g，橘皮5g。 （３）生脉饮（《千金方》）：党参10g，麦冬10g，五味子10g。 （4）​ 芍甘汤（近人杨作梅方）：生白芍30g，生甘草10g。 随症加减　阴虚燥结者，可加生首乌30g，玄参10g。 临证心得　通幽汤适用于血虚津枯之便秘；五仁丸适用于津少肠结之便秘；生脉饮适用于气阴两亏之便秘。芍甘汤柔肝润肠，著者观察，有类似现代胃肠动力药的作用。 ４、肾虚冷秘　主证　大便秘结而不实，小溲清长，腰膝酸冷，少腹隐痛。舌质淡红，苔薄白润，脉象沉细。 证候辨析　年老体衰，脏气虚寒，肾阳不振，寒凝气滞，传导无力，阴凝不得濡泽，以致大便秘结。另有如尤在泾所说：“冷秘者，寒冷之气，横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通。”两者虽有正虚与邪实之别，而为脏寒则一。 治法　温阳润便。 方药： （1）​ 半硫丸（《和剂局方》）：半夏，硫黄。 （2）​ 温润汤（俞氏经验方）：熟地30g，巴戟肉10g，淡苁蓉10g，胡桃肉10g，蜂蜜１匙。 随症加减　肾虚便结而小腹痛者，加锁阳10g，小茴香3g。 临证心得　半硫丸适用于老年火衰，阴寒内凝之便秘；温润汤适用于肾命不足燥之便秘。 经验体会　有因便秘，临厕努责，粪不得出，气逼膀胱，以致不得排尿而下焦胀急者，宜以“开塞露”等外用导便，燥屎得下而小便自利。 非器质性便秘可分为缓慢通过（结肠无力）和盆底痉挛综合征（出口梗阻）两类。现代医学的治疗的方法还相当有限。日人小仓重成说：便秘有麻痹性和痉挛性两种，对麻痹性便秘，应用能剌激肠蠕动的大黄及增加肠道水分的芒硝配伍的方剂；对痉挛性便秘，使用滋润温补的蜀椒、干姜、附子、细辛、当归等配伍的方剂。 验案举例　 案１　王某，女，56岁。初诊日期：1994年 11 月14日。 4年来顽固便秘。观以往处方多为理气通下，偶用峻下方，均只能取效一时。患者尚有嘈杂感，腹胀，平卧后舒。晚间口干。形体消瘦。舌净无苔，脉象细滑。钡餐造影示轻度胃下垂。胃镜取组织检查为慢性浅表性胃火，局部肠腺化生，肠化染色分型为完全及不完全性结肠型。处方以“虚秘枳术汤”加生黄芪15g，生白芍15g，石斛15g，桂枝10g。患者觉服药后效佳，连服14剂。复诊时诸症均近消失，大便每日1行。原方加党参10g，续服14剂，以后大便保持正常。 按：此例患者年事较高，气阴皆不足，腹胀亦由气虚所致，与胃下垂有关，而慢性胃火与症状无关，与便秘更不相涉。加用诸药均对气阴不足而设。气得运掉，虚秘自通矣。 案２　唐某，女，47岁。初诊日期：1995年 4 月2日。 1983年因患阑尾火穿孔并发腹膜火而作手术，术后大便干结，有时呈细条状，排出艰难如挤牙膏。偶见痔疮出血。左侧中腹部（结肠脾曲部位）疼痛而喜按。晚间口燥引饮，食欲佳。经常自服大黄苏打片通便。舌有大片浅剥，苔微腻，脉弦细。处方：生冬术30g，灸甘草10g，炒白芍15g，苁蓉10g，广木香10g，炒枳实10g，制香附10g，金铃子10g，当归10g，石斛15g，麦冬10g，升麻10g，７剂。复诊：大便转溏，排出不畅，左中腹部痛减轻，口燥亦减。苔已有腻。处方：前方去木香、金铃子，加枣槟榔10g，柴胡10g，酒制大黄3g，７剂。三诊：大便成形，排出较畅，左中腹痛已轻，口燥亦除。舌后段苔微剥。处方：生冬术30g，灸甘草10g，炒白芍15g，全瓜萎10g，炒枳实10g，制香附10g，当归10g，石斛15g，麦冬10g，升麻10g，枣槟榔10g，柴胡10g，酒大黄3g，７剂。四诊：症情如上。处方：前方去香附、槟榔，加杏仁10g，生地15g，７剂。五诊：诸症均和，原方续服。 按：此例便秘始起于剖腹手术之后，历时10余年，临床既有津亏指征，又有肠燥表现，处方以“虚秘枳术汤”加养津与润燥并用。大便有时呈细条状而排出不畅，左侧腹痛而喜按，均为肠道挛急所致，故以甘草配芍药和缓之。升麻与枳实并用，升清降浊。杏仁宣肺下气，使排便畅利。至于柴胡劫阴之说，未敢苟同。 案３　徐某，男，68岁。初诊日期：1998 年1 月14日。 5年来经常便秘，伴有口干灼热引饮，长期服养阴、平肝、润下药无效。患有动脉硬化症，感头晕烘热，手指发麻，苔薄腻，脉弦劲。处方：生冬术30g，炒枳实10g，麦冬10g，决明子15g，石斛15g，知母10g，大生地30g，瓜蒌仁10g，麻仁泥10g，龙胆草5g，淡竹叶10g，７剂。二诊：诉每日一次排便，正常。已不口干，仍感头晕轰轰然不适。苔中薄腻，脉弦劲之势已缓。处方：前方去麻仁泥、淡竹叶，加川芎10g，白蒺藜10g，瓜蒌仁改为15g，７剂。三诊：诉排便正常，腹微胀气，头晕减轻。苔微腻，脉稍弦。处方：前方去决明子，加天花粉15g，广木香6g，７剂。以后续诊，排便均正常。 按：此例肝阳上亢症状明显，阳亢则阴虚，故口干灼热。前后用药对证（用麻仁泥20g，瓜蒌仁50g等），何以大便仍干结难下？盖老年脾运不健，大肠传送无力，加以阳亢阴虚，致大便燥结。故予术、枳健运下气，加泻火养阴润肠之品，而排便畅利。又师“导赤散”意，用生地、竹叶导热下行，诸症逐渐向安。 《伤寒论》曰：“若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少予小承气汤。汤入腹中，转屎气者，乃可攻之。”仲景提出以转屎气作为有燥屎的指征。所谓转屎气，与排气不同，乃指腹中有气体转辗流窜而难以排出之谓，此种情况并非一定见于便秘多日者，而其为有燥屎之征则果然也。兹摘治案２则以资说明，并供参考。 案１　余某，男，68岁。初诊日期：1997 年9 月18日。 患者素来大便溏薄，一次因患肺炎用抗生素较多，转为便秘，调整饮食后，半年来排便正常。近１周间，大便转溏，每晨一行不畅。至午后肠鸣颇甚，自觉有大气团在腹中转辗不易排出，无腹胀腹痛，苔净，脉微弦。思仲景所言，认为肠有燥屎所致，嘱用“开塞露”外导。后患者告知：仅用“开塞露”三分之一支量，即如厕排出大量气体，随即冲出燥屎数枚如栗，腹中气体消失。 案２　邬某，男，38岁。初诊日期：1998 年3月 21日。 有慢性痢疾史，形体瘦弱。近时排便每日１～２次，粪质正常。但觉腹中气体转辗作响，不易排出，必须登厕排气。一月余来反复如此发生，无其他不适。苔薄，脉细滑。嘱用“开塞露”外导。患者不信有燥屎之说，拒而不用。 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 处方，用党参10g，川朴10g，炒枳壳10g，木香6g，制军5g。患者不知制军是泻药，煎服头汁后，排气排便，果有燥屎数枚，其后腹中气体消失，即停药。复诊予党参、甘草、白芍、苏木、枳壳、木香、苁蓉，再服７剂。 腹中气体转辗不易排出，临床并非少见，一般无大便秘结者，予以利气之剂亦能奏效。但如反复屡发，又为老弱之辈，不伴明显腹胀者，则应考虑肠内有燥屎。然绝非承气汤证。著者的临床体验，此类患者，可以每日排便或排便２～３次，粪质可较软溏。所存燥屎仅３数枚，可能残存于直肠下端，以暂用“开塞露”外导最为妥当。实为中虚失运所致，属于肠道运动无力，应以健脾助运为治本之策，愿与同道共商。 陈明《黄帝内经临证指要》（藏象篇） 第四章　肝与胆系统　（十三）便秘１　Ｐ316 米逸颖医案：某男，80岁。抑郁不欢半年，畏光畏声音，恐惧不安，拒绝饮食。1986年12月29日住院诊为脑动脉硬化，老年偏执症。经用多虑平并插胃管鼻饲进食，经过一段治疗，患者情绪平定下来。刻诊：形体消瘦，周身乏力，面色★白无华，沉默寡言，肌肤欠润泽，时觉眩晕，纳差，食后大便不爽，口苦而干，心烦，寐不安梦多，腰膝酸软，小便有时失禁，腹软不胀，大便难４～５日１次，甚则９天未大便，服用果导、番泻叶等，初用有效，再用无效，服用承气汤之类曾一夜泄泻10余次，泄后周身无力，又连续数日不大便。舌红苔薄而干，脉沉细尺弱。此证应以疏达肝气，曾液通便为法。用一贯煎合增液汤加减： 生地10g　麦冬10g　川楝6g　枸杞子10g　当归12g　枳壳10g　桃仁10g　麻仁10g　何首乌30g　玄参12g　琥珀粉3g（冲） 服药２周精神好转，大便２日一行，主动要求饮食，守方再进月余，诸恙悉除，大便日１行，病愈出院。（辽宁中医杂志1988;2;30） 按语：老年人下元亏虚常致便秘，大便虽数日不解，但脘腹按之软，腹不胀，加之本案患者有偏执症，又据脉证所现，此乃肝阴亏，气机失于条达，肠道失濡而不能传导而致。故用一贯煎合增液汤治之，意在滋补肝肾之阴，培本以增水行舟。 （十四）便秘２ 安少先医案：傅某，男，28岁，1986 年3 月10日就诊。大便干燥如羊屎，２～３日一行近１年，脘腹胀满疼痛，两手发凉，舌红，苔薄黄，脉弦数。证属气秘。治宜理气通阳，润肠通便。投四逆散加味： 柴胡12g　枳实9g　白芍9g　薤白9g　火麻仁30g　甘草30g　服４剂，便通如常。（陕西中医1993;7;323） 按语：本案古谓“气秘”，由阳气郁结，气滞不达，大肠传导迟滞所致。本案辨证关键是两手发凉，脉弦。《类证活人书》认为“手足冷而便秘，小便赤”是“阳证似阴之候”。用四逆散疏达郁遏之阳气，通畅气机，可谓切中病机。又加薤、火麻仁以增润燥通便之功。 第六章　肾与膀胱系统　（九）便秘１　Ｐ625 李中梓医案：蒋某某，因服五加皮酒，遂患大便秘结，四日以来，腹中胀闷。服大黄一钱，通后复结。李曰：肾气衰少，津液不充，误行疏利，是助其燥矣。以六味丸煎成，加人乳一钟、白蜜五钱。二剂后即通，十日而康复矣。（《医宗必读。卷之九。大便不通》） 按语：累服五加皮酒等燥烈之物，渐伤肾中津液，不能主大肠之气化和濡润大便，而燥结内生。使不详辨，最易误治，若用大黄苦寒通利，则虽暂快而终复结。唯滋肾阴以润大肠法，方为正当。当然，肾阴虚便秘，则临证必有真阴亏象，如腰酸口渴、小便短少等，本案予症不详 （十）便秘２ 张景岳医案：朱翰林太夫人，年近七旬。于五月时，偶因一跌，即致寒热。医为之滋阴清火，用生地、芍药、丹皮、黄芩、知母之属，其势日甚。张诊之，见其六脉无力，虽头面上身有热，而口则不渴，且足冷至股。乃曰：此阴虚受邪，非跌之为病，实阴证也。遂以理阴煎加人参、柴胡，二剂而热退。日进粥食二三碗，而大便已半月不通，腹且渐胀，群议燥结为火，复欲用清凉等剂，张谓如此之脉，如此之年，如此之足冷，若再一清火，其原必败，不可为矣。经曰：肾恶燥，急食辛以润之，正此谓也。仍以前药，更加姜、附，倍用人参、当归，数剂而便即通，胀即退，日渐复原矣。（《古今医案按。卷六》1959：203 按语：前已述，便秘之由于肾者，虽责之于肾阴虚众，然肾阳虚弱，如年老体弱，或过食生冷及苦寒药物，损伤肾阳，阳虚腑寒，使大肠传导迟滞，亦可见大便难下或燥结不通。且往往伴有小便清长，形寒患者切如其述，张氏用温补肾阳之法，乃方证的对之用。理阴煎为张氏自创，药物组成：熟地、当归、干姜、灸甘草，或加肉桂。张氏云：“此理中汤之变方也。凡脾肾中虚等证，宜刚燥者，当用理中、六君之类；宜温润者，当用理阴、大营之类。”用此方加人参，即六味回阳饮，治命门火衰，阴中无阳等证；此方加柴胡，用于内无火证，素禀不足者。笔者体会，临床遇此类案，亦可用济川煎、温脾汤、附子粳米汤等方加减治疗。 （清）沈金鳌《杂病源流犀烛》大便秘结源流　（大便不通　脾约证）P287 大便秘结，肾病也。经曰：北方黑水，入通于肾，开窍于二阴。盖以肾主五液，津液盛则大便调和。若为饥饱劳役所损，或素嗜辛辣厚味，致火邪留滞血中，耗散真阴，津液亏少，故成便秘之证。此其原可按经而得之者也。若条分之，则有由胃实者，善饮食，小便赤宜七宣丸。有由胃虚者，不能饮食，小便清利宜厚朴汤。有由大肠实者，腹满，屎硬宜麻仁丸。有由血虚者，液枯发渴宜益血润肠丸。有由热秘者，面色赤，六脉数实，胀闷，口舌疮，时欲得冷宜四顺清凉饮，参用木香槟榔丸，重者承气汤。有由冷秘者，面色白而黑，六脉沉迟，小便清白，时欲得热宜藿香正气散加官桂、枳壳。有由风秘者，风搏肺脏，而肺与大肠表里，因传大肠宜润肠丸，小续命汤去附子，倍芍药，加竹沥。有由气秘者，气不升降，谷气不行，善嘻宜苏子降气汤加枳壳。有由相火游走脏腑者宜大黄牵牛散。有由血热者宜当归润燥汤。有由风热郁滞者宜疏风润肠丸。有由血分枯燥者宜润麻丸。有由津液亡失，或枯竭者宜苁沉丸、五仁丸。有由幽门不通者宜通幽汤。有由三焦不和，气不升降，胸膈痞满者宜搜风润肠丸。有由气滞而兼有热者宜四磨汤、六磨汤。有由本有风病而大便秘者宜皂角元。有由病后血气未复，或产后去血过多，及发汗利小便者宜八珍汤倍当归加肉苁蓉、苏子。有妇人风秘者宜大麻仁丸。至老人便秘，亦各有故，不可概施方剂。如由肠胃积热，致二便燥涩宜疏风顺气元。如专由风秘宜小皂角丸。如由虚而兼风秘宜二仁丸。如由虚而兼气秘宜橘杏丸。如由虚而兼血秘宜苏麻粥、三仁粥。皆当分别。然总之老年气血虚津液往往不足，切不可轻用硝黄，恐重竭其津液，致秘结更甚也总治宜八珍汤倍当归加肉苁蓉、苏子、杏仁、陈皮。倘或阴寒，脉却实，又微觉躁，宜于温暖药中略加苦寒，以去热躁，躁止即勿加。如阴躁，刻欲就冷，两尺虚，或沉细而迟，不得用寒药宜理中汤极冷服。如或不效，则用外导之法宜蜜煎，加盐、皂角各五分，冷秘宜酱瓜姜，热秘宜猪胆汁。 ［脉法］《医鉴》曰：大便秘结，脾脉沉数，下连于尺，为阳结。二尺脉虚，或沉细而迟，为阴结。右尺脉浮为风结。又曰：老人虚人秘结，脉雀啄者难治。《回春》曰：燥结之脉，沉伏勿疑，热结沉数，虚结沉迟，若是风燥，右尺浮肥。 ［秘结证治］仲景曰：脉浮而数，能食不大便，此为实名曰阳结，期十七日当剧。脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结，期十四日当剧。《入门》曰：燥属少阴津液不足，以辛润之。结属太阴有燥屎，以苦泄之。易老曰：实秘者，物也，虚秘者，气也。丹溪曰：实秘宜涤荡肠胃，开结软坚，如硝、黄、枳实、厚朴、承气汤之类是也。虚秘宜滋养阴血，润燥散结，如归、地、桃仁、麻仁、黄芩、润燥汤之类是也。海藏曰：桃杏仁俱治大便秘，当以气血分之。昼则便难，行阳气也，宜杏仁；夜则便难，行阴血也，宜桃仁。老人虚人大便燥秘，脉浮在气，宜杏仁、陈皮；脉沉在血，宜桃仁、陈皮。所以俱用陈皮者，以手阳明大肠与太阴肺为表里也。东垣曰：血燥，以桃仁、酒大黄通之；气燥，以杏仁、枳实通之；风燥，以麻仁、大黄利之；气涩不通，以郁李仁、皂角仁润之；气壅便秘，以人参、归身、麻仁、大黄开之。 ［秘结导引］　《保生秘要》曰：以舌顶上腭，守悬痈，静念而液自生，俟满口，赤龙搅动，频漱频吞，听降直下丹田，又守静，咽数回，大肠自润，行后功效。 ［运功］　《保生秘要》曰：左手抚脐，用意推旋开五脏，向后落大肠，九曲行去，或升肾水洗润大肠，九曲而通泻之。 大便不通　亦肾病也。盖秘结者，不过时常燥结，艰于下利而已。若不通，则往往十日半月不便，门塞阻隔，甚至胸腹胀满，气闷欲绝。而其原则各有由：大约热邪入里，则胃有燥屎，三焦伏阳，则津液中干。此固由大肠之挟热者也宜润肠丸。虚人阴冷而血干枯，老人阳衰而气道塞，此则由大肠之挟冷者也宜润肠汤。腹胀痛闷，胸痞咳呕，此又由宿食留滞者也宜脾积元。肠胃受风，干燥涸涩，此又由风气燔灼者也宜大麻仁丸。肺气壅蔽不能下降大肠，而诸气之道路因以闭塞，噫逆泛满，此又由气失升降之常者也宜桔梗枳壳汤。然则大便之不通，夫岂可与秘结之证，同焉混视哉？ ［大便不通证治］　《正传》曰：久病腹中有实热，大便不通，润肠丸微利之，不可用利之药。《医鉴》曰：大便闭，服承气汤之类不通者，四物汤加槟榔、枳壳、桃仁、红花。又曰：大便不通，宜灵宝丹、大黄饮子。老人虚人，宜润肠丸、润肠汤。妇人宜通神散，产前后宜调导饮，外治宜宣积丸、提盆散。丹溪曰：古方通大便，皆降气之剂。盖肺气不降则大便难于传送，用杏仁、枳壳、沉香、诃子等是也。老人虚人风人，津液少而秘者，宜以药滑之，用麻仁、脂麻、阿胶等是也。若妄以峻剂逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即复秘，或更生他病矣。 脾约　液枯证也。仲景论阳明伤寒自汗出，小便数，则津液内竭，大便必难，其脾为约，脾约丸主之。盖液者，肺金所布，肺受火烁，则津液自竭，而不能行清化之令，以输于脾，是肺先失传送之职，脾亦因爽转输之权，而大便有不燥结者乎？但仲景以脾约丸主之，恐只宜于古，而不尽宜于今，盖古人壮实，开泄犹可，今人气血多有不充。此丸以大黄为君，当大病后，或东南人虚赢，恐虽热甚，而偶误服此，必脾愈弱而肠愈燥也。故本病只宜以滋养阴血，使阳火不炽为上宜当归润燥汤、苁沉丸、润肠丸。必审知其人强壮，或热结太甚，或西北充实之人，犹可以脾约丸投之，否则宜谨慎也。 治大便秘结方三十一 七宣丸　［胃实］　大黄一两　木香　槟榔　诃子皮　桃仁十二粒 （蜜丸，水下五十丸，以利为度。） 厚朴汤　［胃虚］　厚朴　陈皮　白术　甘草　枳实　半夏曲　姜枣 麻仁丸　［大肠实］　麻仁　杏仁　厚朴　枳实　赤芍药　大黄 （蜜丸，每二十丸，临卧服，取利。） 益血润肠丸　［血虚］　当归　熟地　荆芥　枳壳　麻仁　杏仁　苁蓉　苏子 　　　　　　　　　　　（将熟地、麻仁、杏仁同杵千下，加蜜丸，空心下五六十丸。） 木香槟榔丸　［热秘］　木香　槟榔　枳壳　杏仁　青皮　皂角　郁李仁　半夏曲 四顺清凉饮　［又］　大黄　甘草　当归　赤芍各一钱　　　　（加薄荷十叶） 承气汤　［又］　大黄　芒硝　厚朴　枳实　姜 藿香正气散　［冷秘］茯苓　白芷　紫苏　藿香　厚朴　白术　陈皮　桔梗　半夏　大腹皮　甘草 润肠丸　［风秘］　麻仁另研　羌活　大黄　归尾　桃仁另研　　　　（蜜丸） 小续命汤　［又］　麻黄　人参　黄芩　赤芍　川芎　甘草　杏仁　官桂　防己　防风　附子　姜 苏子降气汤　［气秘］苏子　半夏　厚朴　前胡　陈皮　甘草　当归　沉香　姜（虚加肉桂　黄芪） 八珍汤　［病后］　人参　茯苓　白术　灸草　川芎　当归　白芍　熟地　 理中汤　［阴躁］　人参　干姜　白术　甘草 大黄牵牛散　［相火］　大黄一两　黑牵牛头末，五钱　 （共为末，每三钱，手足冷者酒调下，手足热者蜜汤下） 　　当归润燥汤　［血热］当归　大黄　熟地　甘草　桃仁　麻仁各一钱　生地　升麻各七分　红花二分（先取七昧煎至半，入桃仁、麻仁再煎至半，空心服。） 　　疏风润肠丸　［风热］　麻仁二两半　桃仁二两　皂角烧，存性，两三钱　大黄　羌活各一两　防风　当归各三钱　（蜜丸　白汤下） 　　皂角元　［风人］　羌活　防风　牙皂　枳壳　桑皮　槟榔　杏仁　麻仁　白芷　陈皮等分　 （蜜丸，汤下三五十丸。有热加大黄。） 　　润麻丸　［血燥］　麻仁　桃仁　生地　当归　枳壳各一两　（蜜丸，白汤下） 苁沉丸　［亡津］　肉苁蓉二两　沉香一两　（麻仁汁打糊丸，空心，米饮下。） 五仁丸　［又］橘红四两，另研　桃仁　杏仁各一两　柏子仁五钱　郁李仁二钱　松子仁一钱二分半 　　　　　　　（各另研，蜜丸，空心，米饮下） 通幽汤　［幽门秘］　升麻　桃仁　归身各钱半　生地　熟地各七分　灸草　红花各二分 　　　　　　　　　　（煎好，调槟榔末五分服。） 王付《伤寒杂病论症状鉴别与治疗》P305) 辨大便硬简表 证型　　　相同症结　　　　鉴别要点　　　　　　　不同证机　　　　　　　　辨证用方　　　　　　　　　　　　　　　　 胃热盛证　　　　　　　　　　　　欲小便不得反呕　　　　　　邪热伤津，肠道失润　　　白虎汤与大黄黄连泻心汤加减 胆热气郁证　　　　　　　　　　　口不欲食，口苦　　　　　　胆气不能疏泻条达　　　　　小柴胡汤 阳虚肌痹证　　　　　　　　　　　关节疼痛而烦　　　　　　　寒湿困阻脾气不运　　　　　白术附子汤 阳明热结证　　　　　　　　　　　汗出，心烦　　　　　　　　邪热内结而气不行　　　　　承气汤类泻下 阳明热结轻证　　　　　　　　　　汗出，谵语　　　　　　　　邪热与糟粕相结　　　　　　小承气汤 阳明热结重证　　大便干硬　　　　手足汗出，谵语　　　　　　燥屎阻结而不通　　　　　　大承气汤 阳明热结缓证　　　　　　　　　　蒸蒸发热，心烦　　　　　　肠胃燥热阻滞不畅　　　　　调胃承气汤 热结津亏证　　　　　　　　　　　口干舌燥，肌不荣　　　　　津为热伤而不得滋　　　　　蜜煎导类方药治疗 产后郁冒证　　　　　　　　　　　呕不能食　　　　　　　　　气机郁滞而不能畅　　　　　小柴胡汤 脾约证　　　　　　　　　　　　　小便数无所苦　　　　脾为热所困而不为胃家行津液　　　麻子仁丸 ［大便硬］　大便干燥而硬且排泄不畅（见上表） 其一，阳明胃热盛证，如110条：“故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数，而反不数及不多。”其证机是阳明胃热，消灼阴津，津液不得滋濡肠道，燥热与糟粕相结则大便硬；其治当泻热通便。 其二，少阳胆热气郁证，如何148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。”《伤寒内科论。辨太阳病脉证并治》：“胆气内郁，相火内炽，疏达不及，饮食停积，则大便硬。”其证机是少阳胆气内郁而气机不畅，内结而不能疏达脾之运、胃之降，病以里证为主，治当先从少阳，以小柴胡汤为是。 其三，阳虚肌痹证偏于湿者，如174条，又如第二23条：“若其人大便硬，小便自利者。”以及桂枝去桂加白术汤（即白术附子汤）用法中言：“以大便硬，小便自利，去桂也。”其证机是湿气内淫，阻滞气机，困阻脾气，脾气不得为胃家行其津行而偏渗于膀胱则大便硬；其治以桂枝去桂加白术汤即白术附子汤。 其四，阳明热结证的自愈机制，如203条：“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也；以亡津液，胃中干燥，故令大便硬，当问其日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。”《伤寒贯珠集。阳明篇下》：“阳明病不大便，有热结与津竭两端。热结者，可以寒下，可以咸软；津竭者，必津回燥释，而后便可行也。”其证机是阳明邪热内结而阻滞不通。辨阳明大便硬证，既有热结，又有津损，故其治疗在泻热通便之时必当固护津液。 其五，阳明热结证，如187条：“若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。”《尚论篇。阳明经下篇》：“但脾湿既行，胃益干燥，胃燥则大便必硬，因复转为阳明内实。”辨太阴病证与阳明病证相兼，若以阳明病证为主，太阴湿热证为次，病证在其演化过程中则会转变以阳明为主，正如仲景所曰：“为阳明病也”。如果病以阳明为主，证以邪热内结而有不大便者，其治疗就应当先从阳明，以法治之。 ［大便必硬］　大便一定坚硬。见阳明热结轻证，如213条：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语。”《伤寒论译释。辨太阳病脉证并治》：“肠中的津液减少而干燥，大便必定结硬。”其证机是邪热与肠中糟粕相搏而不畅；其治以小承气汤。 ［大便因硬］　大硬于是坚硬。 其一，阳明热结津亏证，如245条：“太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。”《伤寒内科论。辨太阳病脉证并治》：“若致汗多，则促阳明邪热极于里即阳绝于里，消灼津液即亡津液，肠道失润则大便硬。”指出病若是以太阳伤寒表实证为主，其治当发汗，汗出多者，则病邪易乘机传入于里，并加重其疾；若里夙体阳明阳盛，则易变生热结津亏证。 其二，阳明热结轻证，如250条：“太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者。”《伤寒贯珠集。阳明篇》：“小便数，大便因硬者，热气不在太阳之本，而之阳明之府，可与小承气汤和胃除热为主，不取大下者，以津液先亡，不欲更伤其阴耳。”其证机是邪热与肠中糟粕相搏结而不畅，津液为邪热所灼不明显；其治以小承气汤。 ［大便当硬］　大便硬。见大肠热结缓证，如105条：“若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。”《伤寒论集注。太阳病脉证篇》：“大便当硬，内热而燥，汤药下之可也。”其证机是邪热与糟粕相结，腑气不畅，故大便当硬；其治以调胃承气汤。 ［大便则硬］　大便硬。见脾约证，如247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。”其证机是邪热侵袭于脾，脾的运化功能被邪热所约束，不能为胃家（包括大肠小肠）行其津液，津液偏渗膀胱，而不得润濡肠道；其治以麻子仁丸，运脾泻热通便。 ［大便已硬］　大便硬而不畅。见阳明热结重证，如208条：“其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足（氵戢）然汗出者，此大便已硬也。”《经方辨治疑难杂病技巧。大肠病证用方》：“大承气汤主阳明热结重证，病机是邪热与糟粕相结，腑气不通；小承气汤主阳明热结轻证，病机是邪热与糟粕相搏，腑气不畅……而调胃承气汤主阳明热结缓证，病机是邪热与糟粕相合，尚未搏结，腑气失和，未至不大便，可有大便硬。”辨阳明热结证，由于邪热既与糟粕相结，又消灼津液，肠道不通而失润，故大便硬。阳明热结缓、轻、重证，均可见大便硬，但由于病机不完全相同，故其治也各有所宜。 ［大便微硬］　大便硬的程度尚轻，未至坚硬。见阳明热结不甚证，如209条：“阳明病，潮热，大便微硬者。”指出大承气汤主治阳明病证，未必尽有大便硬结，未有热结而有邪热之盛，亦可以大承气汤治之。 ［大便复硬而少］　大便硬且量少。见阳明热结轻证，如209条：“其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之；不转失气者，慎不可攻也。”其证机是阳明邪热乘机而复结，其治当泻下阳明热结。 ［大便坚］　大便坚硬，亦指大便坚硬如弹丸。 其一，阳虚肌痹证偏于湿者，详见“大便硬”其三项。 其二，产后郁冒证，如第二十一2条：“大便坚，呕不能食。”其证机是产后血不足而阳偏盛，津不足而少阳胆气不疏，肠道不得少阳胆气疏泄则大便坚；其治以小柴胡汤。 ［大便反坚］　大便坚硬。见产后郁冒证，如第二十一2条：“呕不能食，大便反坚，但头汗出。”其证机是产妇失血，阴不足而阳偏亢，阳偏亢而燥化阴津，肠道失滋则大便硬。 ［大便则坚］　大便硬病证。详见“大便则硬”项。 ［大便必坚］　大便硬病证。见中焦消渴证，如第十三8条：“趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。”《金匮要略心典。消渴小便利淋病》：“胃热则液干，故大便坚。”其证机是既有邪热消灼津液，又有燥热逼迫津液走泄膀胱，故肠道糟粕内结则大便坚。 ［便必硬］　大便必然坚硬。见辨霍乱病证与太阴少阴厥阴病证及鉴别，如384条：“此属阳明也，便必硬，十三日愈。”指出大便由不成形而变为大便硬。 ［屎定硬］　大便一定坚硬。见阳明热结证辨证，如251条：“须小便利，屎定硬，乃可攻之。”指出阳明热结证，在其病理演变过程中，若邪热燥化逼迫津液偏渗于膀胱而不得濡润于肠道，证见小便利，则可加剧大便燥结病证。 [硬则能食者愈]　大便成形标志胃气恢复则能饮食。详见“能食者愈”项。 ［硬则谵语］　大便干结而硬则会引起谵语。见阳明热结轻证，如213条：“胃中燥，大便必硬，硬则谵语。”其证机是邪热内结而阻结不通，浊热上冲上攻心神而躁动；其治以小承气汤。 ［初头硬］　大便前端较硬。见阳明病辨证，如209条：“此但初头硬，后必溏，不可攻之。”又如238条：“初头硬，后必溏，不可攻之。”复如251条：“但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬。”其证机是邪热内结则硬，大便前端硬者，邪热未盛也。 ［但硬耳］　只是大便硬。见阳明热结轻证，如215条：“若能食者，但硬耳。”其证机是阳明邪热内结而阻滞气机，气机壅滞而尚未不通。 ［当便硬］　大便会出现硬状。见辨霍乱病证与太阴少阴厥阴病症及鉴别，如384条：“下利后，当便硬，硬则能食者愈。”审其证机既不是霍乱病，也不是三阴病，而是病在阳明者，若病在阳明，其阳明之气未虚，且能积极抗邪，假如其气若能足力驱除邪气，病可向愈，其病愈的标志是大便由利转为成形。如文中所言：“欲似大便，而反矢气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈。”文中所言“便必硬”之“硬”字，当是大便由下利转为成形。 附：燥屎　燥屎内结的病理特征。 其一，阳明热结证辨证，如209条：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。”指出燥屎内结其证机不一定都是邪热内结，寒气内阻也可引起燥屎阻滞证，临证一定要审明证机，以法论治。 其二，阳明热结重证，详见“胃中必有燥屎五六枚”项。 其三，阳明热结重证，详见“胃中有燥屎”项。 其四，阳明热结重证基本脉证，如239条：“发作有时，此有燥屎，故使不大便也。”又如241条：“烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。”复如242条：“喘冒不能卧者，有燥屎也。”其证机是邪热与肠中糟粕相结而壅滞不通；其治当攻下热结，以大承气汤。 其五，阳明热结旁流轻证，如374条，又如第十七41条：“下利，谵语者，有燥屎也。”其证机是邪热与肠中糟粕相结而阻滞不畅；其治以小承气汤，泻热通便止利。 ［燥屎在胃中］　燥屎阻结在肠胃之中。见阳明热结重证与太阳病证相兼，如217条：“汗出，谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。”其证机是燥屎阻结而不通，浊气填塞；其治当攻下燥屎，以大承气汤。 附：大便不硬　大便正常。 其一，阳虚肌痹证，如174条，又如第二23条：“以大便不硬，小便不利，当加桂。”其证机是因于湿邪困于脾，复因湿邪既可致大便硬，又可致大便溏，大便溏者，乃脾不能布津化湿，湿变为邪而走于大肠所致也。 其二，阳明热结证，如209条：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。”辨阳明热结证应当有大便硬，若大便不硬，则当详别其证机，以法作出恰当的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 ［大便难］　大便排泄艰涩不畅而难下 辨大便难简表 证型　　　　相同症状　　　　鉴别要点　　　　　　不同证机　　　　　　辨证用方 阳明热证　　　　　　　　　　　　胃中燥，烦，实　　　　　燥热伤津而内结　　　　　　承气汤类 产后三大病　　　　　　　　　　　病发于产后　　　　　　　阴血虚而不滋润　　　　　　小柴胡汤加味 脾虚寒证　　　大便难　　　　　　饮食不佳，面无泽　　　　脾气虚而不得运　　　　　　理中丸加麻仁 阳明热结重证　　　　　　　　　　汗出，谵语　　　　　　　邪热燥屎阻结不通　　　　　大承气汤 　　 其一，少阳病证与阳明病证相兼，如179条：“少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥，烦，实，大便难是也。”《医宗金鉴。伤寒论注》：“少阳之邪复乘胃燥转属阳明，谓之少阳阳明，大便涩而难出，名大便难者是也。”其证机是阳明邪热内结，气机阻滞不通，燥屎不得下行。 其二，阳明热证的病因，如181条：“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”《注解伤寒论。辨太阳病脉证并治》：“不更衣则胃中物不得泄，故为内实。胃无津液，加之蓄热，大便则难，为阳明里实也。”其证机是邪热内结，阻滞气机而不通，浊气内结的病理特征。 其三，阳明热结重证与少阴热证相兼，如252条：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身有微热者，此为实也。”《医宗金鉴。伤寒论注》：“虽外无阳证，惟身微热，内无满痛，只大便难，亦为热实，故曰此为实也，急以大承气汤下之，泻阳救阴，以全未竭之水可也。”《伤寒内科论。辨阳明病脉证并治》：“辨阳明热结重证……大便难乃邪热与糟粕相结以成燥屎，并留结于肠道。”其证机是邪热内结而腑气不畅，燥屎阻滞不下行。 其四，妇人产后津血虚三大病，如第二十一1条：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？……亡津液，胃燥，故大便难。”《金匮要略心典。妇人产后病》：“大便难者，液病也，胃藏津液而渗灌诸阳，亡津液胃燥则大肠失其润而便其也。”审大便难，其病因是产后“亡津液，胃燥”。其审证要点是“大便难”而数日不行。其证机是产后津液为损，津少不得滋于肠胃，液亏不得润于肠胃，肠胃燥结；其治当滋阴生津润燥。 ［大便难而谵语］　大便难，谵语。见阳明热结重证，如220条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足★★汗出，大便难而谵语者。”《伤寒内科论。辨阳明病脉证并治》：“辨阳明热结证……大便难乃邪热与糟粕相结以成燥屎，并留结于肠道。”其证机是阳明邪热内结而外攻，腑气不通，故大便难而不下；浊气熏蒸，上攻神明，心神躁越于外则为谵语。 ［大便为难］　大便坚难不畅。见表里兼证，如218条：“脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。”辨表里兼证以里证为主，治当先里，且因辨证失误，先汗法治疗，汗后则重伤津液又增里热，里热与腑中糟粕相结，燥屎内居而梗阻，则大便难。 ［便难］　大便困难。 其一，望面色主病，如第一3条：“色黄者，便难。”其证机是脾肾虚弱，脾不得运，肾不得温；其治当温肾通便。 其二，太阴脾虚寒证，如第十1条：“跌阳脉微弦，法当腹满，不满者，必便难。”其证机是寒气与虚气相搏而阻滞腑气则便难。 ［不大便］病者有数日不大便 辨不大便简表 证型　　　　相同症状　　　　鉴别要点　　　　　　　不同证机　　　　　　　　辨证用方 气血两燔证　　　　　　　　谵语，身体枯燥　　　　热灼津而肠失润　　　　白虎汤与桃核承气汤加减 热结宿食证　　　　　　　　烦不解　　　　　　　　燥屎阻结而不通　　　　大承气汤 阳明热结证　　　　　　　　汗出，心烦 邪热内结而不畅　　　　承气汤类泻下 阳明热结轻证　　　　　　　汗出，谵语　　　　　　邪热与糟粕相结　　　　小承气汤 阳明热结重证　　不大便　　潮热谵语，手足汗出　　燥屎阻结而不通　　　　大承气汤 阳明热结缓证　　　　　　　蒸蒸发热，心烦　　　　肠胃燥热阻滞　　　　　调胃承气汤 热结津亏证　　　　　　　　口干舌燥，肌不荣　　　邪热伤津肠失润　　　　蜜煎导类方药治疗 产后郁冒证　　　　　　　　呕不能食　　　　　　　气机郁滞而不畅　　　　小柴胡汤 脾约证　　　　　　　　　　小便数，无所苦　脾为热所困而不为胃家行津液　麻子仁丸 实热结胸证　　　　　从心下至少腹硬满而痛不可近　痰热阻结而不通　　　　大陷胸汤 其一，气血两燔证，如111条：“或不大便，久则谵语，甚则至哕，手足躁扰，捻衣摸床；小便利者，其人可治。”《注解伤寒论。辨太阳病脉证并治》：“若热气下入胃，消耗津液，则大便硬，故云或不大便。”其证机是邪热内结，阻滞腑气不通，燥屎不得下行；其治当清热泻火，凉血益阴，以白虎汤与桃核承气汤加减。 其二，阳明热结重证兼有正气不足，如214条：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之；因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”《伤寒溯源集。阳明中篇》：“至明日而竟不大便，其脉反微涩者，知其内无真气矣。”辨阳明热结重证兼有正气不足者，其治仅用下法是不能达到预期治疗目的，若仅用下法治疗病证，不仅不能达到治疗目的，反而还会加重病证。 其三，阳明热结重证，如239条：“发作有时，此有燥屎，故使不大便也。”《伤寒溯源集。阳明中篇》：“不大便五六日而绕脐痛者，燥屎在肠胃也。烦躁，实热郁闷之所致也。”又如212条：“伤寒，若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。”复如251条：“若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之。”其证机是邪热与肠中糟粕相搏而为燥屎，阻结而不通；其治当攻下阳明热结，以大承气汤。同时指出辨阳明热结轻证，其治以小承气汤，但因未能及时治疗，延误病情，则会引起病证发生变化，由阳明热结轻证转为阳明热结重证。辨阳明热结重证，必须是阳明热结重证证机具备，方可用大承气汤。 其四，阳明热结宿食重证，如241条：“六七日不大便，烦不解，腹满痛者。”其证机是阳明邪热内结，燥屎阻结不通，浊气内攻；其治以大承气汤。 其五，阳明瘀血善饥证，如257条：“假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血。”辨大肠瘀血重证，其证候表现不完全相同，有以大便硬为特征，有以合热消谷善饥为特征，无论其症状表现如何，只要其证机是大肠瘀血重证，其治以抵当汤。 其六，少阴热证与阳明热结重证相兼，如322条：“少阴病，六七日，腹胀，不大便者。”辨阳明热结重证的审证要点之一是：“腹胀，不大便。”权衡兼证的主要矛盾方面，其病以阳明热结重证为主，其治当以先治阳明，以大承气汤。 其七，产后宿食瘀血证，如第二十一7条：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁，发热，切脉微实。”其证机是妇人产后，瘀血未去，瘀而化热，热与食相搏，形成产后瘀血宿食证的证候表现。审证是产后瘀血宿食证，其治以大承气汤。 其八，实热结胸证，如137条：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者。”其证机是邪热与痰饮相结，阻结脘腹，气机梗塞不通，浊气攻冲，邪热肆虐。审证是实热结胸证，当泻热，逐饮，破结，以大陷胸汤。 其九，太阳病证与阳明病证相兼或太阳病证类阳明病证，如56条：“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。”《伤寒来苏集。伤寒论注》：“太阳亦有不大便者，阳气太重也。”辨不大便证，既可见于表证，又可见于里证，文中以此展开辨表证里证之大法。同时又指出辨表证里证在某些情况下又有相互疑似，对此必须注意鉴别诊断。文中明确提出：“其小便清者，知不在里，仍在表也。”以此点明病变部位在表，在表审证是太阳中风证，以桂枝汤治疗；也暗示若小便非清而黄赤，则病位在里。辨里之病证，是阳明热结证，用方有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤等不同，临证之际一定要做到病证与方药切切相合。 其十，阳明热结证辨证，如209条：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。”辨阳明热结证，有时没有确切的审证要点，证候是似而非，难以及时诊断清楚，对此可用药物试探的方法诊断。但用药物诊断时，当然最好是贵在适中，但有时也难以做到恰到好处，对此一定要做到用方药治疗只可不及，不可太过。 ［不大便而呕］　不大便，呕吐。见阳明少阳兼证，如230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕。”其证机是阳明邪热内结，少阳胆热内郁；其治当因病变主要矛盾方面而以法采取有效措施与方法。 ［不更衣］　不大便。 其一，阳明热证，如181条：“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”《注解伤寒论。辨阳明病脉证并治》：“古人登厕必更衣，不更衣者，通为不大便。不更衣则胃中物不得泄，故为内实。”其证机是邪热内结，阻滞气机而不通，浊气内结的病理特征。 其二，脾约证，如244条：“小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。”对此仲景进一步论述病证表现非是阳明热结证而是太阴脾约证，辨证若是太阴脾约证，其审证要点是：“小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。”其治当从太阴脾，以麻子仁丸。 附：大便少　 ［反少者］　反而出现大便少。见少阴阳虚血少证，如325条：“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上灸之。”其证机是下利无度而竭津，无物可下，故下利病证而大便反少；其治当温阳益血。 李来庚《张仲景症状学》Ｐ441 　不大便 不大便多指粪便在肠道内滞过久，便质干燥硬结，排便时间延长，通常在四至七天以上排便一次；或指排便间隔时间延长，粪便艰涩难下。亦称“不更衣”。本证后世称“大便秘结”、“大便艰难”。 关于本证的定义，后世医家多以不同角度阐述其内涵。如《伤寒论临床研究。辨太阳病脉证并治下》曰：“阴津不足则‘不大便五六日’，这与清便自调不同，清便自调是不泻不秘。此‘不大便为便秘，即便秘五六日，实为伤津故也”。又如《注解伤寒论，辨阳明病脉证并治法第八》曰：“古人登厕必更衣，不更衣者，通为不大便。不更衣，则胃中物不得泄，故为内实”。 此外，在《伤寒论》、《金匮要略》中，还有“大便难”、“大便坚”、“有燥屎”等名称。大便难，是指大便秘结难出。亦称“便难”。《医宗金鉴。订正仲景全书。伤寒论注。辨阳明病脉证治全篇》曰：“大便涩而难出，名大便难者是也”。大便坚，是指大便坚硬，或指大便一般干结，排出困难。有燥屎，指大便干燥硬结，留滞于肠中时间较长，壅滞较重，浊气内盛，排出困难而言。《医宗金鉴。订正仲景全书。伤寒论注。辨阳明病脉证并治全篇》曰：“燥屎者，胃中宿食，因胃热而结为燥丸之屎也”。本节合并一处讨论。 ［分类］ １、阳明腑实不大便　本证因伤寒吐下后，津液损伤，热邪不解，内入阳明腑；或因大下后，病人素有宿食内停，与胃热未尽邪热复结；或因少阴病，邪从热化，里热成实，腑气不通，皆可致热邪弥漫阳明胃肠，津液耗伤，胃肠燥热成实，腑气不通，故出现不大便。其临床特点是５～７天，甚至10余天大便１次，大便干燥硬结，排出困难，并见日晡潮热，腹部持续性胀满疼痛拒按，或绕脐痛而拒按，手足（氵戢）然汗出。因阳明腑实，腑气不通，浊毒之气上蒸，扰乱神明，可见心中懊（忄农）、烦躁、谵语。舌苔干燥黄厚或焦燥起刺，脉沉迟或沉实有力。《伤寒论。辨阳明病脉证并治》曰：“伤寒，若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服”（212条）。治宜攻下实热，荡涤燥结，方选大承气汤，药用：大黄、芒硝、枳实、厚朴。 　　２、结胸热实不大便　因外邪入里化热，与水饮互结于胸膈，实热内结，腑气不通，故见不大便。《伤寒论。辨太阳病脉证并治》曰：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬而痛不可近者，大陷胸汤主之”（137条），本证与阳明腑实不大便的区别在于，后者为燥热与宿垢相结为燥屎，阻于胃肠，不大便时间